VI.6.3. Құлақмаңы-шайнау аймағының абсцесі мен флегмонасы

(region paratideomasseterica)

Топографиялық анатомиясы

Құлақмаңы-шайнау аймағының ше-каралары (68 сурет): алдыңғы – менш-ікті шайнау бұлшықетінің (m. mas-setter) алдыңғы шеті; артқы – емі-зік өсінді (processus mastoideus) мен тө-менгі жақсүйектің бұрышын бірікт-іретін деңгей; жоғарғы- бетсүйектің және доғасының (arcus zygomaticus) төменгі қыры, сыртқы есту өтісі мен самай сүйегінің бөлшегі; төменгі –төменгі жақсүйектің астыңғы қыры, сыртқы - тері, ішкі - төменгі жақсүйе-ктің бұтағы мен біз тәрізді өсінді және оған бекитін бұлшықеттер: біз-тіласты бұлшықеті (m. stylohyoideus), қосқары-ншалы бұлшықеттің артқы қарынша-сы (venter posterior m.digastrici).

Құлақмаңы-шайнау аймағының анатомиялық құрылымы (69 сурет). Бұл аймақтың теріасты шел тіндері жақсы дамыған, одан ымдау бұлшық-еттеріне бет жүйкесінің тармақтары өтеді. Жүйке тармақтарының өту бағ-ыты құлақ қалқанының сырғалығын-ан езуге және көз саңылауының сырт-қы бұрышына баратын деңгейі - “үлк-ен қаз табаны” деп аталады. Аталм-ыш аймақтың беткей шел тіндерінен көлденең бағытта бет артериясы (a. tr-ansversa fasciei a.temporalis бұтағы) мен көктамырлар, олардың бет артер-ияларымен (a. facialis) және ұрт (a. bu-сcalis) артерияларымен анастомозы өтеді.

Келесі қабат - сілекей безі мен мен-шікті шайнау бұлшықетін қаптайтын құлақмаңы-шайнау аймағының менші-кті шандыры (fascia parotidemasseteri-ca). Шандырдың беткей табақшасы (сілекей безінің сыртқы беті) едәуір тығыз құрылым. Оның жиектері бет-тің сүйектік шығыңқы жерлеріне бетс-үйек доғасына және төменгі жақсүйек-тің астынғы қырына бекиді. Құлақма-ңы-шайнау шандыр табақшасының ас-тында меншікті шайнау бұлшықеті мен құлақмаңы сілекей безі жатады. Оның түтігі жоғарыда аталған бұлшы-қеттің сыртқы бетінен өтеді. Сілекей безін қаптайтын шандыр табақшаның басым бөлімі төменгі жақсүйек арты шұңқырында (fossa retro-mandibularis) жатады.

Шұнқырдың қабырғалары: алдыңғы - төменгі жақсүйектің бұтағы мен қан-ат тәрізді бұлшықеті; төменгі - біз-тіласты бұлшықеті мен қос қарынша-лы бұлшықеттің артқы қарыншасы, артқы - емізік өсінді және төс-бұғана-емізік бұлшықеті (m. sternoceidomasto-ideus), жоғарғы - самай сүйегінің бөл-шегі мен сыртқы есту өтісі, ішкі - біз тәрізді өсінді мен соған бекитін бұлш-ықеттер. Төменгі жақсүйекарты шұнқ-ырда жатқан құлақмаңы сілекей безі-нің шандыр қынабының терең табақш-асындағы (сілекей бездің артқы-ішкі беті) саңылаудан сілекей безінің жұтқ-ыншақ өсіндісі өтеді. Осындай анато-миялық ерекшелігіне байланысты, сіл-екей безін қоршайтын шел тіндері жұ-тқыншақмаңы кеңістігіне жалғасатын-ын ескеру, осы аймақтан тарайтын ірі-ңді қабыну ауруларының асқынула-рының алдын алуға мүмкіндік береді.

Құлақ маңы сілекей безінің терең бөлімдерінде сыртқы күре тамыры өз-інің соңғы екі бұтағына бөлінеді: n. аuirculotemporalis-пен бірге өтетін a. temporalis superfаcialis және a. maxill-aris. Сілекей бездің терең бөлімдеріне артқы-ішкі жағынан бет жүйкесі еніп, оның алдынғы бетінде тор құрады (pl-exsus parotideus). Сілекей безі қабын-ың ішінде лимфа түйіндері жатады.

Құлақ маңы сілекей бездің алдында fascia parotideamasseterica екінші рет ажырап, меншікті шайнау бұлшықетін қаптайды. Меншікті шайнау бұлшықе-ті шандырының сыртқы бетінен ради-альды бағытта бет жүйкесінің тармақ-тары шығады. Құлақтың сырғалығым ен мұрын қанатын біріктіретін сызық бойымен шайнау бұлшықетінің сырт-қы бетінен құлақ маңы сілекей безінің түтігі өтеді. Түтік бұлшықеттің алдын-ғы жиегінен иіліп өтіп, ауыз қуысын-ың кіреберісінен ашылады.

Меншікті шайнау бұлшықетінің іш-кі беті мен төменгі жақсүйек бұтағын-ың сыртқы беті аралығында меншікті шайнау бұлшықеті астының (массете-расты) шел кеңістігі жатады. Сөйтіп, құлақмаңы шайнау аймағында іріңді қабыну аурулары бірнеше қабат шел кеңістіктерінде өтуі мүмкін (70 сурет).

Құлақмаңы-шайнау аймағының ірі-ңді қабыну ауруларының хирургиял-ық емі төменгі жақсүйек астынан нем-есе жақсүйек артынан (төменгі жақсү-йек бұрышын айналдыра 1,5 – 2 см тө-мен жерден, ұзындығы-5 - 6 см) тілік жасалып орындалады. Төменгі жақсү-йек бұрышының тіндері қабат-қабаты-мен, шандыр табақшасы астынан өтет-ін бет жүйкесінің шеткері тармақтар-ын жарақаттамай тілінеді. Меншікті шайнау бұлшықетінің талшықтары тө-менгі жақсүйектің бұрышынан мұқият ажыратылады. Бұлшықеттің сіңірі сү-йектен ажыратылып, жоғары қарай қа-йырылады. Төменгі жақсүйек бұтағы-ның сыртқы беті, қажет болған жағда-йда – бұлшықеттің талшықтары мен құлақмаңы сілекей безі және меншікті шайнау бұлшықетінің аралықтары аш-ылады.

Құламаңы-шайнау аймағының ан-атомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты жедел іріңді қабыну процестері жекелен-ген бірнеше жекеленген шел кеңіс-тіктерінде өту мүмкін. Олар:

• құлақмаңы-шайнау аймағының теріасты шел тіндерінде;

• құлақмаңы аймағында;

• меншікті шайнау бұлшықеті аст-ының кеңістігінде;

• төменгі жақсүйекарты шұңқыры-нда.

68 сурет. Кұлақмаңы-шайнау аймағы (regio parotideomassetericus) 1 – бетсұйегі, os zygo-maticum; 2 – меншікті шайнау бұлшықеті, m. mas-seter; 3 – құлақмаңы шайнау сілекей безі, glan-dula parotideus; 4 - құлақмаңы шайнау сілекей безінің түтігі, ductus parotideus; 5 – емізік өсін-дісі, processus mastoideus; 6 – бет жүйкесі, ner-vus facialis

Енді осы анатомиялық аймақтарда өтетін жедел іріңді қабыну аурулары-на жеке тоқталу қажет.

VI.6.3.1. Құлақмаңы-шайнау аймағ-ының теріасты шел тіндерінің абс-цестері мен флегмоналары (region paratideomasseterica)

69 сурет. Кұлақмаңы-шайнау аймағының қабатт-ары (жоба жазықтық бағыт-тағы кесіндісінен): 1 – тері және теріастының шел тінд-ері; 2а – құлақмаңы сілекей безінің шандыры, fascia paroti-dea; 2 ә - меншікті шайнау бұшықетін-ің шандыры, fascia masseterica; 3 – құл-ақмаңы шайнау сілекей безі, gl. parotis; 4 – төменгі жақсүйектің бұтағы, ramus mandibulae; 5 – төс-бұғана-емізік бұл-шықеті, m. sterno-cleidomastoideus

70 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағында іріңді қабыну процестерінің шоғырлануы:

А - тері астының шел тіндерінде; Ә - шандыр табақша астының шел тіндерінде; Б – бұлшы-қетасты шел кеңістігінде; В - төменгі жақсүйек-арты шұнқырының шел тіндерінде; Г - бірнеше шел кеңістіктерінде.

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

Аталмыш аймаққа одонтогенді инф-екция жоғарғы үлкен азу тістерінен немесе төменгі үшінші үлкен азу тісін-ен, құлақмаңы-шайнау аймағының ин-фекцияланған жараларынан енеді. Екі-ншілік іріңді қабыну аурулары ретін-де ұрт және самай аймақтарынан, мен-шікті шайнау бұлшықетіасты кеңістіг-інен, құлақмаңы сілекей безінен, сама-йасты шұңқырынан және лимфогенді жолмен енетін инфекциялары.

Құлақмаңы шайнау аймағының теріасты абсцестері мен флегмона-ларының жергілікті клиникалық белгілері

Науқас құлақмаңы шайнау аймағы-ның ауырсыну сезіміне шағымданады. Ірінді процестің өту орнына байланыс-ты, оның клиникалық белгілері әркел-кі болуы мүмкін. Іріңді процесс беткей орналасуында, науқастың жалпы жағ-дайы қанағаттанарлықтай. Іріңді проц-естен құлақмаңы-шайнау аймағының тіндері ісініп, беттің пішіні едәуір бұ-зылады, тері беті қызарады, жылтыр-ап, қатпарға жиналмайды, көз саңыла-уы жабылады. Пальпация ауырсыну сезімін тудырады, ауыздың ашылуы шектеледі.

Инфекцияның тарау жолдары

Төменгі жақсүйек артына, төменгі жақсүйек астына, ұрт, бетсүйек және самай аймақтарына, жұтқыншақмаңы кеңістігіне (71,А,Ә сурет).

71 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағынан іріңді қа-быну процестің тарау жолдары А - шандыр асты-ның шел кеңістігінен; Ә - тері астының шел тін-дерінен

Құлақмаңы-шайнау аймағының те ріасты шел кеңістігінің абцестері мен флегмоналарын тіліп ашу опе-рациясын орындау реттілігі

(72 сурет):

Іріңді ошақты тіліп ашу операция-сын таңдау инфекциялық қабыну про-цестің шоғырлану орнына байланыс-ты.

Құлақмаңы – шайнау аймағының жоғарғы бөлімінің теріасты шел тін-дерінің абсцесі (72,А сурет) бет жүй-кесінің тармақтарына параллельді бағ-ытта тілік жүргізіліп ашылады (72, Ә, Б,В суреттер).

