XI.3. Мерез.

Мерез – адамдарда реттілі мерзімі-мен, даму кезеңдері заңдылықпен ау-ысып отыратын, барлық мүшелер мен тіндерді, соның ішінде бет-жақсүйек аймағын жиі зақымдайтын, қайтала-нбалы және созылмалы инфекциялық венерология ауруы.

Этилогиясы. Мерездің қоздырғы-шы - адам ағзасында негізінен лимфа түйіндерінде шоғырланатын, факуль-тативті анаэробтар қатарындағы боз трепонема (спирохета, treponema pal-lidum).

Патогонезі. Мерездің негізгі жұғу жолы жыныстық қатынас. Боз трепо-нема шырышты қабықтан және тері-ден, әсіресе олардың бүтіндігі бұзы-лған жерлерінен енеді. Инфекциялық процесс жыныстық қатынастан басқа, әртүрлі тұрмыстық аспапттар мен ла-станған бөліністерден дамуы мүмкін (тұр-мыстық мерез). Сондайақ, мер-ездің қоздырғышы әртүрлі медиц-иналық құрал-жабдықтардан, солар-дың ішінде залалсыздандырылмаған стамотологиялы құралдардан жұға- ны себеп шығарылмауы тиіс. Инф-екцияның дамуына міндетті түрде те-рінің мүйізгекті қабатының немесе шырышты қабықтың эпителий бүт-індігі бұзылуы тиіс. Кейбір авто-рлардың мәліметтері бойынша, боз трепонема зақымданбаған шырышты қабықтан өте алады. Қоздырғыштың тікелей қанға енуіне дәрігерлердің операция кезінде қолдарын жара-қат-тап алулары да себеп болуы мүмкін. Медицина қызметкерлері арасында гинекологтар мен стоматологтар жиі инфекцияны жұқтырады. Боз трепон-ема ағзаға көбіне лимфа жүйесі ар-қылы еніп, 1 - 2 тәулік аралығында аймақтық лимфа түйін-деріне тарап үлгереді.

Жіктелуі:

Біріншілік серонегативті мерез;

Біріншілік серопозивті мерез;

Біріншілік жасырын мерез;

Екіншілік жаңа дамыған мерез;

Екіншілік қайталанбалы мерез;

Екіншілік жасырын мерез;

Үшіншілік белсенді мерез;

Үшіншілік жасырын мерез;

Жасырын мерез;

Туа пайда болған ерте мерез;

Туа пайда болған кеш мерез;

Туа пайда болған жасырын ме-рез;

Жүйке жүйесінің ерте мерезі;

Үнемі салдану;

Висцеральды мерез (зақымданған мүшеі көрсетіледі).

Клиникалық белгілері. Инфекция-лық процестің дамуы бірнеше кезең-дерге бөлінеді: инкубациялық, бірін-шілік, екіншілік, үшіншілік. Мерез-дің біріншілік, екіншілік, үшіншілік кезеңдері беттің жұмсақ тіндерінде, жақсүйектерінде және ауыз қуысында өзіндік клиникалық белгілерімен сип-атталады. Инкубациялық кезеңі 21- 28 тәулікке созылады.

Мерездің біріншілік кезеңі. Мере-здің біріншілік кезеңі шырышты қа-бықта, сондай-ақ ауыз қуысында бір-іншілік сифилома немесе қатты ша-нкр түрінде сипатталады. Қатты ша-нкр дөңгелек пішінді, жиектері тегіс, түбі жылтыр, бозғылт-қызыл немесе қызыл, кейде сұрғылт-сары түсті эрозия. Шырышты қабықта жә-не теріде эрозияның жиектері сәл кө-теріңкі орналасады, негізі тығыз консистенциялы, кейде түйінді ин-фильтрат ретінде бейнеленеді. Мер-езбен ауырған науқастардың 10% ша-масында қатты шанкр эрозиялы емес, ойық жара түрінде кездеседі. Нақт-ылап айтқанда, мерездің біріншілік кезеңінің клиникалық белгілері және ағымы соңғы жылдары едәуір өзг-еріске ұшырағанын аңғаруға болады. В.А. Рахманованың, В.И. Зудинаның және Т.В. Шелестің мәліметтері бой-ынша, эрозиялық шанкр науқаст-ардың тек 55,3% ғана кездеседі. Ой-ық жаралы шанкр әлсіреген, ілеспе аурулары бар науқастарда жиі кезд-еседі. Ойық жаралы қатты шанкр жаз-ылғанда орнында үнемі тыртық қал-ады, ал эрозивті шанкр тыртықсыз, із қалдырмай жазылады. Әдетте, жалғыз қатты шанкр пайда болады, кейбір науқастарда бірнеше шанкр қалып-тасуы мүмкін. Мысалы, Cottini, Rand-azzo мәліметтері бойынша, бірнеше шанкр 48,6% науқастарда, ал Kresb-ack мәліметтерінде - 53% байқалған. Шанкрдың өлшемі әркелкі.

