XI.2Туберкулез.

Туберкулез - инфекциялық немесе трансмиссивті аурулар қатарына жат- атын әлеуметтік дерт.

Этиологиясы. Туберкулездің қоз-дырғышы Kox таяқшасы, сыртқы ор-тада өте төзімді де арнайы өңдеу жү-ргізбейінше тіршілігін ұзаққа сақта- йтын микроб.

Туберкулез мәселесі және осы дер- ттің зардабынан өлім жиілігі өсуі, еліміз бойынша тұтас алғанда, әліде болса ауыр мұң ұялататын пробле- маның бірі болып таблады. Айталық, осы кезде Атырау және Қызылорда облыстарының кейбір аудандарында туберкулез ауруының жиілігі 100000 адам есебіне шеккенде 350 дейін же- тетіні ескерілсе, бұны бүгінгі Қаза- қстан халқына төнген үлкен қауіп-қатер деп есептеуге болады.

Туберкулез ауруының өте қауіпті екенін толық түсіну үшін, көпшілікке «алапес» атауымен белгілі лепра қоз- дырғышы да дәл осы топқа жататы- нын білген жөн. Содан да болса кер- ек, бұл екі ауруды емдеуге бір дәрі-дәрмек тобы қолданылады.Электрон- ды микроскопиялық зерттеулер жасау арқылы, жапон ғалымдары туберку- лез қоздырғышының қабырғасы үш қабаттан тұратындығын анықтаған: сыртқы және ішкі қабаттары жоғарғы полимерлі ақуыздан, ал ортаңғысы - жоғарғы полимерлі көмірсутегінен құралған. Барлық қабаттарының құр- амындағы ақуыз дақтары қосымша қорғаныс факторын құрайтыны аны- қталған. Туберкулез таяқшалары қор- шаған ортаның өзгерістеріне өте тез бейімделгіш келулері осыдай күрделі құрылыстарына байланысты болса ке- рек.

Патогенезі. Инфекцияның негізгі көзі туберкулезбен ауыратын науқ-астар, сирек жағдайда инфекция ма-лдың сүтінен алиментарлық жолы-мен тарауы мүмкін. Туберкулездің да- муына адам ағзасының жалпы имму- ндық күшінің жағдайы және оның ин- фекцияға қарсы тұру қабілеті өте төм- ен денгейде болуы маңызды рөль ат-қарады.

Туберкулез қоздырғыштары 5 түрге бөлінеді:

адам туберкулезының таяқшала- ры;

сиыр туберкулезының таяқшала-ры;

құс туберкулезының таяқшала- ры;

балық туберкулезының таяқша- лары;

суық қандылар туберкулезының таяқшалары.

Адамға негізінен алғашқы екі түрі қауіпті. Туберкулез таяқшасы топы-рақта 45ºС суық және 60ºС ыстық температура аралығында өмір сүре алады. Оларға сыз, қараңғы және лас жерлер неғұрлым қолайлы орта болып табылады. Осы себептерге ба-йланысты, туберкулез әлеуметтік ау-рулар қатарына жатқызылады.

Ағзаға енген туберкулез таяқшасы алдымен лимфа арнасына өтіп тез өс-іп өнеді, көбейе бастайды, содан соң ішкі мүшелерге орын ауысты рады. Негізінен олар өкпені, ірі түтікті сү-йектерді, омыртқаны, ми қабықшасы мен шандыр табақшаларын зақым-дайды.

Бет-жақсүйек аймағының туберкул-езі біріншілік және екіншілік түрлерге бөлінеді. Бет-жақсүйек аймағының лимфа түйіндерінің біріншілік тубер-кулезі тіс, бадамша, мұрын аурула-рынан кейін дамиды. Бет-жақсүйек аймағының екіншілік туберкулезі өк- педе, ішекте, сүйекте және т.б. мүш- елерде өтетін инфекциялық процес- терден, олардың жайылмалы (гене- рализацияланған) түрлерінде дамуы мүмкін. Әдетте, туберкулез таяқшасы сүйекке гематогенді немесе лимфо- генді жолымен енеді. Кейбір автор- лардың мәліметтері бойынша, инфек- ция тіс өзегінен де тарауы мүмкін, себебі туберкулез таяқшалары тіс тү-бірінің грануляциясынан табылғаны жөнінде мәліметтер бар. Сондайақ, туберкулез таяқшалары ауыз қуысы шырышты қабығының біріншілік ту-беркулез ошақтарынан тарайтыны бе-лгілі.

Патологиялық анатомиясы. Ағз-аның резистенттілігіне және имму- нитетінің дәрежесіне байланысты ту-беркулез процесі үш түрлі реакц- иямен өтеді: альтерациялық, экссу- дативті және, пролиферативті (өн-імді) тіндік.

