Антибиотиктердің микробтарды жою қасиетіне байланысты жіктелуі

9 Кесте

Бактерицидті препараттар	Бактериостатикалық препараттар
Пенициллиндер (табиғи және жартылай синтезделген) Стрептомициндер және басқа аминоглюкозиттер (нео-мицин, канамицин) истомицин Рифамицинді антибиотиктер Пилимексинді антибиотиктер Хлорофиллипт Нитрафуран препараттары Энтеросептол және 5-нок Неграм Бисептол	Левомицитин Тетрациклинді антибиотиктер Эритромицин Олеондомицин және сигмацина Олететрин сияқты аралас препа-раттар Линкомицин Новобиоцин Фузудин овоиманин Сульфаниламитті препараттар

Бактеристатикті препараттар, әдетте қабыну процесінің жеңіл ағымында тағайындалады және қажеттілігіне қа-рай ұзақ қолдануға болады. Ауыр дәр-ежелі немесе жедел инфекциялық про-цестерде, мысалы сепсисте, тромбоф-лебитте, медиастенитте және жедел остеомиелитте бактерицидті антибио-тиктерді тағайындау қысқа уақыт ара-лығында жақсы нәтиже береді және әдеттегідей «емдік» мөлшердін емес, «соққылы» мөлшері тағайындауды қа-жет етеді.

Антибиотиктер ағзада жинақталма-йды, яғни олардың кумулияциялық қасиеті жоқ. Олар іріңде, өліеттенген тіндерде, ұйыған қанда немесе бөгде заттарда өздерінің қасиеттерін жойма-йды. Антибиотиктер химиялық құрам-ына, тобына, әсер ету механизміне қа-рай, жіктеледі. Химиялық құрамына қарай, антибиотиктер пенициллиндер, цифалоспориндер, макролидтер (эрит-ромицин, канамицин, неомицин, ген-тамицин), ароматикті кіші қоспалар (хлорнитромицин), пептидтер (полим-иксин, окситетрациклин, тетрациклин, рондомицин, вимбромицин) топтары-на бөлінеді. Әсер ету қабілетіне қарай, антибиотиктерді екі үлкен топқа бөлу-ге болады: кең және орта спектрлы. Кең спектрлы антибиотик- қатарын : тетрациклиндер

хлорнитрамицин, левомицетин, ампи-циллин, аминоглюкозидтер (стреп-

томицин, цепорин және т.б.) жатады. Орта спектрлы антибиотиктер қата-рына грамм әдісімен теріс боялатын микробтарға әсер ететін канамицин, неомицин, гентамицин, полимиксин жатады. Сонымен қатар, антибиот-иктер Әдейлі, (спецификалық) микро-бактерияларға қарсы және резервті түрлеріне бөлінеді. Әдейілі антибио-тиктері қатарына туберкулостатиктер (канамицин, римфапицин, циклозерин, биомицин) жатады. Микробактерия-ларға қарсы қолданылатын антибио-тиктер қатарына - нистатин, антипро-тозойдтарға - трихомицин, цитостат-иктерге – митоцин, оливомицин жата-ды. Резервті антибиотиктер тобына ли-нкомицин және оның туындылары, со-лардың ішінде клиндомицин тиімді әс-ер ететін антибиотик болып есептел-еді. Олардың сүйек тініне енуі және жинақталу қабілеті өте жоғары. Линк-омицннің қан сарысуындағы конце-нтрациясының 25 - 40% сүйекке жина-қталы, оны остеотропты антибиотикт-ер қатарына жатқызуға мүмкіндік береді. Іріңді қабыну процестерінінің емінде жақсы нәтиже беретін антиб-иотиктер қатарына фузидин натрийі ерекше орында .

Антибиотиктерді тағайындау алды-нда мына мәселелер ескерілуі тиіс:

• инфекциялық процесті тудырушы микробтардың түрі;

• микробтардың антибиотикке сезі-мталдығы;

• антибиотиктің фармококинетикал-ық қасиеті, яғни оның тіндерге ену қабілеті;

• микробтардың антибиотикке тұра-қтылығы (резистенттілігі);

• қабыну процестің дамуы кезеңі мен өту орны.

Қабыну процесінің қоздырғыштары мына зерттеулері жүргізу арқылы аны- қталады:

- инфекциялық процестің клиника-лық белгілерінен;

- іріңнен алынған жұғындыны гра- мм әдісімен бояп, себіндісінен микро-бтардың түрін (бактериологиялық зе-рттеу) анықтау.