• жансыздандыру – премедикация мен қоса жергілікті инфильтрациял-ық анестезия немесе жалпы наркоз (көктамырішілік, ингаляциялық);

• құлақмаңы-шайнау аймағының төменгі бөлімінің теріасты шел тін-дерінің абсцесі жақсүйекасты айма-

ғынан, төменгі жақсүйектің астын-ғы қырына параллельді, одан 1 -1,5 см төмен тері тілінеді (73,А,Ә,Б сур-еттер);

72 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағының жоға-рғы бөлімінің теріасты шел кеңістігінің абсце-сі мен флегмонасын тіліп ашу операциясының орындалуы

• апоневроз үстінің (fascia parot-idemasseterica) шел тіндері қанто қтатқыш қысқышпен іріңді ошаққа қарай тұйық тереңде ажыратылып, ірің шығарылады (72,Г,71,В,Г суре-ттер). Гемостаз;

• іріңді жараға резеңке жолақ енг-ізіледі (73,Д сурет);

• ашылған іріңді жараға гипертон-иялық немесе антисептикалық ері-тінділермен дымқылданған асепти-кті дәке танғыш салынады.

73 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағының төме-нгі бөлімінің теріасты шел кеңістігінің абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясының ор-ындалуы

VI.6.3.2. Құлақмаңы аймағының абсцесі мен флегмонасы (region parotidea)

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

8,7,6 I 6,7,8 тістерден тарайтын одо-нтогенді инфекция ошақтары, құлақ- маңының инфекцияланған жаралары. Құлақмаңы сілекей безінің, ұрт, самай аймақтарының, меншікті шайнау бұл-шықет асты кеңістігінің, самайасты шұнқырының қабыну ауруларынан та-райтын екіншілік іріңді қабыну аурул-ары.

Құлақмаңы аймағының шандыр табақша асты флегмонасының же-ргілікті клиникалық белгілері

Науқас құлақмаңы аймағының ауы-ратындығына, ауызын ашқанда және тағам шайнағанда ауырсыну сезімі үд-ей түсуіне шағымданады.

Құлақмаңы аймағының жұмсақ тін-дері ісініп, беттің симметриясы бұзыл-ады. Ісінген тіндердің тері беті, әдет-те өзгеріссіз. Терең пальпация жасау, ауырсыну сезімін тудырады. Ауыздың ашылуы шектеледі. Паренхиматозды паротиттен дамыған іріңді қабыну пр-оцесінде, құлақмаңы сілекей безінің түтігінен ірің аралас сілекей немесе таза ірің бөлінеді. Құлақмаңы аймағы-ның біріншілік іріңді қабыну процес-інде немесе осы аймақтың лимфадени-тінде сілекей безі түтігінен қою, мөлд-ір сілекей бөлінеді.

Инфекцияның тарау жолдары

Жақсүйек артына, төменгі жақсүйе- кастына, мен ұрт аймақтарына, жұтқы- ншақ маңы және қанат-жақсүйек кеңі-стіктеріне, мойынның қантамыр-жүй-ке шоғырының қынабына.

Құлақмаңы аймағының шандыр табақшасы астының флегмонасын тіліп ашу операциясын орындау ре-ттілігі (74 сурет):

Іріңді ошақ құлақмаңы аймағының шандыр табақшасы астының шел кеңі-стігінде орналасуында (74,А сурет);

• жансыздандыру - наркоз (көктам-ырішілік, ингаляциялық) немесе пр-емедикациямен қоса жергілікті инф-ильтрациялық анестезия;

• бет жүйке тармақтарын (r. Margin-alis mandibulae n. facialis) жарақат-тамау үшін, төменгі жақсүйектің бұ-рышы мен артқы қырынан 1,5 - 2 см алшақтықта іріңді ошақтың көлемі-не сәйкес тері және тері астының шел тіндері тілінеді (74, Ә,Б сурет-тер);

• жараның үстіңгі жиегінің терісі және тері астының шел тіндері төм-енгі жақсүйектің бұрышы мен мен-шікті шайнау бұлшықеті (m. masset-ter) ашылғанша тұйық ажыратылып жоғары көтеріледі (74,В сурет) Ге-мостаз;

• тілгімен (қандауірмен) құлақ маң-ының шандыр табақшасын (fascia parotidea) 0,5 - 1 см ұзындықта тіліп (74,Г сурет), қантоқтатқыш қысқы-шпен астында жатқан тіндерден бо-сатылады;

• ашылған қантоқтатқыш қысқышт-ың бойымен құлақмаңы аймағын-ың шандыры тілінеді; (74,Д сурет);

• құлақмаңы шандырының астында жатқан тіндер қантоқтатқыш қысқ-ышпен іріңді ошаққа қарай тереңде-те ажыратылып, ірің шығарылады; (74,Е сурет). Гемостаз;

• іріңді жараға резеңке жолақ енгізі-леді

(74,Ж сурет);

• жараға гипертониялық немесе ант-исептикалық ерітінділермен дымқы-лданған асептикті дәке танғыш сал-ынады.

VI.6.3.3. Меншікті шайнау бұлшы-қетіасты кеңістігінің абс-цесі мен флегмонасы (regi-on submasseterica)

Меншікті шайнау бұлшықеті ас-тының (массетерасты) кеңістігі тө-менгі жақсүйек бұтағының сыртқы бе-

74 сурет. Құлақмаңы аймағының шандыр та-бақшасы астының флегмонасын тіліп ашу оп-ерациясының орындалуы

тімен меншікті шайнау бұлшықеті жә-не шандыр табақшасы аралығын қамт-иды. Кеңістіктің артқы жағы үшінші үлкен азу тіс артының (үлкен азу тіс арты аймағы, ретромолярлық кеңіс-тік немесе ретромолярлық үшбұрыш деп те аталады) шырышты қабығым-ен шектеледі. Меншікті шайнау бұлш-ықет асты кеңістігінен өзімен аттас жүйке тармағы, артерия мен көктам-ыр өтеді. Шайнау бұлшықетінің қанта-мыр-жүйке шоғыры бұл жерге төменгі жақсүйек бұтағының тәж тәрізді және буын өсінділері аралығындағы дәнек-ер тінді табақшаны (мембрананы) жа-ншып өтеді.

Меншікті шайнау бұлшықетін жаба-тын шандыр табақша берік бітісіп жа-тса да, оны кейбір жерлерінен, әсіресе бұлшықеттің ішкі бетінен және төмен-гі жақсүйектің бұтағынан жеңіл ажыр- атуға болады. Меншікті шайнау бұлш-ықеті мен төменгі жақсүйектің бұры-шы аралығында жеке шел кеңістігі жа-тады. Аталмыш шел кеңістігі үстіңгі жағында самай аймағының шел кеңіс-тігіне жалғасады және төменгі жақсү-йектің бұтағы бойымен буын басына дейін жетеді. Осыған байланысты, бұл аймақты кейбір авторлар құлақмаңы-шайнау аймағы деп те атайды. Осын-дай анатомиялық және топографиялық ерекшеліктерін ескеріп, П.М. Егоров (1972) құлақмаңы-шайнау аймағының флегмоналарын мына түрлерге бөледі:

1) меншікті шайнау бұлшықетін тү-гелдей қамтитын флегмона;

2) меншікті шайнау бұлшықетінің төменгі бөлімінің абсцесі;

3) құлақмаңы-шайнау бұлшықеті мен төменгі жақсүйек бұтағын бірдей қамтитын флегмона.

Құлақмаңышайнау аймағының қаб-ыну аурулары, П.М. Егоровтың (1972) мәліметтері бойынша, созылмалы пер-иодонтиттердің өршуінен немесе төм-енгі үшінші үлкен азу тістің (ақыл тіс- тің) кедергіленіп жарып шығуының асқынуларынан дамиды. Кеңістікте өтетін іріңді қабыну аурулары меншік-ті шайнау бұлшықеттің немесе құлақ-маңышайнау аймағының флегмонал-арына тән клиникалық белгілерімен сипатталады. Бұл аймақтың абсцесс-тері мен флегмоналарына операция жүргізілгенде, бет жүйке тармақтары-ның өту бағыты ескерілуі тиіс (75 сур-ет).

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

Төменгі үлкен азу тістерінің, солар-дың ішінде үшінші үлкен азу тістің одонтогенді инфекциялық ошақтары, ұрт, самайасты аймақтарының, құлақ маңы сілекей безінің қабыну аурула-рынан туындаған екіншілік іріңді қаб-ыну аурулары.

75 сурет. Бет жүйке тармақтары бойымен тері ті-лгін жүргізу бағыты

Меншікті шайнау бұлшықетасты кеңістігінің абсцесі мен флегмона-сынның жергілікті клиникалық бел-гілері

Науқас құлақмаңы-шайнау аймағы сыздап немесе солқылдап ауруына, ау-ызы мүлдем ашылмауына, соған бай-ланысты тағам шайнауы бұзылуына шағымданады.

Меншікті шайнау бұлшықетінің жә-не айналасының жұмсақ тіндері ісіну-інен беттің симметриясы бұзылады. Әдетте, инфильтрат үстінің терісі өз-геріссіз. Меншікті шайнау бұлшықетің және ауыз қуысының кіреберісін паль-пациялағанда ауырсыну сезімі үдей түседі. Меншікті шайнау бұлшықеттің тітіркенуінен ауыздың ашылуы шекте-леді.

Инфекцияның тарау жолдары (76 сурет).

Ұрт, құлақмаңы, самайасты аймақ-тарына, құлақмаңы-шайнау аймағы-ның теріасты шел тіндеріне, төменгі жақсүйек бұтағына.

Науқастың дәрігерлік көмекке кеш келіп қаралуында немесе флегмона-ның хирургиялық емі нәтиже бермесе, инфекциялық процесс тәж тәрізді өсі-нді мен самай бұлшықеті сіңірінің сы-ртқы беті бойымен жоғары көтеріліп, самай шел кеңістігінің шандыры асты-нан ашылатын саңылауға жетеді. Осы саңылаудан ірің жоғары, артқа немесе алға қарай (бассүйектің төбесіне неме-се маңдай аймақтарына) тарауына са-май шанды-рының жоғарғы самай сы-зығына бекитін жері тосқауыл болады. Самай аймағынан ірің ұрт май түйі-ршігінің өсінділері бойымен алдынғы жағына және төмен (бетсүйек доғасы-ның астымен) қарай жол тауып, ұрт май түйіршігінің абсцесін тудыруы мүмкін. Сирек жағдайда, қабыну про-цесі шайнау-жақсүйек саңылау-ымен төменгі жақсүйек бұтағының артқы қыры және ішкі беті бойымен қанат-жақсүйек кеңістігіне немесе жақсүй-екарты шұңқырына жетеді.

76 сурет. Меншікті шайнау бұлшықетасты шел кеңістігінен іріңді процесінің тарау жолдары:

А – аймақтың жазықтық бағыттағы көрнісі; Ә – айма-қтың алдынан қарағандағы (фронтальды) көрнісі.

Меншікті шайнау бұлшықетасты кеңістігінің (spatium submasseteric-um) абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясын орындау реттілігі (77,А,Ә суреттер).