Альтерациялық реакциясында тіндерде өліеттену процесі басым жүреді.

Экссудативті реакциясында қа-быну ошағында ірмішекті өліет-тену процесі басым өтеді.

Пролифиративті тіндік реакция-сында туберкулезалық гранулема (түйіншек) қалыптасады.

Туберкулездік гранулема специф-икалық қабыну процестің негізгі эл-ементі. Гранулеманың жасушалық құ-рамы ағзаның реактивтілігіне, имму-нитеті дәрежесінің айқындылығына қарай өзгеріп тұрады. Жасушалық құрамына қарай туберкулездік гран-улемалары мына түрлерге бөлінеді: эпителиойды-жасушалық, лимфои-дылы жасушалық, алып жасушалы және аралас жасушалы.

Спецификалық қабыну процесі бар-ысында туберкулездік гранулеманың ортасы зақымданып, аморфты тін дет-риді қалыптасады, эпителиодылы жа-сушаларымен қоршалып, жиектерін макрофагтар, лимфоциттер мен плаз-малық жасушалары шектейді. Эпит-елиойдылы жасушалары мен лимф-оциттер арасынан туберкулез грану-лемасына ұқсас Пирогов Лангханс-тың алып жасушаларын кездестіруге болады.

Клиникасы. Туберкулез процесі бет-жақсүйек аймағының терісін, тері астының шел тіндерін, ауыз қуысы-ның шырышты қабығын, шырышты бездерін, лимфа түйіндерін және жа-қсүйектерін зақымдайды.

Ауыз қуысы шырышты қабығы-ның және еріннің қызыл жиегінің туберкулезі. Ауыз қуысы шырышты қабығының және еріннің қызыл жиегінің туберкулезі, негізінен өкпе-нің, лимфа түйіндерінің немесе сүйек-тердің туберкулезінен дамиды. Ауыз қуысының шырышты қабығында, ер-індерде туберкулездің үш түрі кезд-еседі: туберкулез жегісі (тубер-кулезная волчанка), миллиарлы (та-ры тәрізді) ойық жаралы туб-еркулез және колликвативті туб-еркулез.

Туберкулез жегісі неізінен теріні зақымдайды, жеке өзі сирек кездеседі. Кейде патологиялық процесс еріннің тері бөлігінен ауыз қуысының шыр-ышты қабығына ауысады. Туберку-лез жегісі ауыз қуысы шырышты қабығының және еріннің қызыл жиег-інің әр бөлігінде орналасуы мүмкін. Туберкулез жегісінің біріншілік элем-ентін ашық қызыл түсті төмпешіктер (люпомалар) құрайды. Олардың өл-шемі түйреуіштің ұшынан бидайдың өлшеміне дейін жетеді, консисте-нциясы қамыр тәрізді. Әдетте, бір-неше төмпешік қалыптасады, олард- ың беті болбыр (өңі кеткен) эпи-телиймен астарланған. Төмпешіктер ұлғая келе, бірігіп тұтас түзіліске ау-ысады. Туберкулез жегісінің төмпе-шігін сүңгімен басқанда, беті ойыл-ып ішіне батады, кейін төмпешік ой-ық жараға ауысады. Ойық жараның жиектері жұмсақ, ауырушаң болып келеді, айналасының шырышты қаб-ығы қызарып, ісінген. Ойық жара жа-зылғаннан кейін орнында тыртық қа-лады. Кейін осы орындарда қайтадан ойық жара пайда болуы мүмкін.

Ажыратпалы диагнозы үшіншілік мерездің төмпешігімен жүргізілуі ти-іс. Ол тығыз консистенциялы, сүң-гінің ұшымен басқанда, ойылмайды. Қалыптасқан ойық жараның жиект-ері тығыз, пішіні дөңгелек немесе сопақша. Ойық жара жазылғанда, орнында тыртық қалады, кейін осы жерлерде қайтадан ойық жара қалы-птасуы мүмкін. Шырышты қабықтың туберкулезі созылмалы процесс бол-ғандықтан, бара келе қатерлі ісікке ауысу қауіптілігі бар.

Шырышты қабықтың миллиар-лы ойық жаралы туберкулезі өкпе туберкулезінің ауыр түрімен ауратын науқастарда дамиды. Ауыз қуысының шырышты қабығы өкпеден және кең-ірдектен бөлінетін қақырықпен зақы-мданады. Ауыз қуысында (қызыл иек-те, ұртта, жұмсақ таңдаймен, оның тілшігінде) өте ауырушаң ойық жара пайда болады. Ойық жара ұрттың шырышты қабығында, ұрттың төме-нгі және жоғарғы тіс қатары қаб-ысатын денгейде, тілде, оның бүйі-рлерінде және астыңғы бөлігінде қал-ыптасады. Тілдің үстіңгі бетінде қал-ыптасатын ойық жараның пішіні жы-рық тәрізді болып келеді. Мұндай ой-ық жаралардың өлшемі ұлғайып, жан-жағына тез өседі.