Микробтардың антибиотикке сезім-талдығы бактериограмма арқылы ан-ықталады. Жедел іріңді қабыну аурул-арының бактериологиялық зерттеу-лерінен 68,7% стафилакокктар, созыл-малы іріңді қабыну ауруларының 87% микробтардың аралас түрі, яғни стафилакокктармен бірге протей, ішек таяқшалары және т.б. анықталған. Бет-жақсүйек аймағының кейбір іріңді қабыну ауруларына диагноз қойы-луының өзі (тілме, остеомиелит, сыз-дауық, шиқан) қабыну процесін туды-рушы қоздырғыштың түрін білдірді. Сөйте тұра, көптеген іріңді қабыну, ауруларда солардың ішінде сепсисте, тромбофлебитте, медиастенитте, жар-ақаттан кейінгі инфекцияда қабыну процестің қоздырғышын анықтау едә- уір қиындық тудырады. Сол себептен, оны анықтау үшін бактериологиялық зерттеулер жүргізілуі тиіс.

Бактериологиялық зерттеудің екі әдісі бар. Біріншісі - антибиотиктердің әркелкі сұйытылған концентрациясы-нда микробтар саны төмендеуіне негі-зделсе, екіншісі – диффузиялық тест. Бірінші әдістің жүргізілуі күрделі бол-ғанымен, мәліметтілігі жоғары; екінш-ісінің жүргізілуі жеңіл болса да, мәлі-меттілігі төмен. Инфекциялық процес-тің асқынуларында бактериологиялық зерттеудің бірінші әдісімен тиімді ан-тибиотикті таңдап алуға толық мүмкі-ндік бар.

Антибиотиктердің сезімталдығын анықтауға клиникалық тәжірибеде қа-ғазды индикатор сынамасы кеңінен қолданылады. Бұл сынама басты анти-биотиктердің сезімталдығын анықта-уға мүмкіндік береді. Әйтсе де, кейбір антибиотиктердің (ванкомицин) және химиялық препараттардың (сульфани-ламидтер, нитрофурандар және т. б.) сезімталдығын қағазды индикатор сы-намасымен анықтауға болмайды. Кағ-азды индикатор сынамасының кемші-ліктері де жоқ емес. Зерттеу жүргізілу уақытының ұзақтығы (3 - 4 күн), дер кезінде қажетті антибиотикті таңдап, қолдануға мүмкіндік бермеуі оның ке-мшіліктеріне жатады .

Пенициллин ежелден қолданылып жүрген антибиотиктердің бірі. Ағзаға улы әсері жоқтығы, оның жоғарғы мө-лшерін тағайындауға мүмкіндік бер-еді. Сол себептен, пенициллиннің нат-рий тұзын тәулігіне бұлшықетке 12 - 14 млн ХБ немесе одан да жоғары мөлшерін, ал көктамырға 20 - 40 млн ХБ енгізуге болады. Сөйте тұра, пени-цилиннің өте жоғары мөлшерін тағай-ындауда ағзада калийдің немесе натрийдің концентрациясын жоғарла-ту қауіптілігі бар. Ағзаға, әсіресе гипе-ркалиемиялық бұзылысы өте қауіпті. Осындай асқынулардың дамуын еске-ре отырып, пеницилиннің жоғарғы концентрациялы мөлшерін тағайынд-ау алдында, қанның ионограммалық көрсеткіштерін анықтап алу, осындай асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді.

Антибиотиктердің тіндерге енуі, таралуы және инфекцияға әсер ету қа-білеті (фармакокинетикалық қасиеті) әртүрлі. Антибиотиктердің тиімділігі олардың инфекциялық ошақта жинақ-талу (концентрациялану) қабілетіне байланысты. Сонымен қоса, антибио-тиктің емдік әсері инфекциялық про-цесті тудырушы микробқа оның

