XIII.1. Жедел одонтогенді гайморит

(Haigmoritis odontogenica acuta).

Патологиялық анатомиясы. Же-дел сірлі гайморит, гаймор қойнауы шырышты қабығының катаральді өзг-ерістерінен басталады: домбығу, қыза-ру және қантамырлары мен шырышты бездерінің айналасы дөңгелек пішінді жасушаларымен және көпжасушалы инфильтрациялануы. Кейін шырышты қабықтың инфильтрациялану процесі артып, іріңді ошақ қалыптасады.

Жедел іріңді гайморитте іріңді жал-қық түзіледі, гаймор қойнауының шы-рышты қабығы түгелдей дөңгелек пі-шінді жасушалармен инфильтрацияла-нады.

Клиникасы. Жедел одонтогенді гай-морит, әдетте, жедел іріңді немесе соз-ылмалы периодонтиттердің өршуінен, жедел остеомиелиттерден, жоғарғы жақсүйек ұраларының іріңдеуінен да-миды. Кейде созылмалы гаймориттің өршуінің клиникалық белгілерімен де сипатталуы мүмкін.

Гаймор қойнауының жедел қабын-уы екі кезеңмен өтеді: сірлі және ірің-ді. Біріншісінде гаймор қойнауының айналасындағы тіндерде өтетін инфек-циялық процестен қойнаудың шыры-шты қабығын тітіркеніп, реактивті до-мбығу процесі жүреді, сірлі жалқық бөлінеді. Осының нәтижесінде, мұрын қуысының ортаңғы жолынан гаймор қойнауына ашылатын тесік тарылады немесе толық жабылады, жалқықтың шығуы кедергіленеді немесе мүлдем тоқтайды.

Жедел гаймориттің клиникалық белгілері:

• сырттай қарап тексергенде, ұрт аймағының тіндері сәл ісініп, патолог-иялық процесі жағында ауырсыну сез-імі пайда болады; ауырсыну сезімі ма-ңдай, қарақұс, самай аймақтарына, со-ндай-ақ, жоғарғы тістерге беріліп, пу-льпиттің клиникалық белгілеріне ұқса-стық пайда болады;

• мұрынның бір жақ бөлімінде иіс сезіну нашарлайды, тыныс алуы қиыд-айды;

• ауырған жағының мұрын жолы-нан шырышты немесе іріңді сұйықтық бөлінеді (әсіресе науқас басын төмен еңкейткенде);

• жалпы әлсіздік пайда болуы;

• дене қызуы 37,5°- 39°С дейін кө-теріліп, қалтырау және бас ауру белгі-лері пайда болады;

• науқастың жалпы жағдайы наш-арлайды, ұйқысы және тәбеті бұзыла-ды.

Жедел гаймориттің жоғарыда көрсе-тілген клиникалық белгілері бәрі бірд-ей үнемі байқала бермейді.

Қабыну процестің бастапқы кезеңд-ерінде науқастың бет пішіні өзгермеуі мүмкін. Кейін қабыну процесі өріс ал-уына байланысты, науқастың мұрын-ерін қатпары тегістеледі, тері беті қыз-арып, пальпация ауырусыну сезімін ту-дырады; алдынғы риноскопиялық зерттеуінде, мұрынның ортаңғы жолы-ның шырышты қабығы домбығуын, қызаруын, сірлі немесе іріңді жалқық бөлінуін көруге болады. Науқастың басын енкейтіп, қарсы жағына бұрған-да, мұрыннан шырыш сұйықтығы не-месе ірің бөлінеді, оны сүрткенде, қай-тадан ағуын – Заболоцкий-Десятков-ский-Френкел симптомы деп аталады. Гаймор қойнауының алдынғы қабырғ-асын тері бетінен пальпациялағанда және ауыратын жағының бірнеше тіст-ері мен бетсүйегін перкуссиялағанда сәл ауырсыну сезімі пайда болуы мүм-кін; әдетте патологиялық процесі өтет-ін жағының бір немесе бірнеше тістер-інің сауыттары бұзылғанын немесе ем-делгеннен кейін бітек қойылғанын кө-руге болады, бұрын олардың ауырған-дығы анықталады. Егер қабыну проце-сі барысында периостит дамитын бол-са, ұрт аймағының тіндері және қаба-ғы ісінеді.