77 сурет. Меншікті шайнау бұлшықетасты кеңіс-тігінің абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу опера-циясының орындалуы

• жансыздандыру – наркоз (көкта-мырішілік, ингаляциялық) немесе жергілікті инфильтрациялық және өткізгіштік жансыздандыру Берше-Дубов, В.М. Уваров, А.В., Вишневс-кий бойынша;

• науқастың басын қарсы жағына қарай бұрып, төменгі жақсүйектің астынғы қыры мен бұрышы сипап анықталады;

• бет жүйкесінің шеткері тармақ-тарын (r. Marginalis mandibulae n. facialis) жарақаттамау үшін, төменгі жақсүйек бұрышынан 1,5 - 2 см төмен және жақсүйек артынан іріңді ошақтың өлшеміне сәйкес, орта ша-мамен 4 - 5 см ұзындықта тері, тері астының шел тіндері тілінеді (77,Б,В сурет-тер);

• тері астының шел тіндері қанто-қтатқыш қысқышпен тұйық ажыра-тылып, жараның үстінгі жиегі тері астының бұлшықеті (m. platysma) және мойынның беткей шандыры (fascia colli superficialis) бойымен жақсүйек бұрышы мен меншікті ша-йнау бұлшықетінің (m. massetter) төменгі бөлімі ашылғанша жоғары көтеріледі (77, Г сурет). Гемостаз;

• меншікті шайнау бұлшықетінің шандыры (fascia massetterica) сіңір-імен бірге жақсүйектің бұрышына бекитін жерінде тілінеді (77, Д,Ж суреттер);

• меншікті шайнау бұлшықетінің (m. massetter) сіңірі сүйек қырғы-шымен (распатор) жақсүйектің бұр-ышынан ажыратылып, бұлшықеттің астынан ірің шығарылады (77,З,И суреттер). Гемостаз;

• іріңді жара антисептикалық ері-тінділермен жуып шайылады;

• іріңді жараға резеңке жолақ не-месе бірнеше жерден тесілген по-лихлорвинильді түтіктер енгізіледі (77, К, Л суреттер);

• гипертониялық немесе антисеп-тикалық ерітінділермен дымқылда-нған асептикті дәке танғыш салы-нады;

VI.6.3.4. Төменгі жақсүйекарты шұңқырының абсцесі мен флегм-онасы (fossa retromandibularis)

Топографиялық анатомиясы

Төменгі жақсүйекарты шұнқыры-ның шекаралары: алдыңғы - төменгі жақсүйек бұтағының артқы қыры жә-не ішкі (медиальды) қанат тәрізді бұ-лшықеті; артқы - самай сүйектің ем-ізік өсіндісі мен соған бекитін m. ster-nocleidomstoideus; ішкі - біз тәрізді өс-інді және соған бекитін бұлшықеттер - Риоланов шоғыры; үстінгі - сыртқы есту өтісі; сыртқы - құлақ маңышай-нау шандыры; астыңғы - төменгі жақ-сүйек бұрышының қыры.

Төменгі жақсүйекарты шұнқырында құлақмаңы сілекей безінің артқы бө-лігі жатады. Шұңқырдың бірнеше шел кеністіктерімен байланысы бар: жұт-қыншақмаңы және меншікті шайнау бұлшықетасты кеңістіктері, қанат-таң-дай және самайасты шұңқырлары. Ин-фекциялық қабыну процестің клини-калық сипаты және ағымының ауыр-лық дәрежесі іріңнің көршілес айма-қтарға тарау аумағына, әсіресе жұтқы-ншақ маңы кеністігінде өтуіне байла-нысты.

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

Бұл аймаққа инфекция жақсүйек-асты үшбұрышынан, құлақ маңы сіле-кей безінен, қанат-жақсүйек, жұтқын-шақмаңы кеңістіктерінен енуі мүмкін. Инфекцияның даму көзі төменгі ақыл тістің кедергіленіп жарып шығуының асқынулары немесе төменгі жақсүйек бұрышының остеомиелиті болуы мүм-кін. Инфекция, сондай-ақ лимфагенді жолмен де (nodi limphatci mastoidei) дамиды.

Төменгі жақсүйекарты шұнқыры-ның абсцесі мен флегмонасының жергілікті клиникалық белгілері

Әдетте науқас тамағы ауыратын-дығына, жұтынғанда, тағам шайнаға-нда немесе аузын ашқанда ауырсыну сезімі үдей түсуіне шағымданады.

Төменгі жақсүйекарты шұңқырын-ың іріңді процесінде осы аймақтың жұмсақ тіндері ісініп қатаяды, беттің симметриясы бұзылады. Тіндердің ісі-нуінен, аталмыш шұңқыр тегістелсе де, тері бетінің түсі аса өзгермейді, тек жергілікті қызуы көтеріліп, қатпарға жинақталмай, керіліп тұрады. Паль-пация ауырсыну сезімін тудырады. Тіндердің ісінуі құлақ маңы-шайнау, самай аймақтарына немесе мойынның жоғарғы бүйір бөліміне тарайды. Ісік құлақтың өтісін тарылтып, есту жолын жабуы мүмкін. Ауырсыну сезімінен ауыздың ашылуы шектеледі. Кейін на-уқастың жалпы жағдайы ауырлап, де-не қызуы 38 - 39°С дейін көтеріледі. Мойынның қозғалысы шектеледі, жұ-мсақ тіндердің домбығуы кеңір-декке дейін жетіп, науқастың дауысы қар-лығады, жұтынғанда ауырсыну сезімі үдей түсіп, бара келе жұтынуы да қиындайды. Ауыздың ашылуы едәуір шектеледі.

Ажыратпалы диагнозы шынайы же-дел іріңді паротитпен, жалған Герцен-берг паротитімен (құлақ маңы сілекей безінің лимфа түйіндерінің, nodilimp-hatici parotidei, қабынуы), мойынның жоғарғы бөлімінің жедел іріңді лимф-аденитімен, аденофлегмонамен жүргі-зілуі тиіс. Мойынның аденофлегмо-насы негізінен баспа асқынуынан дам-

иды, әдетте ағымы баяу, ағзаның жал-пы улану белгілері төмен, болуымен сипатталады.

Инфекцияның тарау жолдары

Төменгі жақсүйекасты аймағына, жұтқыншақмаңы кеңістігіне, мойын-ның қантамыр-жүйке шоғырының қы-набына (78,А,Ә суреттер).

Жақсүйекарты шұңқырының абс-цесі мен флегмонасының хирургия-лық емі

Жақсүйекарты шұңқырының іріңді қабыну ошағын тіліп ашу үшін төменгі жақсүйек бұтағының артқы қыры мен m. sternoclaidomasteideus аралығынан тері тілігі жүргізіледі. Құлақмаңы сілекей безін жарақат-тамау үшін тері және шандыр табақ-шасы тілінгеннен кейін, жараның жие-ктері қантоқтатқыш қысқышпен тұйық ажыратылып, кеңейтіледі. Содан соң, жұмсақ тіндер қантоқтатқыш қысқы-шпен іріңді ошаққа қарай түйық тере-ңдете ажыратылып, ірің шығарылады. Іріңді жарада қалташықтар қалмауы үшін, саусақпен шандыр табақша-ларының бойымен шел кеңістіктері мен ашылмаған жерлері тексеріледі. Ашылған жараға ірің өткізгіш ретінде бірнеше жерден тесілген полихлор-винильді түтіктер енгізіледі.

Іріңді процесс жұтқыншақмаңы кең-істігінде бірлесіп өтуінде, тері тілігі төменгі жақсүйек бұрышынан жақ-сүйек астының үшбұрышына қарай жалғастырылады. Содан соң, тұйық аспаппен жұтқыншақмаңы кеңістігі-нен ірің шығарылады. Іріңді ошақты антисептикалық ерітінділермен өңдеп тұру үшін контрапертуралық тілік жа-сап, оны негізгі ашылған жарамен ба-йланыстырады.

Жақсүйекарты шұнқырының абс-цесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясының орындау реттілігі:

• жансыздандыру - жалпы наркоз (көктамырішілік, ингаляциялық) не-месе жергілікті инфильтрациялық және өткізгіштік анестезия Берше-М.Б. Дубов, В.М. Уваров, А.В.Виш-невский бойынша;

78 сурет. Жақсүйекарты шұңқырының абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу опер-ациясының орындалу кезеңдері

• төменгі жақсүйек астының қыры бойымен, одан 1,5 см төмен алшақ-тықта, жақсүйекарты аймағына жал-ғастырылып тері, тері астының шел тіндері тілінеді (78,Б,В суреттер);

• құлақмаңы сілекей безінің жоғар-ғы бөлімі ашылғанша жараның жо-ғарғы жиегі тері астының шел тін-дерінен босатылады (78,Г сурет);

• құлақмаңының сілекей безінің шандыры (fascia parotidea) сілекей бездің төменгі бөлімінен, мойын-ның беткей шандырына (fascia colli superficialis) жалғасатын жерінде тілінеді. Гемостаз. (78Д,Е,Ж сурет-тер);

• қантоқтатқыш қысқышпен жақ-сүйекарты шұңқырының шел тін-дері құлақмаңы сілекей безінің сыр-тқы және ішкі беті бойымен тұйық ажыратылып, ірің шығарылады (78-,З сурет). Түбегейлі гемостаз;

• іріңді жараға резеңке жолақ не-месе бірнеше жерден тесілген пол-ихлорвинвильді түтік енгізіледі (78-,И су-рет);

• гипертониялық немесе антисеп-тикті ерітінділермен дымқылданған асептикалық дәке танғыш салына-ды.

VI.6.3.5. Құлақмаңы-шайнау аймағ-ының бірнеше шел кеңісті-ктерін қамтитын флегмона

Құлақмаңы-шайнау аймағы төрт шел кеңістіктерін (теріасты, шанды-расты, меншікті шайнау бұлшықета-сты және төменгі жақсүйекарты) қам-тиды (79 сурет), сол себептен осы ай-мақта өтетін іріңді қабыну аурулары әркелкі клиникалық белгілерімен сип-атталады.

79 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағының шел кеңістіктерінде іріңді ошақтардың шоғырлануы:

А – теріасты және бұлшықетасты; Ә - теріасты мен шандырасты; Б – шандырасты және жақсүйек арты; В – құлақ маңы шайнау аймағының шел кеңістіктері түгелдей іріңді процесімен зақымдануы.

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

Жоғарғы 6,7,8 I 8,7,6 тістердің одонтогенді инфекциялық ошақтары. Инфекция тіндерді бойлай құлақмаңы сілекей безінен, ұрт, самай аймақтар-ынан, меншікті шайнау бұлшықеті-асты кеңістігінен, самайасты шұнқы-рынан, сондай-ақ лимфагенді жолы-мен (nodi limphatici parotidei) тарау-ында екіншілік инфекция ретінде өте-ді.

Құлақмаңы-шайнау аймағының бі-рнеше шел кеңістіктерін қамти-тын флегмонаның клиникалық бел-гілері

Науқас құлақмаңы аймағының аура-тындығына, аузын ашқанда және тағ-ам шайнағанда ауырсыну сезімі үдей түсуіне шағымданады.

Құлақмаңы-шайнау аймағының тін-дері ісінуінен беттің симметриясы едә-уір бұзылып, ісік жақсүйекарты және ұрт аймақтарына тарайды. Инфиль-трат үстінің терісі қызарып, пальпация

ауырсыну сезімін тудырады, флюктуа-ция белгісі болуы мүмкін. Ауыздың ашылуы шектеледі. Паренхиматозды паро-титтен дамитын құлақмаңыша-йнау аймағының флегмонасында сіле-кей безі түтігінен ірің аралас сілекей бөлінеді. Инфекциялық қабыну проце-сі меншікті шайнау бұлшықеті асты-ның шел тіндерінде өтетуінде, менші-кті шайнау бұлшық- еті, m. massetter тітіркенуінен, ауыздың ашылуы шек-теледі (тризм

Инфекцияның тарау жолдары

Төменгі жақсүйек астына, ұрт ай-мақтары мен жұтқыншақмаңына, қа-нат-жақсүйек кеңістіктеріне, мойын-ның қантамыр-жүйке шоғырының қы-набына.