Микроскопиялық зерттеуінен туб-еркулез таяқшалары анықталады. Әд-етте, қалыптасқан ойық жара терең емес, ауырушаң, түбі қанағыш, солғ-ын грануляциялық тіндермен төсел-еді. Ойық жараның айналасынан аз-даған қабыну реакциясын және сары-сұрғылт түсті ұсақ абсцесстерді көр-уге болады (Треля дәндері).

Колликвативті (ылғалды) турбер-кулез өте сирек кездесетін түйіршікті инфекциялық процесс. Ол тілде үлке-йе келе біртіндеп босаңсиды. Кейін түйін жарылып, жыланкөздер қалып-тасады, өзегінен ірімшік аралас ірің бөлінеді. Жыланкөзідің жолдары бара келе ойық жараға ауысып, жиектері ойықтана бастайды, кон-систенциясы жұмсарады. Ойық жараның түбі сол-ғын грануляциялық тіндермен төсе-лген. Инфекциялық процестің баст-алуынан 3 - 4 ай өткен соң ойық жара біртіндеп тыртықтана бастайды.

Тері туберкулезі (скрофу-лодерма) екіншілік инфекция процесі. Әдетте ол бет-жақсүйек аймағының бірін-шілік туберкулез ошағына жақын же-рлерде, лимфа түйіндерінің айнал-асында орналасады. Тері туберкул-езінің алғашқы даму кезеңінде тер-іасты шел қабатында жекеленген немесе тізбекше құрып орналасқан түйіншектер пайда болады. Түйінше-ктердің үстіндегі тері атрофияланған немесе жұқарған. Туберкулез ошақт-ары біртіндеп жан-жаққа жайыла келе, ұлғайып жарылады, кейін жы-ланкөздер және ойық жаралар немесе солардың аралас түрлері қалыпта-сады (сурет). Зақымдаған ошақ боз-ғылт қызыл түсті. Одан бөлінген ірің қабыршақтанып, жыланкөзді ойық жараның бетін жауып, процестің жаңа аймақтарға таралуына себеп бо-лады. Туберкулез ошағы жазылғанда, орындарында жұлдызша атрофия-ланған тыртық қалыптасады.

Тері туберкулезінің ағымы бірнеше айдан бірнеше жылға созылуы мүм-кін. Мұндайда науқастың жалпы жағ-дайы, әдетте қанағаттанарлықтай.

Туберкулез лимфадениті (скрофу-лодерма) өте жиі кездесеті патоло-гиялық процесс. Инфекциялық проц-есс созылмалы түрде өтіп, салқын абсцесс ретінде сипат білдіреді. На-уқастың дене қызуы сәл көтеріледі (субфебрильді), жалпы әлсіздік пайда болып, тәбеті төмендейді. Кейбір нау-қастарда инфекциялық процесс жедел түрінде өтіп, дене қызуы едәуір көт-ерілуі мүмкін, жалпы интоксикац-иялық белгілері байқалады.

Патологиялық процестің жергілікті көрінісінен лимфа түйіндерінің ұлға-юын көруге болады, косистенциясы тығыз серпімді, беті бұдырлы, шека-расы айқын, пальпация сәл ауысыну сезімін тудырады. Кейде патологиял-ық ошақ тез ыдырап, іріңдік қалы-птасады. Инфекциялық ошақ іріңнен тазарғанда, бір немесе бірнеше жы-ланкөздер қалыптасады. Жыланкөз-дер жазылғанда тері бетінде туберк-улезді инфекцияға тән тыртық қала-ды. Туберкулезді лимфадениттер баяу ағымда өтеді.

Сілекей бездерінің туберкулезі өте сирек кездесетін патологиялық про-цесс. Әдетте, сілекей бездерінің тубе-ркулезі лимфа және қан арасымен, кей жағдайларда жанамалы жолмен дамиды.

Инфекциялық процесс құлақмаңы сілекей безінде жиі дамиды. Сыртқы клиникалық көрінісінен құлақмаңы безі аймағынан бір немесе бірнеше түйіншекті көруге болады. Алғашқы-да түйіншек үстінің терісі қозға-лмалы, түсі өзгеріссіз. Кейін түйінш-ек ұлғайып, тері беті көкшіл түтсе-ніп, жұқарады, ойылып жыланкөз-дері қалыптасады. Сілекейдің бөлінуі азаяды немесе мүлдем тоқтайды.