Сезімталдығының жоғарылығымен бағаланады. Осыған байланысты, мик-робтардың антибиотикке сезімтал-дығы мен оның инфекциялық ошақта-ғы концентрациясының ара қатынасы іріңді процестің емінде шешуші фа- ктор болып табылады. Антибиотиктің микробтарды ингибирлеуші (inhibicio – тоқтату, тежеу, кедергілеу) кіші концентрациясы (АМИКК) деген түсінік бар. Бұл микробтардың өсіп-өнуін тежейтін антибиотиктер күшінің ең кіші концентрациясы. Сөйтіп, жед-ел іріңді қабыну процесін емдеуде АМИКК мен антибиотиктің іріңді қабыну ошағындағы концентрациясы-ның деңгейі маңызды фактор болып табылады. Антибиотиктердің қабыну ошағына ену және жинақталу мүмкін-дігі, айналасындағы қан тамырлары-ның өткізгіштік қасиетіне де байлан-ысты. Оның инфекциялық ошаққа ен-уіне қантамырлардың тромбпен біте-луі, пиогенді жарғақ пен іріңді ошақ-тың айналасында дәнекер тінді қапта-ма түзілуі, өліеттенген тіндер, секве-стрлердің және тыртықтар қалыптас-уы едәуір тосқауыл болады. Антиби-отиктің қан сарысуындағы концен-трациясы, оның қабыну ошағындағы концентрациясымен тең болмайды. Ті-ндегі және қабыну ошағындағы ант-ибиотиктің концентрациясы, оның қан сары-суындағы концентрациясының орта шамамен 30-50% құрайды.

Антибиотикті емнің нәтижелілігі микробтардың антибиотиктерге тұрақ-тылығына (резистенттілік) да байла-нысты. Микробтардың антибиотикке тұрақтылығының болуының негізгі се-бептері антибиотиктерді ретсіз қолда-ну (қажетсіз және аз мөлшерде тағай-ындалуы, дәрігерлердің тағайында-уынсыз науқастардың өздері антибио-тиктерді қабылдаулары). Микробт-ардың дәрі-дәрмектерге тұрақтылық механизмі ағзаның биологиялық қаси-еттеріне байланысты болса, олардың жаңа ортада тіршілік ету бейімділігі келесі факторларларға байланысты (Егоров Н.С.1979):

микробтық жасуша қабықшасының біртіндеп өзгеруі антибиотиктердің енуіне кедергі тудырады. Микробтар-дың стрептомицинге, канамицинге, тетрациклиндерге, полимиксинге, пен-ициллинге және т.б. тұрақтылығы ос-ылайша дамиды.

• бұрын қолданылып келген преп-араттардың әсерінен микробтарда ан-тибиотиктерді химиялық жолмен бей-тараптау қасиеті немесе арнайы ферм-енттермен (пенициллиназа, амилаза) ыдырата алу қабілеті пайда болуымен байланысты. Стафилакокктардың пен-ициллинге және цефалоспоринге, эше-рихиялардың левомицетиндерге тұра-қтылығы осылайша дамиды;

• микробтық жасуша құрылымының және жасушаішілік акцепторлары қыз-метінің өзгеруі, рибосоманың өзгер-істері ақуыздың синтезін бұзып, анти-биотиктердің әсер ету механизмін те- жеуі;

• микробтық жасушалар өздерінен антибиотиктерді (мысалы, тетрацикл-индерді) сыртқа шығара алу қабілеті-мен, олардың концентрациясын төме-ндетеді;

• алмасу процесінде микробтарда антибиотиктерге тұрақты ферментати-вті жүйе қалыптасып, кейде микроб-тың бірнеше бағыттылы тұрақтылығ-ын тудыруы мүмкін. Мысалы, стафи-лакокктардың пенициллинге тұрақты-лығы пенициллиназа ферментін бөлуі-мен қоса, микробтық қабықшасының өткізгіштік қасиеті өзгеруімен байла-нысты.

Жоғарыда айтылғандарды ескеретін болсақ, патогенді микробтардың анти-биотиктерге тұрақтылығын төмендету немесе олардың емдік қасиеттерін арттыру әрекеттерін әртүрлі бағытта жүргізуді қажет етеді.

Солардың ішіндегі негізгілері:

• әрбір науқасқа антибиотиктерді жеке таңдап, дұрыс қолдану; таңдап алынған антибиотиктердің фармакод-инамикалық және фармакокинетикал-ық қасиеттерін, яғни тіндерге ену жә-не әсер ету механизмін жақсы білу;

• антибиотиктердің тіндерге ену си-патын, ағзада таралу, сақталу ұзақты-ғын және шығу жолдарын жетік білу;

• патогенді микробтардың резистен-ттілігін төмендету мақсатымен антиб-иотиктермен бірге басқа дәрімектерді (протеолитиктер, ферменттер, сульфа-ниламидтер, беткей белсенді заттар және т.б.) тағайындау.

Антибиотиктерді тағайындағанда іріңді қабыну процестің сипатын, өту орнын ескеру өте маңызды. Созылма-лы қабыну процесінде аралас инфекц-ияның немесе суперинфекцияның (ин-фекциядан жазылған соң сол микроб-тың қабыну процесін қайта тудыруы) дамуын ескеру тиімді антибиотиктерді таңдауға мүмкіндік береді.