Құлақмаңы-шайнау аймағының бір-неше шел кеңістіктерін қамтитын фле-гмонаны тіліп ашу операциясының ерекшелігі - ашылған іріңді ошақтан ірің кедергісіз шығуын қамту үшін, бірнеше жерден тіліп ашылуы қажет. Мұндайда төменгі жақсүйек астынан және самай немесе бетсүйек айма-ғынан тіліп ашылған жараларды өзара байланыстырылып, бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік енгі-зіледі (80 а,ә суреттер).

Құлақмаңы-шайнау аймағының бірнеше шел кеңістіктерін қамти-тын флегмонаны тіліп ашу опера-циясының орындалу реттілігі (81 сурет А

• жансыздандыру – премедика-циямен қоса жергілікті инфильтра-циялық анестезия немесе жалпы на-ркоз (көктамырішілік, ингаляциял-ық);

• төменгі жақсүйек астының бұры-шы бойымен, одан 1,5 - 2 см төмен тері және тері астының шел тіндері тілінеді (81,Ә,Б суреттер). Гемостаз;

80 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағының бірнеше шел кеңістіктерін қамтитын флегмонаны тіліп ашқаннан кейін іріңді жараға бойлай ірің өткізгіш енгізу.

а - көрінісі жанынан; ә – көрінісі алдынан. 1 – сам-ай аймағынан тіліп ашылған жара; 2 – бірнеше же-рден тесілген полихлорвинильді түтіктің үстінгі бөлімі; 3 – төменгі жақсүйекасты аймағынан тіліп ашылған жара; 4 – медиальды қанат тәрізді бұлш-ықеті; 5 – қанат аралық шел кеңістігі; 6 – жұтқы-ншақ маңы кеңістігі; 7 – бетсүйек доғасының кес-індісі; 8 - бірнеше жерден тесілген полихлорв-инильді түтіктің төменгі бөлімі;

• құлақмаңы-шайнау апоневрозы (fascia parotideomasseterica) үстінің шел тіндері қантоқтатқыш қысқыш-пен іріңді ошаққа қарай тереңде-тұйық ажыратылып, ірің шығары-лады (81,В,Г сурет);

• ашылған жараның үстінгі жиегі-нің терісі бет жүйке тармақтарымен бірге төменгі жақсүйектің бұрышы мен меншікті шайнау бұлшықеттің (m. massetter) төменгі бөлімі ашыл-ғанша жоғарға ығыстырылады;

• құлақмаңы шандырын (fascia pa-rotidea) 0,5 - 0,6 см ұзындықта тіліп, қантоқтатқыш қысқышпен жиектері

астында жатқан тіндерден ажыраты-лады (81,Д сурет);

• тілінген жерден қантоқтатқыш қы-сқыш енгізіліп, соның бойымен құ-лақмаңы шандыры тілінеді (81,Е су-рет);

81 сурет. Құлақмаңы-шайнау аймағының бірнеше шел кеңістіктерін қамтитын фле-гмонаны тіліп ашу операциясының орындалу кезеңдері

• құлақмаңы шандырдың астында жатқан шел тіндерді іріңді ошаққа қарай қантоқтатқыш қысқышпен тұ-йық ажыратып, ірің шығарылады (81,Ж сурет);

• құлақ маңы сілекей безінің ішкі және сыртқы беттерінде жатқан шел тіндері тұйық ажыратылып, жақсүй-ек артының шұнқыры тексеріледі (81,З сурет);

• ауыздың ашылуы шектелуінде m. masseter сіңірі сүйекке бекитін жері-нен кесіліп, қырғышпен бұлшықет талшықтары сүйекқабымен бірге жоғары ығыстырылып, төменгі жақсүйектің бұтағы бойымен бұл-шықет астының кеңістігін ашып, ір-ің шығарылады;

• құлақмаңы аймағының терісі бет-сүйек доғасының төменгі қырына параллельді бағытта тілінеді (81,И,К суреттер). Гемостаз;

• осы тіліктен құлақмаңы-шайнау аймағының шел тіндері жақсүйек астынан ашылған жараға қарай тұй-ық ажыратылып, өзара байланыс-тырады (81,Л сурет);

• құлақ маңы-шайнау шандыры бетсүйек доғасының төменгі қыры бойымен тілінеді;

• қантоқтатқыш қысқышпен құлақ- маңы-шайнау шандыры мен құлақ-маңы сілекей безі және m. masseter аралығында жатқан шел тіндері жа-қсүйекасты аймағында ашылған жа-раға қарай тұйық ажыратылып, жаралар өзара байланыстырылады;

• ашылған іріңді жаралардан құлақ-маңы-шайнау аймағына, жақсүйек арты шұңқырына және бұлшықет асты шел кеңістігіне резеңке жол-ақтар немесе бірнеше жерден тесіл-ген полихлорвинильді түтіктер енг-ізіледі;

• гипертониялық немесе антисеп-тикалық ерітінділермен дымқылдан- ған асептикті дәке танғыш салына-ды.

VI.7. Беттің бүйір бөлімінің терең аймақтары.

Беттің бүйір бөлімінің терең аймақ-тарында өтетін флегмоналарында ір-іңді инфильтрат сырттай үнемі аны-қтала бермейді. Мысалы, қанат-жақ-сүйек кеңістігінің, жұтқыншақ маңы-ның, сондай-ақ самайасты және қанат-таңдай шұнқырларының флегмонала-рында бет-жақсүйек аймақтары тінде-рінің ісінуі аса байқалмауынан, беттің симметриясы бұзылмайды немесе сәл ғана өзгеруі мүмкін. Бұл аймақтар бе-ттің бүйір бөлімінің тереңінде жата-тындықтан және беткі қабаттарын ты-ғыз және сүйектік құрылымдар құрай-тындықтан, қабыну инфильтратын си-пап анықтау да едәуір қиындық туды-рады. Осынай себептерге байланысты, аталмыш аймақтарда өтетін флегмона-лардың клиникалық белгілері алғаш-қыда дәрігердің назарынан.

Бұл аймақтардың жедел іріңді қабы-ну аурулары сирек біріншілік флегмо-на ретінде өтеді. Олар, әдетте көршіл-ес аймақтардан тараған іріңді қабыну процестері болып табылады. Аталмыш аймақтарда біріншілік флегмона даму-ында, тереңде шоғырланған іріңді қаб-ыну инфильтратын сырттан көріп ем-ес, ауыз қуысынан кейбір орындарды пальпациялап анықтауға болады: ауыз қуысы ішінен, артқы жоғарғы тістер денгейінің өтпелі қатпары (жоғарғы жақсүйектің төмпешігі) мен төменгі жақсүйектің тәж тәрізді өсіндісі ара-лығынан - самайасты флегмонасын; төменгі жақсүйек бұрышының асты-нан - қанат-жақсүйек және жұтқын-шақ маңы кеңістіктерінің флегмона-ларын. Самайасты және қанат-таңдай шұңқырлары өзара тығыз анатомия-лық қатынас құруларына байланысты, бұлардың қайсысы бірінде іріңді про-цесс өтіп жатқанын анықтау өте қиын.

Ю.Г.Ломова-Оппокова (1967) мәлі-меттері бойынша, самайасты және қа-нат-таңдай шұңқырлары көзұясы-мен, ұрт, самай және құлақ маңы аймақ-тарымен, қанат-жақсүйек және жұт-қыншақ маңы кеңістіктерінің алдынғы бөлімінің шел тіндерімен байланысып жатады. Шел тіндерінің осындай ты-ғыз анатомиялық байланысныс құру нәтижесінде, қабыну процесі алғашқы басталған жерінен көршілес аймақ-тарға кедергісіз өтіп, сол жерлерде іріңді ауруларын тудырады.

Қанат-таңдай шұнқыры алдынан - жоғарғы жақсүйек төмпешігінің артқы бетімен және таңдай сүйектің көзұя-лық өсіндісімен, артынан – қанат тә-різді өсіндімен, ішкі жағынан - таңда-йдың тік сүйектік табақшасымен, сыр-тқы жағында самайасты шұнқырына ауысады.

Сырттай көз жүгіртіп, елестеткенде, қанат-таңдай шұнқырының негізі құ-лақ сырғылығының үстінгі денгейінен көз саңлауының сыртқы бұрышына бет-сүйек доғаның бойымен жүргі-зілген сызықтың ортанғы үштен бір бөлігінен құралған тең қабырғалы үш-бұрыш құрайды. Одан төмен қарай ұшы 60° бұрышқа тең екі бүйір сызық – оның қабырғалары болып табылады (82 сурет).

Қанат-таңдай шұнқыры төмен қарай тарыла келе, үлке таңдай өзегіне жал-ғасады. Соңғысы ауыз қуысына ашыл-ып, төменгі көзұя саңлауы арқылы шұ-нқыр көзұясымен, ал дөнгелек тесік ақылы – басссүйек ішімен және сына-таңдай тесігі арқылы – мұрын қуысы-мен қатынасады.

82 сурет. Қанат-таңдай шұнқыры-ның, бет жүйке тармақтары мен құлақмаңы сілекей безі түтігінің орналасу жобасы. 1- қанат-таңдай шұңқыры; 2 - 6 - бет жүйкесінің тармақтары : самайлық (2), бет-сүйектік (3), ұрттық (4), шеткері төменгі жақсү-йектік, мойын тармақтары (5); 7 – құлақмаңы сіл-екей безінің түтігі.

Шұнқырдың орналасу және анатоми-ялық қарым-қатынас құру ерекшелі-ктері, сол, мұнда шоғырланған іріңді процестің аса қауіптілігін, оның көзұя-сының шел тіндеріне, самайасты шұн-қырына, бассүйек ішіне және бассүйек түбінің сырқы бетіне тарау қауіптілігі бар. Қабыну процесі қанат-таңдай шұ-нқырына жақын жатқан көршілес кең-істіктерден де енуі мүмкін.

VI.7.1. Самайасты аймағының (шұ-ңқырының) абсцесі мен флегмона-сы (regio infratemporalis)

Топографиялық анатомиясы

Самайасты шұңқырының шекара-лары (83,А сурет): жоғарғы – сама-йасты қыратының (crista infratemp-oralis) астында жатқан сына сүйектің самайлық бетінің төменгі бөлімі (faci-es temporalis ossis sphenoidalis); алды-нғы - жоғарғы жақсүйектің төмпешігі (tuber maxlla) және бетсүйектің самай-лық беті (facies temporalis ossis zygo-maticum); ішкі - қанат тәрізді өсін-дінің латеральды табақшасы (lamina lateralis ossis sphnoidalis); сыртқы - төменгі жақсүйек бұтағының (ramus mandibulae) ішкі беті және самай бұл-шықетінің сіңірі; артқы - самай сүй-ектің біз тәрізді өсіндісі (processus sty-loideus) және соған бекитін бұлшық-еттер (mm stylohyoideus, stylo-glossus, stylopharyngeus - Риолонов шоғыры); төменнен - самайасты шұнқыры ұрт-жұтқыншақ шандырының жұқа табақ-шасымен (fascia buca-pharryngea) тұй-ықталады, артынан - қанат-жақсүй-ек кеңістігімен қатынасады. Сондай-ақ, fissura orbitalis inferior арқылы самайасты шұңқыры көзұя, ал fissura pterigomaxillaris - қанат-таңдай шұңқ-ырларымен қатынасады.