Қатты шанкрдың денеде пайда бо-лу орны инфекцияның жұққан жолы-на байланысты. Жыныстық қатына-спен байланысты болса, қатты шанкр әдетте, жыныс мүшелерінде немесе соларға жақын орындарда қалыптас-ады. Кей жағдайларда қатты шанк-рдың пайда болу орны инфекцияны жұқтырған жолына байланыссыз, эк-страгенитальды (жыныс мүшелерінен тыс орындарда) түрі кездеседі. Ауыз қуысында шанкр жиі ерінде, қызыл иекте, тілдің шырышты қабығында, бадамшада, жұмсақ таңдайда, ал ұртта және мұрында сирек пайда болады. Жоғарғы еріннің қабықшалы шанкрдың беті тығыз қабықшамен жабылмайтындықтан, ол әдеттегідей қатты болып келмейді. Ерінде қал-ыптасатын шанкрлар гипертрофия-лануы мүмкін, ал ауыз бұрышын-дағылары саңылау тәрізді клиника-лық көрініс білдіреді. Тілде әдеттег-ідей шанкрлардан басқа (эрозивті, ойықжаралы), мысалы тіл ұшында, склерозденген ерекше түрлері кезд-есуі мүмкін. Мұндай шанкрдың бір-келкі қызарған жиектері сау шыры-шты қабығына біртіндеп өзгеріссіз жалғасады («жиексіз» шанкр). Бада-мша бездеріндегі қатты шанкрлардың түбі көбіне ластанған, іріңді бөліні-спен жабылып, ауырсыну сезімін туд-ырады, дифтериялық ойық жараға ұқсас болады.

Ауыз қуысы лас, сауықтыру шар-алары жүргізілмеген науқастарда қат-ты шанкр стафилококктык стрепток-оккты инфекциямен асқынуы мүмкін. Мұндайда, жедел қабыну процесі бір-лесіп өтетіндіктен, мерездің клини-калық белгілері айқын байқалмай, бетін ірің немесе ыдыраған түзілістер басып, ойық-жара тереңдей түседі. Шанкрдың асқынған түрінде боз трепонеманы зерттеп анықтау қиы-ндық тудырады. Қатты шанкрды жар-ақаттан кейінгі жарадан немесе басқа себептерден қалыптасқан ойық жара-лардан ажырату өте қиын. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғаяды, пальпация ауырсыну сезімін тудырмайды, конс-истенциясы шеміршек тәрізді, өзара және айналасындағы тіндермен біті-спейді.

Қатты шанкрдың диагнозы тек ай-мақтық лимфа түйінінен немесе шан-крдың бетінен алынған тіндерге зерт-теу жүргізіп, боз трепанема табыл-ғанда ғана дұрыс қойылады. Мерезде қанның серологиялық реакциясы ша-нкр қалыптасқан соң 3 аптадан кейін, 4-ші аптаның басында оң мәнді (сер-опозиаті мерез) болса, бұған дейінгі уақытта серонегативті нәтиже береді. Иммунофлюоресценция реакциясы (ИФР) оң мәнді болуы, боз трепоне-малардың қозғалыссыздық (иммоби-лизациялық) реакцияларынан ерте анықталады. Мүмкіндігі реті болса, инфекцияны жұқтырған науқаспен бі-рге тексерген дұрыс.