Грамм әдісімен оң боялатын бакте-риялардан, солардың ішінде антибиот-иктерге тұрақты стафилакокктардан дамитын сепсисте резервті немесе екі-нші саптағы антибиотиктерді тағай-ындаған жөн. Олардың қатарына барл-ық макролидтер (эритромицин, олеан-домицин, олеотетрин, олеморфоцик-лин) және т.б. басқа резервтегі антиби-отиктер (ристомицин, ванкомицин, фузидин, цепорин), жартылай синт-изделіп алынатын пенициллиндер (ок-сацилин, метицилин), сондай-ақ, лин-комицин, канамицин, нитрофуран пре-параттары жатады. Осы антибиотик-тердің кейбіреулері, мысалы линкоми-цин мен фузидиннің сүйек тінінде жинақталу қабілеті жоғары болуы жедел немесе созылмалы остеомиели-ттерді емдеуге қолданылады Кең сп-ектрлі немесе әсер ету механизмі әртү-рлі препараттарды бірге қолданғанда, олардың әсер ету күші артады.

Барлық антибиотиктер төрт топқа бөлінеді.

• 1 топ -бактериялардің жетілген кезеңінде әсер ететін бактерицидтік антибиотиктер (полимексин В, стрепт-омицин, неомицин, канамицин, баци-трамин). Бұлардың қатарына нитра-фуран препараттары да жатады .

• 2 топ - бактериялардың өсіп-өнуі кезеңінде әсер ететін бактерицидті ан-тибиотиктер (пенициллин, ванкомиц-ин, ристомицин және т.б.);

• 3 топ - бактериостатикті препарат-тар (тетрациклин, хлорамфеникол, эр-итрамицин, олеандомицин және т.б.);

• 4 топ - бактериостатикті әсері өз-геше жолмен жүретін антибиотиктер (циклосерин, сульфаниламидтер). Ав-торлардың мәліметтері бойынша, әр топтағы препараттарды бірге қолдану-ға болады . Тек 2 және 3 топтағы анти-биотиктерді біріктіріп қолдануға бол-майды.

Бет-жақсүйек аймағының жедел ір-іңді қабыну ауруларының ауыр, әсір-есе іріңді резорбтивті қалтырау кезң-інде, соның ішінде стрептококктар-дан туындаған инфекциялық қабыну ауруларында жартылай синтезделін-ген пенициллиндер тағайындаған тиі- мді (метицилин б/е тәулігіне 4 - 6 гр, оксациклин 3 гр б/е, гентамицин 1 мг-/кг б/е тәулігіне 3 рет, ампиокс тәулі-гіне 2 гр б/е). Іріңді қабыну процесінің орташа ауырлығында және емхана жағдайында тетрациклиндер (тетрац-иклин тәулігіне 1 гр, окситетрациклин б/е0,5гр тәулігіне2 3 рет),макролидтер эритромицин ішуге 1 гр тәулігіне 4 рет, олендомицин 1 - 0,5 гр), жартылай синтезделінген пенициллиндер (окса-циклин ішуге тәулігіне 2 - 4 гр) тағай-ындауға болады. Улы қасиеттері төм-ен және антибактериялық қасиеттері жоғары болуына байланысты ампици-лин, фузидин, линкомицин, оксацил-ин, канамицин, эритромицин, олеонд-омицин клиникалық тәжрибеде кеңі-нен қолданылады.

Антибиотикті емнің келеңсіз реакц-иялары.(антибиоткті емге қарсы көрс-етілімдер)

Антибиотиктерді қолдану барысын-да туындайтын келенсіз риакциялар жөнінде айту өте маңызды мәселені қозғаумен тең кейде ағзада зиянды ре- акциялар және өмірге қауіпті ас- қынулар туындауы мүмкін. Кейбір клиникаларды мәліметтері бойынша, барлық дәрі-дәрмектерден туындаған келеңсіз реакциялар ішінде 37,2%-ы антибиотиктерден болса, олардың 79,9% аллергиялық реакция, 7,05% - антибиотикттен улану, ал 6,03%- да ағзаның улануымен бірге аллергиялық реакциялар туындаған. Келеңсіз реак-циялар жиі клиникалық тәжрибеде қолданылатын антибиотиктерден: сол-ардың ішінде пенициллиннен-53,8%, тетрациклиннен-17,2%, стрептомици-ннен-14,92% туындайды. Аллергиял-ық реакция, негізінен тері өзгерістері-мен (эритроматозалы, папулезалы, тү- йінді, геморрагиялық) сипатталады. Сөйте тұра, 10 науқастың біреуінде пенициллиннің терілік-аллергия реак-циясы ангионеврозалық домбығуы-мен өтетіні белгілі. А.Д.Адоновтың (1970-1978) мәліметтері бойынша, аллергиялық реакция жедел ағымда өтіп, лезде дамиды немесе дәрі-дәрмек енгізгеннен кейін 1 сағат өткен соң анафилактикалық шок немесе Квинке ісінуі, баспа, жедел гемолитикті анем-ия ретінде өтеді.