Науқастың мұрны бітеліп, тынысы алуы бұзылады, демін аузыбен алуға мәжбүр болады. Осыған байланысты, мұрынан өкпеге өтетін ауа тазарылм-ай, жылытылмай және ылғалданбай тыныс жолдарына өтіп, жедел респир-аторлы ауруларын, кеңірдектің және жұтқыншақтық қабынуын тудыруы мүмкін. Бұның өзі кейде науқастың өміріне өте қауіпті асқынулар тудыр-уы ықтимал: менингит, бассүйегі ішін-ің абсцесі, сепсис, көзұя артының абс-цесі немесе флегмонасы көзұясында жинақталған ірің қантамырларын жә-не көру жүйкесін қысып, айналасын-дағы тіндерді ыдыратуы, науқасты мүлдем соқыр болып қалуына себеп болуы мүмкін. Қабыну процесі жағы-мен жарыққа қарай алмау сезімі және жас ағу белгісі пайда болады.

Іріңді гайморитте жоғарыда көрсеті-лген клиникалық белгілер айқын байқ-алып, инфекциялық процесс ауыр ағы-мда өтеді. Ауырсыну сезімінің қарқы-ндылығы артып, альвеолалық өсіндіге және көзге берілуі мүмкін. Дене қыз-уы 39^°С дейін көтеріледі, гаймор қойн-ауы іріңмен толғанда - 40^°С жетеді. Ұрт аймағының тіндері едәуір ісініп, терісі жылтырап тұрады.

Диафаноскопиялық зерттеу әдісінде, гаймор қойнауының бұлынғырлығы анықалады. Диафаноскопия қараңғы бөлмеде Геринг электр шамын науқас-тың ауыз қуысына апарып, аузын жау-ып тексереді. Қалыпты жағдайда екі жағының да гаймор қойнауы қызыл, ал көз қарашықтары ашық қызыл түст-еніп тұрады, адам екі жақ көзімен бір-дей жарық сезінеді. Қабыну процесін-де гаймор қойнауы зақымданған жағы-ның беті көлеңке-леніп, көз қарашығы жарық жібермейді, науқас жарық сезб-ейді.

Рентгенограмма суретінен гаймор қо-йнауының көрінісі, сау жағымен неме-се маңдай қойнауларымен салыстырғ-анда, күңгірттеніп көрінеді, іші іріңме-н толы болса (эмпиема) едуәір бұлын-ғырланады; альвеолалық өсіндіден ұр-аның көлеңке көрінісін немесе тістің түбір ұшы аймақтарынан созылмалы периодонтитке тән клиникалық белгі-лерін, немесе гаймор қойнауы түбінің сүйектік табақшасы бұзылуын көруге болады (141 сурет)

Одонтогенді гайморитте қойнаудың жоғарғы-ішкі кабырғалары, риногенді гайморитпен салыстырғанда, аз өзгер-еді. Егер жүргізілген зерттеу әдістері

141 сурет. Гаймор қойнауын, мұрынның төмегі жолынан Куликов инесімен тесу – пункциялау. (А.Г. Шаргородскийден алы-нған, 1985)

.

диагноз қоюға жеткіліксіз болса, гайм-ор қойнауын тесіп (пункциялап), текс-еруге тура келеді.

Гаймор қойнауын мұрынның төмен-гі жолынан немесе ауыз қуысының өт-пелі қатпарынан тесіп (Куликов неме-се Лихтвица инесімен), іріңді жалқық-ты сорып алу арқылы диагнозын нақт-ылауға болады (141 сурет). Гаймор қо-йнауын пункциялау алдында ортанғы немесе төменгі мұрын жолының шыр-ышты қабығы адреналин қосылған 2% дикаин ерітіндісімен жансыздандыра-ды. Дұрыс пункция жасалуында, ине алғашқыда күшпен итеріліп, қойнауға кіргенде, күрт жеңілдік сезіледі. Сәл ырғақты қимыл жасап, иненің ұшы қо-йнауда екендігіне көз жеткізіледі; ол-ай болмаған жағдайда, ине аздап кейін қарай тартылады. Егер қойнауда іріңді болса, оны сорып алып, антисептикті ерітінділермен (фурацилин, хлоргекс-идин, пелоидин және т.б.) жуып өңдеу қажет.

Қойнаудан сорып алынған патолог-иялық экссудатты цитологиялық зерт-теу жасау арқылы ифекцияның сипат-ын анықтауға болады, кері нәтиже бо-лғанның өзінде, гаймор қойнауында патологиялық процесі жоқ деуге болм-айды, себебі қойнауда іріңсіз инфекц-ия процесі (қатаральды және полипоз-ды түрлері) өтуі ықтимал.