Инфекцияның негізгі көзі және ену жолдары

Жоғарғы 7,8 I 8,7 үлкен азу тіс-терінің одонтогенді инфекциялық ошақтары, жоғарғы жақсүйек төмпе-шігіне жасалатын өткізгіштік анесте-зия (туберальды анестезия) кезінде инфекцияның енуінен, қанат-жақсүйек кеңістігінен, самай, ұрт және құлақ маңы-шайнау аймақтарынан тарайтын екіншілік іріңді қабыну процесі.

Самайасты шұнқырының абсцесі мен флегмонасының клиникалық белгілері

Науқас басы ауруына, ауырсыну се-зімі самай аймағына, көзге, жоғарғы жақсүйектің тістеріне тарауына шағы-мданады. Дене қызуы 38°С дейін, одан да жоғары көтеріліп, денесінен бұр-шақтап тер шығуы мүмкін. Ірінді про-цесс жұтқыншақ маңында бірлесіп өт-уінде, науқастың жұтынуы және ты-ныс алуы қиындайды.

Іріңді процестің бастапқы кезең-дерінде науқастың бет пішінінен өз-геріс байқалмауы мүмкін, тек кейін, тек құлақмаңы-шайнау, ұрт және сам-ай аймақтарының жұмсақ тіндері ісін-уінен беттің симметриясы бұзылады. Ірінді процестің алғашқы клиникалық белгілерін ауыз қуысынан табуға бол-ады. Үлкен азу тістері денгейінің және жоғарғы жақсүйек төмпешігінің артқы бөлімінің өтпелі қатпары ісініп, шыр-ышты қабығы қызарады. Пальпация-лағанда жоғарғы жақсүйек төмпеші-гінің артқы тұсынан ауырсыну сезімін тудыратын тығыз инфильтрат анықта-лады. Ауыздың ашылуы шектеулі.

Инфекцияның тарау жолдары

Самай, құлақмаңы-шайнау аймақ-тарына, қанат-жақсүйек және жұтқы-ншақ маңы кеңістіктеріне, көз-ұясына, бассүйектің түбіне, әрі қарай іріңді процесс ми қабықшаларымен басми-ына өтуі мүмкін (83,Ә сурет).

83 сурет. Самайасты шұңқырының шекаралары (А) және инфекциялық процестің тарау жолдары (Ә) А: 1 – сына сүйектің үлкен қанаты, ala majoros sis sphenoidalis; 2 – самай қыраты, cristain tratem-poralis; 3 – сына сүйектің латеральды қанат тәрізді сүйектің латеральды өсіндісі, lamina lateralis proc-ctsus pterygoidea; 4 – жоғарғы жақсүйектің төмпе-шігі, tuber maxillae; 5 – бет сүйегі, os zygomaticum; Ә: 1 – самай аймағының шел кеңістіктері (regio te-mporalis); 2 – құлақмаңы-шайнау кеңістігі (regio parotidomasseterica); 3 - қанат-жақсүйек кеңістігі (spatum pteri-gomandibulare); 4 - сына сүйегі (os sp-henoidalis); 5 - бас миының қабықшалары (mening-eus) және бас миы.

Самайасты шұңқыры абсцесінің хирургиялық емі

Іріңді ошақ ауыз қуысы кіреберісі-нің өтпелі қатпарынан, жоғарғы үлкен азу тістері деңгейінің бойынан шыры- шты-сүйекқабы тілініп ашылады. Ірің- ді ошақты толық ашу үшін, тілінген жерден тұйық аспап (қантоқтатқыш қысқыш) енгізіп, оны жоғарғы жақсү- йек төмпешігінің бойымен артқа, жоғ- ары және ішке қарай жылжыта отыр- ып, жұмсақ тіндер ажыратылады, ірің шығарылады. Ашылған іріңді жараға резеңке жолақ немесе бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік енгіз- іледі. Іріңнің кедергісіз шығуын қамту мақсатымен және іріңді жараны анти- септикалық ерінтінділермен өңдеп тұ- руға ыңғайлы болу үшін бетсүйек до- ғасы тұсынан қосымша контрапертур- алық тілік жасап, оны ауыз қуысынан

ашылған жарамен байланыстырады және түтікті ірің өткізгіш енгізген ти- імді.

Самайасты шұңқырының абсцесін тіліп ашу операциясын орындау реттілігі (84 сурет):

• жансыздандыру премедикациям- ен - қоса жергілікті инфильтрация- лық анестезия немесе жалпы нар- коз;

• ауыз қуысы кіреберісінен жоғар- ғы үлкен азу тістері тұсының өтпе- лі қатпарынан 2 - 3 мм төмен шыр- ышты қабығы мен сүйекқабы 1,5 - 2 см ұзындықта тілінеді (84,А,Ә суреттер);

• қырғышпен (распатор) жараның жоғарғы жиегі сүйектен 1 - 1,5 см тереңдікке ажыратылады;

84 сурет. Самайасты шұңқырының абсцесін ауыз қуысы ішінен тіліп ашу операциясы-ның орындалуы.

• қантоқтатқыш қысқышпен самай-асты шұңқырының шел тіндері те- реңдете тұйық ажыратылып, ірің шығарылады (84,Б сурет);

• ауыз қуысындағы тілінген жара- дан самай асты шұңқырына резең- ке жолақ енгізіледі (84,В сурет).

Самайасты шұңқырының флегмона-сы, негізінен көрші анатомиялық айм- ақтарда өтетін жайылмалы іріңді қаб- ыну процес теріден дамиды. Сондық- тан іріңнің кедергісіз шығуын қамту үшін, көрші аймақтарын жатқан шел кеңістіктерін тексеруге мүмкіндік бол- атындай операцияларын жасау өте ма- ңызды. Айталық, жұтқыншақмаңы ке- ңістігі мен самайасты шұңқырында бі- рлесіп өтетін флегмонаны (әдетте, ос- ылайша бірлесіп өтетін флегмонада ір- іңді процесс қанат-жақсүйек аймағын- да бірге өтуі мүмкін) төменгі жақсүй- ек бұрышының қырынан тіліп ашқан тиімді. Мұндайда алдымен ішкі (меди- альді) қанат тәрізді бұлшықеті (m. pte- rigoideus mеdialis) төменгі жақсүйекке бекитін жерінен босатылып, қантоқта- тқыш қысқышпен жақсүйек бұтағын- ың ішкі беті бойымен шел тіндері тұй- ық ажыратылып, қанат-жақсүйек кеңі- стігі (spatum pterigomandibulare) және самайасты шұңқыры ашылады.

Іріңді процесс құлақмаңы-шайнау аймағы мен самайасты шұңқырында бірлесіп өтуінде, алдымен бетсүйек доғасының астынан, содан соң төменгі жақсүйекасты аймағынан тілік жаса-лады. Әрі қарай төменгі жақсүйек бұт- ағының жарты айшықты ойығы мен бетсүйек доғасы аралығынан қантоқт- атқыш қысқышпен самайасты шұңқы- рының шел кеңістігі ашылады. Ашыл- ған іріңді жарадан самайасты шел кең- істігіне түтікті ірің өткізгіш енгізіледі.

Іріңді инфекциялық процесс самай аймағы (әдетте мұндай жағдайда ірің- ді қабыну процесі бұлшықет астының шел кеңістігінде өтеді) мен самайасты шұнқырында бірлесіп өтетуінде, іріңді ошақ самай аймағынан тілініп ашыла- ды. Содан кейін қантоқтатқыш қысқы- шпен самай бұлшықетінің алдынғы жиегінен самайасты шұңқырының шел кеңістігінен ірің шығарылады. Мұндайда қосымша ауыз қуысының кіреберісінен тілік жасаған тиімді. Ірі- ңді жараға полихлорвинильді ірің өтк- ізгіш түтік енгізіледі.

VI.7.2. Қанат-жақсүйек кеңістігінің абсцесі мен флегмонасы

Топографиялық анатомиясы.

Қанат-жақсүйек кеңістігі төменгі жақсүйек бұтағының ішкі беті мен ме- диальді қанат тәрізді бұлшықет аралы- ғын қамтиды (85 сурет).

Қанат-жақсүйек кеңістігінің шека-ралары: үстінгі - латеральды қанат тә- різді бұлшықеті (m. pterigoideus mеdia- lis) мен қанат тәрізді бұлшықеттері ар-

85 сурет. Қанат тәрізді бұлшықеттері (бетсү-йек пен оның доғасы және тәж тәрізді өсінді алынып тасталған)

алығының шандыры; төменгі – мед- иальды қанат тәрізді бұлшықеттің (m. pterigoideus mеdialis) сіңірі төменгі жақсүйектің бұрышы мен бұтағына бекитін деңгейінің үсті; сыртқы – тө- менгі жақсүйек бұтағының (ramus ma- ndibulae) ішкі беті; ішкі - медиальды қанат тәрізді бұлшықеттің артқы және сыртқы беті; алдыңғы – ұрт бұлшықе- тінің қанат-жақсүйек жігіне бекитін жері және ұрт-жұтқыншақ жігі (raphe buccopharyngea).

Қанат-жақсүйек кеңістігінің шел ті- ндері төменде жақсүйек-тіл науамен және төменгі жақсүйекасты үшбұрыш-ымен, артында - жақсүйек артының шұңқыры арқылы құлақмаңы сілекей безімен қатынасып жатады, жұтқынш-ақ маңы аймағымен, самайасты және қанат-таңдай шұңқырларымен байлан- ысы бар. Кеңістіктің сыртқы қабырға- сының орта шамасында (төменгі жақ- сүйектің ішкі беті) foramen mandibu- lare ашылады, одан төменгі альвеола- лық жүйке, артерия мен көктамыр шы- ғады.

Медиальды қанат тәрізді бұлшықе-ті, m. pterygoideus medialis, басқа шай- нау бұлшықеттерден біршама қалың, қанат-таңдай шұңқырында жоғарғы жақсүйектің артқы бетінен басталып, төменгі жақсүйек бұрышының ішкі бетіне бекиді. Бұлшықеттің алдыңғы шеті жұтқыншақтың жоғарғы қысқы-шының (сфинктрінің) алдыңғы қабыр-ғасына еніп, онымен артқа ашылатын өткір бұрыш құрайды; артқы қабырға- сының ішкі бетіне құлақмаңы сілекей безінің жұтқыншақтық өсіндісі тиіп жатады; бұлшықеттің төменгі бөліміне жақсүйек астының сілекей безі жақын орналасады. Қанатаралық шандыр жұ- тқыншақмаңы кеңістігін латеральды қанат тәрізді бұлшықетінен шектеп, негізгі-жұтқыншақ шандырмен бірге бассүйек сауытының түбінде төмен қарай ашылатын өткір бұрыш құрады. Медиальды қанат тәрізді бұлшықетін қаптайтын шандыр үстіңгі жағында қанатаралық шандырмен, артында - құлақмаңы сілекей безінің қабымен, төменде – жақсүйекасты сілекей безін- ің қабымен бірге өтеді.