Мерездің біріншілік кезеңінің ая-ғында және екіншілік кезеңінің басында кейбір науқастарда жалпы әлсіздік пайда болып, дене қызуы 38,5°С дейін көтеріледі, сүйектер сы-рқырап ауыруыу мүмкін, басы ауы-рады, ЭТЖ жоғарылайды, лейкоц-итоз саны сәл көтеріледі (лейкоци-тоз).

Мерездің біріншілік кезеңі 6 - 7 ап-таға, ал емделмесе 2 - 3 жылға созы-лады.

Мерездің екіншілік кезеңі. Дерттің бұл кезеңінде теріде және шырышты қабықта әркелкі пішінді көптеген бөртпелер (сифилидтер) пайда бол-ды. Екіншілік мерезде ауыз қуыс-ының шырышты қабығы жиі зақым-данады. Мұндай клиникалық көрніс екіншілік қайталанбалы мерезге де байқалады. Ауыз қуысындағы пато-логиялық көріністер тері жамыл-ғысында пайда болады. Кейде жекел-енген көріністерді де көруге болады. Тері және шырышты қабық сифил-идтерінің 4 тобын ажыратуға болады: дақты, папулезды, пустулезды, вез-икулалы. Ауыз қуысында негізінен дақты (макулезды) және папулезді сифилидтер, сирек жағдайда пустул- езы сифилидтер кездеседі.

Дақты сифилид. Мерездің екінші-лік кезеңінде науқастардың 75 - 80% мерездік бөртпе (розеола) пайда бол-ады. Жаңа розеола мерездің бірін-шілік кезеңі аяқталысымен, яғни қат-ты шанкрдан кейін 6 - 8 апта өткен-нен соң пайда болады. Бөртпелер ба-яу дамып, толығымен 8 - 10 тәуліктен кейін оның негізгі морфологиялық элементі қалыптасады. Өлшемі 1,0 см дейін, пішіні әркелкі, қабыршақ-танбайды және қантамырдан түзеле-тіндіктен, саусақпен басқанда, жоға-лады. Дақ ақшыл қызылдан, қызғылт түске дейін өзгеруі мүмкін.

Жаңа мерездік розеола арасында бөртпе элементтері өте көп болғанын өзінде, олар бір-бірімен қосылмайды. Олардың өзіне тән айрықша белгід - ақтардың ретсіз, бытыраңқы орнал -асуы, топаспауы, сақина тәрізденіп маңдайда,алақанда орналасады. Жаңа мерездік розеоланың болу ұз-ақтығы, ем қолданбағанда - 3 апта, кейде 2 айға созылады. Жазылғаннан кейін тыртық қалмайды.

Қайталанбалы (рецидивті) розеола бірнеше айлардан соң немесе инфек-цияның басталуынан 1 - 3 жылдан кейін пайда болуы мүмкін. Науқа-старда розеоланның пайда болуы бірнеше рет қайталануы ықтимал.

Шырышты қабықтың эритематозды сифилиді, негізінен, ауыз қуысының шырышты қабығында, көбіне жұмсақ таңдай мен бадамша маңында орна-ласады. Емделген жағдайда мұндай патологиялық өзгерістер 1 айға дейін сақталады.

Папулезды сифилид. Оның негізгі морфологиялық элементі - сау теріден айқын шектеліп, оның деңгейінен сәл көтеріңкі орналасатын папула - түйін, қуыссыз түзіліс. Папулезды сифи-лидтің мына түрлері кездеседі: лен-тикулярлы, миллиарлы, тиын тәрізді және ылғалды папулезды сифилидтер; сондай ақ, алақанның және табанның псориазды және шырышты қабықтың папулезды сифилидтері кездеседі. Ауыз қуысы шырышты қабығының папулезды сифилидтері жоғарғы және төменгі тіс қатары қабысқан деңгей-інде, сау шырышты қабықтан айқын шектеліп, оның деңгейінен сәл көте-ріңкі орналасады. Консистенциясы тығыз, дөңгелек пішінді, өлшемі әрк-елкі, ауырмайтын элемент ретінде сипатталады.

Папулалардың беті тегіс, түсі ақш-ыл. Олар бара келе эрозияға ауы-сып, ойылуы мүмкін. Жиі папулезды сиф-илидтер жұмсақ таңдайдың шыры-шты қабығында, екі жақ таңдай бад-амшаларында орналасады. Папулез-ды элементтер үнемі тітіркенуінен жан-жақтарына өсе келе тұтасталып, өңезденеді. Қалыптасқан өңез жиі эрозияланып, беті ірің араласқан сар-ғыш-сұр түсті қақпен төселеді.