Жақсүйектерінің туберкулезі екі-нші реттілі процесс ретінде басқа мү-шелерден, солардың ішінде тыныс жолдары және ас қорыту мүшелерінің туберкулезінен, микобактериялар ге-матогенді немесе лимфогенді жолда-рымен таралуында дамиды.Жақ сүй-ектері туберкулезінің ағымына қарай инфекциялық процесс келесі түрлерге бөлінеді:

жас және ересек балалардың жа-қсүйектерінің біріншілік туберкулезі;

өкпе туберкулезінің белсенді ағ-ымындағы жақсүйек туберкулезі.

Жоғарғы жақсүйек туберкулезінде инфекциялық ошақ көзұясының төм-енгі қырында шоғырланып, баяу ағы-мда өтеді. Төменгі жақсүйектің денесі және бұтағы жиі зақымданады. Жақ-сүйек туберкулезінің клиникалық бе-лгілері баяу өтуімен сипатталып, әд-етте ауырсыну сезімін тудырмайды, зақымданған жердің сүйек тіні бірті-ндеп ұлғаяды. Инфекция сүйектің ба-сқа бөлімдеріне тарауында, ауырсы-ну сезімі пайда болады. Туберкулез ошағы сүйектің айналасындағы жұм-сақ тіндерге тарағанда, тері беті пат-ологиялық ошақпен бітісіп, түсі көк-шілденеді. Бара келе инфекциялық ошақта бір немесе бірнеше ″салқын″ абсцесс қалыптасады. Салқын абсцесс өздігінен жарылуында немесе хирур-гиялық жолымен тіліп ашқанда, сол жерден сүйек қуысын, кейде гран-уляциялық тінмен толы орын қалы-птасады (сурет). Кейде сүйек қуысын-ан ұсақ өлі сүйек тіндері (секвес-трлер) табылалады. Жақсүйектерінің туберкулезіндегі жыланкөздерінің со-зылмалы одонтогенді остеомиелиті-ндегі жыланкөздерінен айырмашыл-ығы бар. Олардың саны бірнеше және өзегінен солғын грануляциялық тін шығып тұрады. Сондайақ, жыл-анкөзінен бөлінетін ірімшік тәрізді түйіршіктермен аралас ірің сұйық, ақ-шыл немесе көкшіл түсті. Жақсүй-ектің және жұмсақ тіндерінің тубер-кулез ошағы біртіндеп тыртықтанып келе, орындарында атрофияланған тыртық қалады. Айналасындағы тін-дер, соның ішінде теріастының шел қабаты семеді, қалыптасқан жыланк-өздерінің бірі тыртықтанып, жабыл-ып жатса, екіншілері қайтадан ашы-лады.

Рентгенологиялық көрінісінде сүй-ектің сорылуын (резообиясын) және жекелеген сүйекішілік туберкулез ошақтарын көруге болады. Туберку-лез ошағынан секвестрлерді көруге болады. Спецификалық процестің қа-рқынды дамуында жақ сүйектерінің туберкулезі ауыз қуысының шыры-шты қабығынан немесе тіс ұяшығы-нан орын ауыстырып, жанаспалы түрде дамуы мүмкін. Алғашқында альвеолалық өсінді, кейін жақсүйек денесі зақымданады.

Бет-жақ сүйекаймағының туберку-лезіне дұрыс диагноз қою үшін бірін-шілік патологиялық ошақтың орнал-асу орнын табу өте маңызды. Тубер-кулин ерітіндісімен Манту, Пирке, Кох сынамаларын жасау, диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді. Өкпе-ге рентгенологиялық зерттеулер жүр-гізу, патологиялық ошақтан алынған бөлініске бактериологиялық және па-томорфологиялық зерттеулер жүргізу, диагнозын толықтыруға мүмкіндік береді.

Бет-жақсүйек аймағының туберку-лезін одонтогенді лимфадениттен, аб-сцестен, жақсүйектерінің остеомиел-итінен, актиномикоздан, мерезден жә-не қатерлі ісіктерден ажырату қажет.

Емі. Бет-жақсүйек аймағының ту-беркулезі кешенді ем жүргізуді қажет етеді: парааминсалицилат натриі тәу-лігіне 6 - 10 г; тубазид (фтивазид); сульфатстрептомицин 25000 - 300 000 Б тәулігіне 2 рет 3 - 4 ай бойы тағай-ындалады.

Хирургиялық емі тек шектелген, баяу ағымдағы сүйек туберкулезінің ошақтарына жасалады. Операция ке-лесідей орындалады: периодонт тін-дері туберкулезбен зақымданса, тіс-тер жұлынады; грануляциялық тін-дерді және сүйектің жұмсарған жерл-ерін қырып, секвестрлер алынып тас-талады. Операциядан кейін қалыпта-сатын сүйек қуыстары йодоформ мен дымқылдығын дәкемен толтырыла-ды немесе жараның жиектеріне сирек тігіс салынады.