Ф.Войно-Ясенецкийдің (1947) мәлі-меті бойынша, қанатаралық шандыры, медиальді (ішкі) қанат тәрізді бұлшы- қеті төменгі жақсүйектің бұтағына бе- китін жеріне барып, қанат-жақсүйек кеңістігін екі жартыға бөледі: үстінгі-сыртқы және төменгі-ішкі. Аталм- ыш кеңістіктің осындай анатомиялық және топографиялық ерекшеліктері, қанат-жақсүйек кеңістігінің флегмона- сын тіліп ашқанда ескерілуі тиіс. Қан- ат-жақсүйек кеңістігі үстінгі жағында қанатаралық кеңістігімен (ішкі және сыртқы қанат тәрізді бұлшықеттерінің аралығы), әрі қарай латеральді қанат тәрізді бұлшықеті мен самай бұлшық- еті сіңірге ауысатын бөлімі (төменгі жақсүйектің айдаршық өсіндісіне бек- итін жері) аралығында самай-қанат кеңістігімен, ал самай бұлшықеті бо- йынан - самайасты шұнқырымен ба- йланысып жатады.

Кеңістіктің жоғарғы бөліміне ұрт май түйіршігі (Биша май түйіршігі, co- rpus adiposum buccae) таяу жатуы, ірі- ңді процестің ұрт және самай аймақта- рына өтуіне себеп болуы мүмкін. Сөй- тіп, қанат-жақсүйек кеңістігінің арт- қы-жоғарғы және алдыңғы бөлімдері- нде тұйық шекара болмайтынына көз жеткізуге болады.

Бассүйектің түбінен ашылатын соп- ақ және дөңгелек тесіктерінен шығат-ын үш тармақты жүйкенің II – III тар- мақтары бойымен қанат-жақсүйек кең- істігі бассүйектің ішімен байланыс құ- рады.

Самай-қанат және қанатаралық кең- істіктерінен жоғарғы жақсүйек артери- ясы (a. maxillaris) мен оның көптеген бұтақтары (төменгі жақсүйек өзегінен - canalis mandibulae өтетін төменгі ал- ьвеолалық артерия - a. alveolaris inferi- or), төменгі жақсүйек жүйкесінің тар- мақтары (n. alveolaris inferior, n. lingu- alis) және қанат көктамыр өрімін (ple- xus pterygoideus) құрайтын көктамырл- ар өтеді.

Іріңді процестің дамуына мандибул-ярлы немесе торусальді анестезия, со- ндай-ақ төменгі ақыл тістің кедергіле-ніп жарып шығуының асқынулары се- беп болуы мүмкін.

Қанат-жақсүйек кеңістігі тар, көле мі - ғана кішкене саңылау болғандық-тан, мұнда шоғырланған ірінді жалқық кеңістіктің ішінде едәуір қысым жас- ап, солқылдаған ауырсыну сезімін ту- дырады және қабыну процесінен айна- ласындағы бұлшықеттер тітіркенуін- ен, төменгі жақ-сүйегі қарысады және ауыздың ашылуы едәуір шектеледі (тризм).

Айтылғандарды қорытындылайтын болсақ, қанат-жақсүйек кеңістігінде іріңді қабыну процесі өте ауыр дәреж- едегі ағымда өтінін, асқынуға бейімді- лігі жоғары, кейде науқастың өміріне қауіп төндіретін флегмоналардың бірі екендігін үнемі естен шығарылмауы тиіс.

Латеральді және медиальді қанат тә- різді бұлшықеттері аралығында, қан- ат-жақсүйек кеңістігімен тығыз байла- нысы бар қанатаралық шел кеңістігі жататыны ескерілуі тиіс (Н.П.Пирогов бойынша – іnterstіtіum іnterpterydoіde- um). Кеңістіктің анатомиялық құрылы- мдарын тек бетсүйегі мен төменгі жа- қсүйек бұтағы алып тасталғанда ғана анық көрінеді (86 сурет).

Шекарасы: ішкі - қанат тәрізді өсін- ді және жұтқыншақтың сыртқы беті; үстіңгі – сына тәрізді сүйектің үлкен қанатының сыртқы беті; төменгі –тіласты кеңістігіне ауысып, медиальді қанат тәрізді бұлшықетімен шектеле- ді; сыртқы - төменгі жақ-сүйектің бұ- тағы.

86 сурет. Қанатаралық шел кеңістігі. 1 – тәж тәріз-ді өсінді самай бұлшықетімен бірге жоғары қайыр-ылған; 2 – самай бұлшықеті; 3 – жоғарғы жақсүй-ектің бет-сүйектік өсіндісі; 4 – ұрт бұлшықеті; 5 – медиальды қанат тәрізді бұлшықеті; 6 – төменгі жақсүйектің бұтағы (кесілген); 7 – құлақмаңы сіле-кей безі.

Кеңістікте қанат тәрізді бұлшықеті жатады, қанат көктамыр өрімі, жоғар- ғы жақсүйек артериясы, төменгі және жоғарғы жақсүйек жүйкелері өтеді. Мұнда самайасты және қанат-таңдай шұңқырлары, қанат-жақсүйек және жұтқыншақ маңы кеңістіктері ашыла- ды. Қанатаралық шандыры аталмыш кеңістіктің ішкі бетінен өтіп, бассүйек қаңқасының түбі мен қанат тәрізді өсі- ндіге және төменгі жақ-сүйектің ішкі беті аралықтарында керіліп тұрады.

Жорғарыда көрсетілген шел кеңісті- ктерінің борпылдақ тіндерінен көптег- ен артериялар мен көктамыр бұтақта- ры өтеді. Олар бір-бірімен ұштастық құрып, айналасында жатқан анатомия- лық құрылымдарды қанмен қамтиды.

Латеральды қанат тәрізді бұлшықет-тің сыртқы бетінен өтетін қанат көкта- мыр өрімі клиникалық тұрғыдан өте маңызды, себебі ол бастың барлық де- рлік көктамыр арнасымен байланысы бар (87 сурет).

87 сурет. Қанат көктамыр өрімінің анастомозалық (ұштастық) байланыстары. (С.С.Михайлов бойын-ша)1 - менингиальды көктамырлармен бас миын-ың қатты қабықшалық қойнауларының байланы-сы; 2 - көзұясының көктамырлары және кеуекті қойнау; 3 - бет көктамыры; 4 - қанат көктамыр өрімімен ұштастық; 5 - сыртқы мойындырық көк-тамырына қанның өтуі бағыты; 6 - қанат көктамыр өрімінің кеуекті қойнаумен байланысы; 7 - ішкі мойындырық көктамыры; 8 – қанат көктамыр өрі-мі; 9 - жоғарғы сагитальді қойнау.

В.Ф.Войно-Ясенецкийдің мәліметі бойынша, самай-қанат шел кеңістігін-де өтетін іріңді процесс ортаңғы мен- ингиальды артерия және үш тармақты жүйкенің бойымен, бас-сүйегі түбінің тесіктері арқылы (сопақ, қыл және дө- ңгелек) мидың қатты қабықшасына өт- уі мүмкін.

Инфекцияның негізгі көзі және кеңістікке ену жолдары

Төменгі үшінші үлкен азу тістерінің одонтогенді инфекциялық ошақтары және осы тістердің кедергіленіп жар-ып шығуының асқынулары (перико-ронарит, ретромолярлы абсцесс, рет-ромолярлы периостит), сондай-ақ өтк-ізгіштік мандибулярлы, торусальды жансыздандыру жасау кезінде кеңіс-тікке инфекция енуі.

88 сурет. Қанат-жақсүйек кеңістігі (А - алдынғы кесіндісінің жобасы, Ә - жазықтық кесіндісінің жобасы) және іріңді қабыну процесінің тарау жол-дары: 1 – қанат-жақсүйек кеңістігі, spatum pteryg-omandibulare; 2 – төменгі жақсүйек бұтағы, ramus mandibule; 3 – медиальды қанат тәрізді бұлшықет, m. pterygoideus medialis; 4 – латеральды қанат тәрі-зді бұлшықет, m. pterygoideus lateralis; 5 – менш-ікті шайнау бұлшы-қеті, m.masseter; 6 – жұтқынш-ақмаңы кеңістігі, spatum parapyaryngeum; 7 – сама-йасты шұнқыры, fossa infratemporalis; 8 – төменгі жақсүйекасты аймағы, regio submandibularis; 9 – ұрт аймағы, regio bucalis; 10 – төменгі жақсүйека-рты шұнқыры, fossa retromandibularis.

Инфекцияның тарау жолдары

Жұтқыншақмаңына және жақ-сүй-екарты кеңістіктеріне, ұрт, төменгі жа-қсүйекасты және самай аймақ-тарына, самайасты шұңқырына тарайды (88 сурет).

Флегмона самай бұлшықеті сіңірін-ің ішкі беті бойымен самай сүйегі мен бұлшықет аралығында жатқан самай шел кеңістігінің тереңіндегі саңылауға өтуі мүмкін. Осы арадан іріңді проце-сс ұрт май түйіршігінің өсіндісі бойы-мен ұрт аймағына жол табады. Ұрт ай-мағының шел кеңістігінен ірің кейін қарай қанат-жақсүйек кеңістігіне өтуі мүмкін, себебі оның алдыңғы-үстінгі

бөлімінде ұрт май түйіршігінің өсін-дісі жатады. Ірің жоғарға және ішке қарай жол тауып, самайасты шұңқы-рына жетуі ықтимал. Осы жерден қанат-таңдай шұңқырына және көзұя-сына тарау мүмкіндігі бар. Қанат-жақ-сүйек кеңістігінің үстінгі бөлімі, жұтқ-ыншақмаңы кеңістігінің үстінгі бөлім-імен байланысып жататындықтан, ірің ауыз қуысы түбінің жандарында жат-қан шел кеңістіктеріне кедергісіз жет-еді. Бұл жерден жақсүйекасты сілекей безінің түтігі бойымен ірің жақсүйе-касты үшбұрышына жол табады.

Қанат-жақсүйек кеңістігінің абс-цесі мен флегмонасының клиника-лық белгілері

Науқас тамағы ауруына, аузын аш-қанда, тағам шайнағанда, жұтынғанда ауырсыну сезімі үдей түсуіне және әл-сіздік пайда болуына, дене қызуы кө-терілуіне, аузының ашылуы шекте-луіне шағымданады. Әлсіздік пайда болып, ұйқысы бұзылады.

Әдетте, қанат-жақсүйек кеңістігінің флегмонасында беттің симметриясы бұзылмайды, тері бетінің түсі өз-гермейді. Қабыну процесінің алғашқы кезеңінде, тек ауыздың ашылуы ше-ктелуінен басқа, айрықша клиникал-ық белгілері байқалмауы мүмкін. Ау-ыз қуысын ашып тексергенде (жер-гілікті жансыздандыру жасау арқылы, Берше әдісімен ), қанат-жақсүйек қат-парының (plica pterygomandibularis) домбығып ісінуін, үстінің шырышты қабығы қызаруын көруге болады. Ег-ер, науқастың дене қызуы көтерілсе, жалпы жағдайы нашарласа, жұтынуы қиындаса, ауырсыну сезімі үдей түссе, флегмонаның диагнозын қою аса қиы-ндық тудырмайды.