Қанның зертханалық көрсеткіштері-нен лейкоцитоз анықталады, ЭТЖ жә-не таяқшаядролы лейкоциттер саны жоғарылайды, С-реактивті ақуыз пай-да болады.

Гаймориттің диагнозы науқастың шағымына және қарап тексеру, рино-скопия, рентгенография, диафаноско-пия, эхография, эндоскопия және жоғ-арғы жақсүйек қойнауын пункциялау-ынан алынған экссудаттың зерттеу нә-тижесіне негізделіп қойылады.

Гайморитті диагностикалау және ем-ін жүргізу мақсатымен қойнауды тесу (пункциялау) кезінде қүрделі асқынул-ар дамуы мүмкін:

Ұрттың немесе көзұясы мен қабақт-ың шел тіндерінің эмфиземасы. Мұнд-ай асқыну ине қойнаудың мұрын және сыртқы қабырғаларын тесіп өтіуінде, ұрттың тіндеріне ауа немесе сұйықтық енуінен дамиды; ұрттың тіндері ісініп, ауырсыну сезімін тудырады.

Көзұясының абсцесі немесе флегмо-насы (көзұясының төменгі қабырғасы патологиялық процеспен зақымда-нуында немесе пункциялау кезінде ин-емен жарақаттануында);

Емі. Жедел одонтогенді гаймориттің

емі қабыну процестің сипатына байла-нысты.

Консервативті емінде мына мақсат-тар көзделеді:

- гайморитті тудырған инфекцияның көзін жою;

- ағзаның уыттануын (токсикоз, бак-териоз) тоқтату;

- гаймор қойнауының аэрациясын (ауа өтуін) және жалқықтың еркін шығуын қамту;

- гаймор қойнауындағы инфекциял-ық процестің ағымын тежеу;

- ағзаның инфекцияға қарсы күшін арттыру;

- қатаң көрсетілімімен гайморотомия оперциясын жасау және тек нақты па-тологиялық өзгеріске енген шырышты қабығын алып тастау, сау және аз өзг-ерістегісін жарақаттамай, қалдыру, мұрын қуысының төменгі жолынан жасанды қатынас жасау және операц-ия барысында мүмкіндігінше гаймор қойнауының алдынғы қабырғасынан ашылатын сүйектік ақауды пластикал-ық жолмен жабу (Мишень-кин әдісі).

Жедел катаральді гаймориттің емін-де «себепші» тіс жұлынады, ауыз қуы-сы инфекциялық ошақтардан тазарты-лады, мұрынның шырышты қабығын-ың қантамырларын тарылтатын дәрі-дәрмектер тамызып, қойнаудан жалқ-ықтың шығуын қамту, симптоматикті және физиотерапиялық ем тағайында-лады.

Егер гаймор қойнауының шырышты қабығында қайтымсыз морфологиял-ық өзгерістер болмаса, тек «себепші» тісті емдеумен немесе жұлып тастаум-ен ғана шектелуге болады. Гайморит периоститтің, остеомиелиттің немесе жоғарғы жақсүйектің ұрасы іріңдеуін-ің асқынуларынан дамыса, өтпелі қат-пардан жұмсақ тіндер сүйекке дейін тілініп, ірің шығарылады, физиотерап-иялық ем тағайыдалады (УЖЭТ, сол-юкс). Қажеттілігіне қарай, антибиоти-кті ем, анальгетиктер, дене қызуын тү-сіретін дәрі-дәрмектер тағайындалады.

Мұрын жолдары бітеліп, науқастың тынысы тарылуында, мұрынның орта-ңғы жолынан гаймор қойнауына ашы-латын өтіс, ostium maxillarae, кеңейті-луі үшін (шырышты қабықтың қанта-мырларын тарылтуға, домбығуын бас-уға) мұрынға дәрі тамызады (5% эфед-рин гидрохлорид ерітіндісі, 0,1% адр-еналин, 1 - 2% дикаин, кокаин, санор-ин, нафтизин немесе дефлогин). «Себ-епші» тісті жұлғаннан кейін тіс ұяшы-ғы қырғыш қасықпен тазартылғанда, гаймор қойнауының түбі тесіліуі мүм-кін. Сол себептен, жұлынған тістің ұя-шығы тазартылғанда аса мұқияттық қажет, аспаппен тексергенде күш түс-ірмеу қажет.