Аллергиялық реакциялары қатары-на жүйелі капиллярлық токсикоз, лей-копения, агранулоцитоз және т.б. жат-ады. Жедел аллергиялық реакция 1 тәулік аралығында дамып, агрануло-цитоз және тромбоцитопения, макул-апапулезалы экзантема, кейде қалты-рау белгілерімен сипатталады. Бірне-ше күн немесе бір аптадан кейін дам-итын созылмалы аллергиялық реакц-ия, әдетте сарысу ауруымен, аллерги-ялық васкулитпен, буындардың және лимфа түйіндерінің немесе ішкі мүше-лерінің қабынуымен (аллергиялық гепатит, нефрит және т.б) бірлесіп өте-ді. Пенициллинге сенсибилизациялан-ған науқастардың аллергиялық реак-циялары арасындағы ең қауіптісі – анафилактикалық шок. Анафилакти-калық шок, әдетте антибиотик енгізге-ннен кейін 1 минут немесе 1 сағат ара-лығында дамып, адамның өлімімен аяқталуы ықтимал.

Анафилактикалық шоктың кли-никалық белгілері. Қан қысымының күрт төмендеуі, тіптен коллапспен ая-қталып, тахикардия немесе брадикард-ия дамуы мүмкін, науқас есінен тан-ып, бетінің терісі және ауыз қуысын--ың шырышты қабығы домбығады, ты-нысы тарылады, кейде құсып, іші өте-ді. Ауыр жағдайларда іштен қан кетіп, бауырдың қызметі бұзылуынан және мидың домбығуынан науқас коматоз-алық жағдайға енеді. Дүниежүзілік де-нсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) мә- ліметтері бойынша, пенициллинмен емделген 70000 адамның біреуі анафи-лактикалық шоктан өледі.

Анафилактикалық шок кезінде мін-детті түрде шұғыл медициналық көм-ек көрсетілуі тиіс. Оның жеңіл ағымы-ның бастапқы кезеңінде б/е 0,5 мл 0,1% адреналин және 20 мл 1,5% ертінділерін дипразин енгізу жақсы нәтиже береді. Адреналинді антибиот-ик енгізген жерге еккен жөн.

Анафилактикалық шоктың өте ауыр түрі реанимациялық шараларын жүр-гізуді қажет етеді. Сол себептен, жүр-ектің қызметін реттеуге арналған дәрі дәрмектер (көктамырға кордиамин, ст-рофантин және т.б.), вазопрессорлық (мезатон, эфедрин, адреналин, норадр-еналин), гормондық препараттар (гид-рокортизон, преднизалон, дексам-етазон), антигистаминдер (димедрол, пипольфен, кальций хлориді), көкта-мырға ерітінділер (глюкоза, плазма, гемодез және т. б.) енгізілуді қажет ет-еді. Пенициллиннен туындаған шокта міндетті түрде бір рет б/е 1 мл натрий хлоридімен бірге 500000-1000000 Б пенициллиназа енгізілуі тиіс. Клини-калық өлімдегі жағдайындағы науқас-қа жансақтау шаралар жүргізіледі (жүрек массажы және т.б). Антибиот-иктерден туындаған аллергиялық реа- кциядан басқа, ағзаның улану (ток-сикалық) реакциясына үлкен көңіл бө- лінуі тиіс. Ағзаның улану реакциясы, әдетте белгілі бір антибиотиктен не- месе олардың ыдырауынан кейінгі өн- імдерінен дамуы мүмкін. Антибио- тиктен ағзаның улануы текпрепара- ттың физика-химиялық немесе фарм- акологиялық қасиеттерінен ғана емес, сондай-ақ, оның мөлшеріне, қолдану ұзақтығына, енгізілу әдісіне және ағ- заның жағдайына да байланысты. Ос- ындай ерекшеліктерді ескеру, жоға-рыда келтірілген асқынулардың алдын алуға немесе мүлдем болдырмауға мү-мкіндік береді.

ІХ.3.2. Биологиялық