Төменгі жақсүйек бұрышының ішкі бетін саусақпен басып тексергенде ау-ырсыну сезімін тудыратын тығыз ин-фильтрат анықталады. Кейде Вен-сан белгісі байқалып, төменгі еріннің, ие-касты жұмсақ тіндерінің сезімталды-ғы жойылады (үш тармақты жүйкенің III тармағы - n. mandibularis іріңді жа-лқықпен қысылуынан туын-дайтын белгі). Аталмыш клиникалық белгі, флегмонаны төменгі жақсүйек осте-омиелитінен ажыратуға мүмкіндік бе-реді. Кейін науқастың жалпы жағдайы едәуір нашарлап, әлсіздік пайда бол-ады, тәбеті төмендеп, дене қызуы көт-еріледі, ағзаның жалпы уыттану белг-ілері айқындала түседі.

Қанат-жақсүйек кеңістігінің абс-цесі мен флегмонасының хирургия-лық емі

Қанат-жақсүйек кеңістігінің флег-монасын тері бетінен, төменгі жақсү-йек бұрышының қырынан 1,5 см ал-шақтықта, орта шамамен 5 см ұзын-дықта тіндерді тіліп ашады. Тері, тері-асты шел тіндері, беткей шандыр таба-қшасы, медиальды қанат тәрізді бұл-шықеті сүйекке дейін тілінеді. Әрі қа-рай төменгі жақсүйек бұрышының іш-кі беті бойымен қантоқтатқыш қыс-қыш жоғары қарай тұйық енгізіліп, медиальді қанат тәрізді бұлшықеті сү-йектен ажыратылып, ірің шыға-ры-лады. Әдетте, ірің кеңістіктен қыс-ыммен шығады. Ашылған іріңді жара саусақпен жан-жағына қарай кеңей-тіліп, қалташықтар қалмай-тындай еті-ліп тексеріледі. Іріңді жараға бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді тү-тік енгізіледі. Кейбір жағдайларда (ірің кеңістіктің жоғарғы бөлімінде орналасуында), қанат-жақсүйек кеңіс-тігінің абсцесі ауыз қуысы ішінен тіл-іп ашылады.

Қанат-жақсүйек кеңістігінің абс-цесін ауыз қуысы ішінен тіліп ашу операциясын орындау реттілігі (89 сурет)

• жансыздандыру - премедикация қоса жергілікті инфильтрациялық және өткізгіштік анестезия;

• қанат-жақсүйек қатпарының сырт-қы бетімен 2,5 - 3 см ұзындықта шырышты қабық тілінеді (89,А су-рет);

• жараның жиектері қантоқтатқыш қысқышпен жандарына қарай ығыс-

89 сурет. Қанат-жақсүйек кеңістігі-нің абсцесін ауыз қуысы ішінен тіліп ашу операциясын орын-дау.

тырылып, шырышты қабық асты-ның шел тіндері тұйық ажыратыла-ды (89,Ә - сурет);

• төменгі жақсүйек бұтағының ішкі беті бойымен қанат-жақсүйек кеңіс-тігінің шел тіндері қантоқтатқыш қысқышпен тұйық тереңдете ажыр-атылып, ірің шығарылады (87,Б сур-ет);

• ашылған жараға резеңке жолақ ен-гізіледі (89, В сурет);

• жарадан резеңке жолақ шығып ке-тпеуі үшін, оны жараның жиегіне тігіп тастау қажет.

Қанат-жақсүйек кеңістігінің фле-гмонасын ауыз қуысы сыртынан ті-ліп ашу операциясын орындау рет-тілігі (90 сурет):

• жансыздандыру - жалпы наркоз (көктамырішілік, ингаляциялық) не-месе жергілікті инфильтрациялық жә-не өткізгіштік (Берше-Дубов М.Б., Уваров В.М., Вишневский А.В.) анестезия бірге орындалады;

• төмегі жақсүйектің бұрышы бой-ымен, бет жүйкесінің шеткері тар-

мақтарын (ramus marginalis mandi-bulae) жарақаттамау үшін, одан 1,5 - 2 см төмен тері және тері астының шел тіндері 4 - 5 см ұзындықта тіл-інеді (90, А,Ә суреттер);

• тілінген жараның үстінгі жиегі те-ріасты бұлшықетімен (m. platysma) және оны қаптайтын мойынның бет-кей шандыры (fascia colli super-ficialis) Купер қайшысымен төменгі жақсү-йек бұрышынан тұйық ажы-ратылып, жоғары ығыстырылады. Осылайша тері астының майлы шел тіндерімен бірге бет жүйкесінің ше-ткері тармақтары да жоғары қарай көтеріледі (90,Б сурет);

• тері астының бұлшықеті (m. plat-ysma), жартылай медиальді қанат тәрізді бұлшықетінің (m.pterigoideus mеdialis) сіңірі төменгі жақсүйектің бұрышына бекитін жерінде тілінеді. Гемостаз (90,В сурет);

• қырғышпен (распатор) медиальді

қанат тәрізді бұлшықетінің сіңірі төменгі жақсүйектің ішкі бетінен тұйық ажыратылады (90,Г,Д сурет-тер);

• қанат-жақсүйек кеңістігінің шел тіндері қантоқтатқыш қысқышпен тұйық ажыратылып, ірің шығары-лады. Ашылмаған іріңді қалташық-тар қалмау үшін, шел кеңістігі сау-сақпен тексеріледі.

Түбегейлі гемостаз (90, Е,Ж сурет-тер);

• ашылған іріңді жараға резеңке жо-лақ немесе бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік енгізіледі (90-З,И суреттер);

• гипертониялық немесе антисепти-калық ерітінділермен дымқылдан-ған асептикті дәке танғыш салына-ды.

90 сурет. Қанат-жақсүйек кеңістігі флегмо-насын төменгі жақсүйек асты-нан тіліп ашу операциясын-ың кезеңдері.

VI.7.3. Жұтқыншақмаңы кеңістігі-нің абсцесі мен флегмонасы (spatum periphariyngeum)

Жұтқыншақмаңы кеңістігі (spatum periphariyngeum), жұтқыншақтың жан-дарын және артын қамтиды. Кеңіс-тіктің бүйір бөлімі - spatum lateroha-riyngeum (меншікті жұтқын-шақмаңы деп те аталады) және артқы бөлімі - spatum retrrohariyngeum (ретрофарин-гиальды немесе жұтқыншақ артының кеңістігі деп атайды) бар. Олардың аралығын омыртқа алдының шандыры

мен жұтқыншақтың меншікті шанды-ры аралығында керіліп тұратын дәне-кер тінді табақша құрайды.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің флег-монасы - бет-жақсүйек аймағының те-рең бөлімінде өтетін, ағымы ауыр дә-режелі, көршілес аймақтарға тарауға және асқынуға бейімділігі жоғары же-дел іріңді қабыну ауруларының бірі.

Топографиялық анатомиясы және іріңді қабыну процестің даму себеп-тері.

Меншікті жұтқыншақмаңы кеңі-стігінің шекарасы (91 сурет): ішкі – жұтқыншақтың қабырғасы мен оны жабатын шандыр табақша және жұм-сақ таңдайды керіп тұратын бұлшы-қеттер (m.m tensor et levator veli pala-tine); төменгі - жұтқыншақмаңы кеңі-стігін бадамшадан бөліп тұратын бұл-шықет (m. constrictor superior); сыр-тқы - құлақмаңы сілекей безі қабы-ның терең табақшасы және ішкі (мед-иальды) қанат тәрізді бұлшықеті (m. pterigoideus mеdialis) мен оны жаба-тын шандыр табақша, қанат тәрізді бұлшықеттер аралығының апоневро-зы; алдыңғы - қанат тәрізді бұлшықет-тері аралығынан өтетін шандыр; арт-қы - жұтқыншақ-омыртқа алдының

апоневрозы мен біз тәрізді өсіндіге бе-китін бұлшықеттер (mт. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus) – Риоло-нов шоғыры (А.И Евдокимов, Г.А Ва-сильев, 1959) және екі сіңір байламы (lig. styloman-dibulare, lig. styloyoidum). Бұлар біз-жұтқыншақ апоневрозы не-месе Жонеско апоневрозы деп атала-тын шандыр табақшамен қапталады.

91 сурет. Құлақмаңы сілекей безінің орны және жұтқыншақмаңы саңлауларының то-пографиясы.

1 – төменгі жақсүйек; 2 – бет жүйкесі; 3 – құлақ маңы сілекей безі; 4 – сыртқы ұйқы артерия; 5 – артқы бет көктамыры; 6 – құлақмаңы шандыры; 7 – жоғарғы мойын-дырық көктамыры; 8 – қосымша жүйке; 9 – ішкі ұйқы артерия мен кезбе жүйкесі; 10 – мойын омыртқасы; 11 – тіласты жүйкесі; 12 – таңдай бадамшасы; 13 – самай сүйектің бізтәрізді өсіндісі; 14 – ішкі қанат тәрізді бұлшықет; 15 – шайнау бұлшықеті.

Аталмыш апоневроз жұтқыншақтың артқы-ішкі бөлімінен басталып, Рио-лонов шоғырын құрайтын бұлшықет-терді және жоғарыда аталған екі сіңір байламын қаптап, қос қарыншалы бұл-шықеттің артқы қарыншасының үсті-нен асып өтіп, m. sternocleidjmastoi-deus шандырына бекиді.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің ішкі бетіне таңдай бадамшасы, сыртқы бет-іне - құлақмаңы сілекей безінің жұт-қыншақтық өсіндісі жанасып жатады (латеральды қанат тәрізді бұлшықеті мен біз тәрізді өсінді аралығы). Осы арада құлақмаңы сілекей безінің қабы өте жұқа, тіптен бұл арада ақау болуы мүмкін (92 сурет).

Жонеско апоневрозы жұтқыншақ- маңы кеңістігін артқы және алдыңғы бөлімдерге бөледі. Жұтқыншақмаңы кеңістігінің екі бөлімі де шел тінде-рімен толы. Олар соның ішіндегі бұл-шықеттерді, жүйке тармақтары мен қан тамырларын қоршап жатады. Жонеско апоневрозы, m. stylohyoideus және басқа бұлшықеттері аралығынан өтетін сыртқы ұйқы артерия бойымен инфекция көршілес аймақтарға тез тарауы мүмкін.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің төме-нгі жақсүйекарты шұңқырымен және құлақмаңы аймағымен тығыз байла-нысы бар. Сонымен қоса, ол оның біз-тіл және біз-тіласты бұлшықеттері бо-йымен ауыз қуысы түбінің және төм-енгі жақсүйек үшбұрышының шел тіндерімен де қатынасы бар (93 сурет). Таңдай бадамшасына баратын таңдай-дың өрлеуші көктамыры (v. palatine ascendens) жұтқыншақмаңы кеңістігі-нде өтетін ірінді қабыну процесінің өршуіне себеп болуы мүмкін. Әсіресе сепсистік баспа ауруы аталмыш және басқа да көктамырларының (v. facialis communis, vv. jugularis interna et exter-na) тромбофлебиттерінің дамуына се-беп болуы мүмкін (Войно-Ясенецкий, 1947).

92 сурет. Құлақмаңы сілекей безі мен жұтқын-шақмаңы кеңістігі жазықтық бағытта көрсе-тілген.