Жүргізілген ем тиімді нәтиже берм-есе немесе гаймор қойнауынан жалқ-ық шығуы кедергіленсе (жедел іріңді гайморитте), «себепші» тісті жұлумен қоса, шұғыл мұрын қуысының төменгі жолынан (мұрынның төменгі қалқаны астынан) немесе ауыз қуысының өтпе-лі қатпарынан гаймор қойнауын тесіп (пункциялап), немесе гайморотомия операциясын жасап, ірің шығарылуы тиіс.

Қабыну процесінің ауыр ағымында, ағзаның уыттануында, міндетті түрде антибиотиктер (макролидтер тобы, со-ның ішінде азитромицин, мидекамец-ин), дезинтоксикациялық, десенсибил-изациялау, жалпы қуаттандыру емі және анальгетиктер тағайындалады.

Гаймор қойнауын күн сайын пункц-иялап тұру, науқасқа ауыр болуы мүм-кін. Сол себептен, гаймор қойнауын төменгі мұрын жолынан жасалған жа-санды тесіктен полихлорвинильді түт-ік енгізіп, сол арқылы антисептикалық ерітінділермен үнемі жуып тұруға бо-лады. Ол үшін антисептикалық ерітін-ділер (риванол, калий перманганаты, фурацилин, хлоргексидин және т.б.) немесе антибиотиктер, протеолитикті ферментер (трипсин, химотрипсин) қолданылады. Осы мақсатпен 0,5% эт-онии және 0.5% декаметоксин ерітінд-ілерін қолдану жақсы нәтиже береді (С.М.Соломенный және т.б., 1979).

Жедел гаймориттің дәрі-дәрмектік емінің жобасы, қолданылатын дәрі-дәрмектер, олардың көлемі және қолдану ерекшеліктері

Жалпы емі

Антигистаминді дәрі - дәрмектер

Димедрол 0,005 г тәулігіне 2-3 рет ішуге;

Тавегиль 1 мг тәулігіне 2 рет ішуге;

Супрастин 0,025 тәулігіне 2 - 3 рет ішуге;

Лоратадин 0,01 тәулігіне 1 рет ішу-ге;

Микорбтарға қарсы дәрі-дәрмектер

Оксациллиннің натрий тұзы 0,25-0,5 тәулігіне 2 рет ішуге;

Амоксициллин 0,25-0,5 тәулігіне 2 - 3 рет ішуге;

Ампициллин 0,25 тәулігіне 4 рет іш-уге;

Лексин 0,5 тәулігіне 4 рет ішуге;

Цефазолин 25-50мг/кг дене салмағы есебімен тәулігіне 2 - 3 рет б/е;

Цефтриаксон 1 - 2 г тәулігіне 2рет б/е.

Ағзаның уыттануына қарсы қолданылатын дәрі-дәрмектер

Неогемодез 300-400 мл, көктамырға;

Реополиглюкин 300-400 мл, көктам-ырға;

Рингер ерітіндісі 1000 мл дейін көкт-амырға.

Антигистаминді дәрі-дәрмектер

Димедрол 0,005 г тәулігіне 2-3 рет ішуге;

Тавегиль 0,001тәулігіне 2 рет ішуге;

Супрастин 0,025 тәулігіне 2-3 рет ішуге;

Дәрумендер

Аскорбин қышқылы 0,05 г тәулігі-не, ішуге;

Аскорутин 1 таб тәулігіне 3 рет ішу-ге;

Ундевит 1 драже тәулігіне 3 рет ішу-ге;

Пиковит 1 драже тәулігіне 2 рет ішу-ге;

Квадевит 1 драже тәулігіне 3 рет іш-уге;

Ағзаның иммунитетін үстемдеуші және реттеуші

дәрі-дәрмектер

Левамизоль 2,5 мг/кг дене салмағы есебімен аптасына 2 рет ішуге, 2 апта-дан кейін қайталау қажет;

Метилурацил 0,5-1,0 г аптасына 3-4 рет, тамақпен бірге немесе тамақтан кейін ішуге;

тәулігіне 3 рет мұрынға тамызу: Називин

Тизин

Нокспрей тәуілігіне 2 рет мұрынға тамызу;

Назол

Ксилометазол 0,1% гель;

Эфедрин

3% ерітінді мұрынға тамызу;

Дикаин + адреналин (1% дикаиннің 1 мл 1% адреналин ерітіндісінің 1 тамш-ысы)