Пустулезды сифилид. Көптеп топтасуға, доға және сақина тәрізді орналасуыға бейім, қайталанбалы ро-зеола бөртпелер сияқты саны аз, түсі бозғылт. Мерездің екіншілік кезеңінің папулезды сифилидтері ер адамдарда 3,8%, ал әйел адамдарда 2,6% жи-ілікте кездеседі. Соңғы жылдары си-филидтің бұл түрі өте сирек кездес-етіндігі белгілі.

Пустулезды сифилидтердің келесі-дей түрлерін келтіруге болады: безеу тәрізді, импетигиозалы, ойық жаралы, мерездік эритема рупия. Пустулезды сифилид ауыз қуысында өте сирек кездеседі. Ол негізінен әлсізденген адамдарда дамиды, алғашқыда беті іріңді-өліеттенген қақпен төселген инфильтрат болса, кейін ауырсыну сезімін тудыратын ойық жараға ау-ысады. Екіншілік мерездің диагноз-ын нақтылау үшінклиникалық текс-ерулер және зақымданған ошақтан боз трепонеманы табылуы тиіс және Вассерман реациясы жүргізілуі қажет.

Мерездің үшіншілік кезеңі. Инфек-циялық процесі басталғаннан кейін 3 - 6 жыл немесе одан да көп уақыт өткен соң дамиды. Үшіншілік мер-ездің терідегі және шырышты қаб-ықтағы элементтерін екі топқа бөлуге болады: төмпешікті және терең түйінді сифилид немесе тері аст-ылық гуммалар. Үшіншілік мерездің жеке өзіне тән өте сирек кездесетін элементтерінің бірі - диаметрі 5 - 10 см жететін қызғылт сақина тәрізді кеш үшіншілік розеола. Үшіншілік розеола инфильтрацияланып, беті тү-леп жазылған соң, атрофиялық із қалады.

Төмпешікті сифилид. Оның негі-згі морфологиялық элементі дөңге-лек пішінді, өлшемі шие сүйегіндей, одан да ірі қуыссыз төмпешікті тү-зіліс. Төмпешік терінің әр тереңді-гінде орналасуы мүмкін, тері үстінен 1/3 - 1/4 көлемінде көтеріліп тұрады. Төмпе-шіктің түсі қою қызғылт не-месе сарғыш қызыл және көкшіл түске дейін өзгеруі мүмкін. Беті тегіс, жылтырап тұрады. Субъективті сезі-мдер,тудырмайды. Осы түрінде төм-пешік біраз уақыт сақталып, содан соң біртіндеп тесіледі. Инфекциялық ошақ екі түрде жазылуы мүмкін: төмпешіктің өздігінен сорылуы ("құ-рғақ" жазылуы) немесе ойылып, жа-зылуынан танып.

Терең түйінді сифилид немесе теріасты гумма. Мерездік гумманың алғашқы пайда болатын орны тері астының шел қабаты. Мұнда терімен бітіспеген, консистециясы тығыз, ау-ырмайтын, жайылмалы, өлшемі кедр жаңғағындай түйін пайда болады. Тү-йіннің үстіндегі тері өзгеріссіз. Өл-шемі біртіндеп ұлғая келе, теріасты гумма шиенің, кейін грек жаңғағ-ының өлшеміне дейін жетіп, одан да үлкен болуы мүмкін. Гумма ұлғая келе, маңындағы тері және шел қабатымен бітіседі. Үстін жабатын тері біртіндеп керіліп, түсі алғашқыда боз қызғылт, кейін қызыл немесе қоңыр қызыл түске енеді. Гумма өсе келе, ортаңғы бөлігінің терісі жұқ-арып, флюктуация белгісі пайда бол-ады.

Гуммалар жарылғауында, ішінен иісі жағымсыз, желім тәрізді, ұсақ ұнтақ қоспасы бар сұйықтық (1 - 2 та-мшы) бөлінеді. Орта шамасында қа-лыптасатын кішкенеғана тесік тез кеңейіп, гумманың беті толық жал-аңаштануынан, гуммалық ойық-жара пайда болады.