1 - меншікті шайнау бұлшықеті; 2 - төменгі жақсүйек; 3 - бет жүйкесі; 4 - сыртқы ұйқы артерия; 5 – құлақ-маңы сілекей безі; 6 – мойы-нның тереңдігінде жатқан лимфа түйіндері; 7 - жұтқыншақмаңы кеңістігінің артқы бөлімі; 8 - ішкі мойындырық көктамыры; 9 - тіл-жұтқын-шақ жүйкесі; 10 - кезбе жүйкесі мен симпати-калық бағана; 11 - ішкі ұйқы және тіласты артериялары; 12 – жұтқыншақарты кеңістігі; 13 - жұтқыншақ-омыртқа аралық шандыры; 14 - қосымша жүйке; 15 - біз тәрізді өсінді; 16 - біз тәрізді өсіндіге бекитін бұлшықеттер; 17 - жұтқыншақмаңы кеңістігінің алдыңғы бөлімі; 18 – таңдай бадамшасы; 19 – медиальды қанат

тәрізді бұлшықет.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің сыр-тында, мойын омыртқаларының алды-ңғы шандыр табақшасы тұсында n. glossopharingeus, n. vagus, n. accessо-ries, n. hypoglossus, ал омыртқаға таяу жерде - truncus sumpathicus, ішкі ұйқы артерия мен лимфа түйіндері жатады. Жұтқыншақмаңы кеңістігінде бірінші-лік іріңді қабыну процесі өте сирек дамиды. Біріншілік инфекция процесі, әдетте жұтқыншақтың және жұтқын-шақмаңы тіндерінің жарақаттануынан дамиды.

93 сурет. Жұтқыншақмаңы кеңістігі (А - жоба ал-дынғы кесіндісінен, Ә - жоба жазықтық кесіндісінен) және іріңді қабыну процестің тарау жолдары: 1 – жұт-қыншақ маңы кеңістігі, spatum parapharingeum; 2 – жұтқыншақарты кеңістігі, spatum retropharingeum; 3 – жұтқыншақ, pharyngx; 4 – қанат тәрізді бұлшықет, m. pterygoideus; 5 – төменгі жақсүйектің бұтағы, ramus man-dibulae; 6 – таңдай бадамшасы, tonsilla palatina; 7 – жұтқыншақ бадамшасы, tonsilla haringealis; 8 – ішкі ұйқы артерия, a. corotis interna; 9 – ішкі мойын-дырық көктамыры, v. jugularis interna; 10 – тіласты аймағы, regio sublingualis; 11 – жақсүйек аймағы, regio submandibularis;13 – қанат-жақсүйек кеңістігі, spatum pterigomandibulare.

Жұтқыншақмаңы абсцесі мен фл-егмонаның жергілікті клиникалық белгілері.

Іріңді қабыну процестің алғашқы даму кезеңінде науқас жұтынғанда ау-ырсыну сезімі пайда болуына және жақсүйекасты лимфа түйіндері ісінуі-не шағымданады. Кейін науқастың жа-лпы жағдайы нашарлап, дене қыз-уы 38 - 39°С дейін көтеріледі, тыныс алуы қиындап, дауысы қарлығады, сөйлеуі бұзылады.

Сырттай қарап тексергенде төменгі жақсүйекарты бөлімінің жұмсақ тін-дері сәл ісінгенін көруге болады. Әде-тте, қабыну процесі үстінің тері беті өзгеріссіз, қатпарға жиналады. Паль-пациялағанда төменгі жақсүйек бұры-шының ішкі беті жағынан тығыз, ау-ырсыну сезімін тудыратын тығыз ин-фильтрат анықталады. Ауыздың ашы-луы шектеулі. Ауыз қуысы ішінен тек-сергенде қабыну процесі жағында жұ-тқыншақтың бүйір қабырғасы ісін-генін, тіндер сау жағына қарай ығы-сып, шырышты қабығы қызаруын көр-уге болады.

Инфекцияның тарау жолдары

Вируленттілігі жоғары инфекцияда және ағзаның қорғаныс қүші төмен-деуінде жақсүйекасты сілекей безінің қабы (мойынның меншікті шандыры) ыдырап, іріңді процесс теріастының шел тіндері мен теріасты бұлшықеті бойымен тарайды (бұғанаға дейін, тіп-тен одан да төмен жерлерге). Іріңді процесс кедергісіз төменде жатқан ай-мақтарға және алға бет алып, ауыз қу-ысы түбінің шел тіндеріне жетуі мүм-кін.

Бара келе іріңді процесс бет артери-ясы мен көктамырының бастап-қы бө-лімдерін қоршап жатқан шел тіндері бойымен мойынның қан- тамыр-жүйке шоғырының қынабына жетеді. Одан әрі қантамыр айналасының (перивас-кулярлы) шел тіндері бойымен алдын-ғы көкірек- аралық кеңістігіне жетуі мүмкін; жұтқыншақтың жандарымен артқы көкірекаралық кеңістігінен, тіл-асты және жақсүйекасты аймақтарына барады. Іріңді процесс, сондай-ақ, кед-ергісіз төмен және алға қарай жол та-уып, ауыз қуысы түбінің шел тіндерін қамтуы мүмкін. Кейде іріңді процесі жұтқыншақтың қабырғалары бойында жатқан шел тіндерімен төмен қарай жол тауып, мойынға, өңештің және ке-ңірдектің бойында жатқан шел тінде-рін зақымдауы мүмкін.

Беткей жұтқыншақмаңы абсцес-інің хирургиялық емі

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің абсце-сі тонзилогенді себептерден немесе жұтқыншақтың қабырғалары бөгде за-ттармен жарақаттануынан дамиды. Мұндай науқастарды оториноларин-голог дәрігерімен бірлесіп емдеген дұ-рыс.

Іріңдікті тіліп ашу операциясы ауыз қуысы ішінен орындалады. Науқасты орындыққа отырғызып, басын сәл ша-лқайтады. Қандауырдың жүзін дәке-мен орап, тек оның ұшын ғана қал-дырып, жұтқыншақтың артқы қабыр-ғасы «томпаиып» көтеріліп тұрған же-рінен, ұзындығы 1 - 2 см тілік жасай-ды. Жараның жиектерін қантоқтатқыш қысқышпен тұйық ажыратып, ірің шы-ғарылады.

Терең шоғырланған жұтқыншақ маңы абсцесінің хирургиялық емі

Төс-бұғанаемізік бұлшықетінің ал-дынғы қыры бойымен, төменгі жақ-сүйек бұрышының артынан, одан 1 – 1,5 см жоғары тұсынан тері тілігі жүргізіледі; Қос қарыншалы бұлшық- еттің артқы қарыншасын және біз-тіласты бұлшықетін тауып, артқа ығы-стырады, саусақты алға және артқа қа-рай жылжыта тіндер ажыратылып, жұ-тқыншақмаңы кеңістігінен ірің шыға-ралады. Іріңді процестің екіншілік си-паты ескеріліп, операция алдына инф-екцияның алғашқы көзі жойылады – себепші тіс жұлынады (жиі ақыл тіс), қажет болса тонзилоэктомия, іріңді мастоидитте емізік өсіндісіне трепан-ация жасалады.

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің фл-егмонасын Войно-Ясенецкий бойын-ша тіліп ашу

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің флег- монасында іріңді инфекция көршілес аймақтардан еніп, жұтқыншақ маңы шел тіндерінде екіншілік іріңді проц-есін тудырады. Мұндайда іріңді инфе-кция жайылмалы (флегмона) түрде өт-еді. Төменгі жақсүйек астынан орын-далатын операция іріңнің кедергісіз шығуына мүмкіндік береді. Операция-ны ауыз қуысы ішінен жасауға болма-йды, себебі жақсүйегі қарысуында ауыздың ашылуы шектеулі және ірің жоғары қарай көтеріліп өздігінен шы-қпайды.

Науқастың басын қарсы жағына бұрып, сәл артқа шалқайтады. Төменгі жақсүйектің бұрышынан 1 - 1,5 см тө-мен, ұзындығы 5 - 6 см шамасында те-рі, теріасты шел тіндері, жақ- сүйекас-ты сілекей безі қабының сыртқы таба-қшасы бет артериясы жақсүйектің тө-менгі қырын иіп өтетін жеріне дейін доға тәрізді тілінеді. Тіндер тұйық аж-ыратылып, төменгі жақсүйектің бұр-ышы ашылады және медиалді қанат тәрізді бұлшықеті бекитін орны сау-сақпен белгіленеді. Тілінген жара-ның түбіндегі тіндер қантоқтатқыш қысқы-шпен тұйық тереңдете, медиалды қа-нат тәрізді бұлшықеттің ішкі беті бой-ымен жоғары және ішке қарай аса сақ-тықпен ажыратылып (жұтқыншақтың өрлеу артериясы жарақаттану қауіп-тілігі бар), ірің шығарылады. Дұрыс орындалған хирургиялық іс-әреке-тінде, инфекциялық қабыну ошағынан ірің кедергісіз шығады. Іріңді жара-ның қабырғаларында қалташықтар қа-лмайтындай етіліп саусақпен тексе-ріледі, антисептикалық ерітінділері-мен жуып шайыған соң, резеңке жолақ немесе бірнеше жерден тесілген поли-хлорвинильді түтік қалдырыады. Жа-раға гипертониялық немесе фурацил-лин ерітіндісімен ылғалданған асеп-тикті дәке таңғыш салынады (94 А су-рет).

Жұтқыншақмаңы кеңістігінің флегмонасын тіліп ашу операция-сын орындау реттілігі:

• жансыздандыру - жалпы наркоз (көктамырішілік немесе ингаляция-лық); премедикациямен қоса жергі-лікті инфильтрациялық және өткіз-гіштік анестезия Берше - Дубов,В.М.Уваров, А.В.Вишневский бойынша;

• төменгі жақсүйектің астыңғы қы-рынан бұрышына қарай жалғастыр-ып, одан 2 см төмен, ұзындығы 4 - 5 см тері және теріастының шел тіндері тілінеді (94 Ә,Б сурет);

• жараның жоғарғы жиегін теріасты бұлшықетімен (m. platysma) және мо-йынның беткей шандырымен (fascia colli superficialis) бірге қанто-қтатқыш қысқышпен төменгі жақсү-йектің қыры ашылғанша ажырат-ады (92, В сурет);

• мойынның теріасты бұлшықеті тө-менгі жақсүйектің қырына бекитін жерінде тілінеді (94, Г сурет). Гемостаз. (егер төменгі жақсүйегі астының кеңістігі тексерілетін бол-са, жақсүйекасты сілекей безінің қа-бы ашылады, бет артериясына бай-лам салынады);

• жақсүйекасты сілекей безінінің үстіңгі бөлшегі жақсүйектің астына қарай ығығыстырылады (94, Д су-реттер);

• медиальды қанат тәрізді бұл-шықетінің ішкі бетінде жатқан (m. pterigoideus mеdialis) тіндер қантоқ-татқыш қысқышпен тұйық ажыр-атылып, жұтқыншақмаңы кеңістігі-нен ірің шығарылады (94, Е,Ж сур-еттер); Түбегейлі гемостаз;

94 сурет. Жұтқыншақ маңы кеңістігінің флег-монасын төменгі жақсүйек астынан тіліп ашу операциясының орындалу кезеңдері.

• жұтқыншақ маңы кеңістігіне ре-зенке жолақ немесе бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік ен-гізіледі (94 З,И суретер);

• гипертониялық немесе антисеп-тикалық ерітінділермен дымқылдан-ған асептикті дәке танғыш салы-нады.