Гуммалық ойық жараның клиник-алық белгілері: дөңгелек пішінді, ше-ттері тегіс, көтеріңкі, айналасы тығыз. Ойық жара ұзақ сақталуында, айна-ласындағы тіндер қатайып, сыты мүйізгектене бастайды.

Гумманың орналасқан жерін жұдыз тәрізді тыртық қалыптасып, шеттерін-де гиперпигментацияланған тері жол-ағы қалады.

Үшіншілік мерездің морфологиял-ық элементтері ауыз қуысының шыр-ышты қабығында және жұтқынша-қтың әр жерінде орналасуы мүмкін. Сөйте тұра, олардың жиі орналаса-тын орындары қатты және жұмсақ таңдай, таңдай тілшегі. Шырышты қабықта төмпешікті мерез жеке не-месе ауқымды инфильтрат ретінде бей-неленіп, кейін тез ойылуынан, айналасы тегіс емес ойық жараға ау-ысады.

Шырышты қабықтың гуммалары шие жаңғағының өлшеміндей жалғыз түйіншік ретінде көрініс білдіреді. Үшіншілік сифилидінің ойық жарас-ына ем жүргізілмесе, ол тек жұмсақ тіндерді ғана жарақаттап қоймай, сонымен қоса сүйек тіндерін де зақ-ымдауы мүмкін. Қатты таңдайдың үшіншілік сифилидінде сүйекте ау-қымды ақау қалыптасады.

Тілдің біріншілік зақымдануында, ойық жара жекелеген гумма ретінде немесе ауқымды тыртық түрінде кө-рініс білдіреді. Әдейленген специф-икалық ем жүргізілген жағдайда гумманың ортаңғы бөлімі өлеттеніп, аз уақыт аралығында ыдырай бас-тайды, түбі терең, негізі тығыз, шет-тері тегіс ойық жараға ауысады. Кей-де ойық жаралар жарақаттанып, екін-шілік инфекциямен асқынуы мүмкін. Ойық жара біртіндеп тыртықтана ке-ле, тілді деформациялап, сөйлеуге кедергі келтіреді.

Ауыз қуысының және жақсүйект-ердің мерездік зақымдануларының са-лыстырмалы диагнозы едәуір қиын-дықтар тудырады. Еріннің біріншілік сифиломалық ойық жарасы ыдыраған қатерлі ісікке ұқсас. Әйтсе де, қатерлі ісіктің ойық жарасы терең, негізі тығыз, түбі ойылған, жеңіл қанағыш болып келеді және диагностикасы морфологиялық зерттеулер жүргізу арқылы анықталады.

Мерездің үшіншілік кезеңінің гум-малық зақымдануы шырышты қаб-ықтың механикалық жарақаттануына ұқсас болуын есте ұстаған жөн.

Гуммалық глоссит тілдің туберку-лезімен, соның ішінде миллиарлы туберкулезды ойық жарамен ажыра-туды қажет етеді. Мұнда жараның жиектері ойылған, жұмсақ, сәл сал-бырап тұрады, түбі жеңіл қанағыш, пальпация ауырсыну сезімін туды-рады. Тілдің гуммалық процесі қат-ерлі ісікке де ұқсас болады. Тілдің қатерлі ісігіндегі ойық жараның негізі тығыздалған, жиектері сыртқа қайы-рылып тұрады, пішінсіз, қанағыш болады.

Жақсүйегіқабы мен сүйек тінінің мерездік зақымдануын спецификалық және спецификалық емес қабыну аур-уларымен ажыратуды қажет етеді. Спецификалық емес қабыну аурула-ры, әдетте одонтогенді себептермен байланысты және клиникалық бел-гілері жедел ағымда өтеді. Мерездік гумманы актиномикоздан ажырата білу қажет. Бет-жақсүйек аймағының актиномикозында қатты инфильтрат пайда болып, кейін инфильтрат жар-ылуында бірнеше жерде жыланкөздер қалыптасады. Жыланкөздерден ақш-ыл түйіршіктер аралас сұйықтық бөл-інеді.

Емі. Мерездің емі арнайы венер-ологиялық емханада немесе диспанс-ерде жүргізілуі тиіс.