VI.3. Бастың ми бөлімінің төбесі

VI.3.1. Бастың төбесінің бүйір бөлімінің (самай аймағының) абсцесі мен флегмонасы (region temporalis)

Топографиялық анатомиясы

Аймақтың шекаралары: төменгі -бетсүйек доғасы (arcus zygomaticus) және самай сүйектің самайасты қыраты (crista infratemporalis); жоғарғы, алдыңғы және артқы– самай бұлш-ықеті бекитін самай сүйегінің үстіңгі сызығы (lin. temporalis superior); ішкі -самай және төбе сүйектерінен құралған сүйектік табақша.

Аймақтың анатомиялық құрылы-мы (25 сурет). Терісі жұқа, қозғалмалы, шаш өседі. Тері астының шел тіндері жақсы дамыған. Құлақ қалқаны алдынан 1-2 см алшақтағы шел тіндерінен а.temporalis superficialis және n. auriculotemporalis өтеді. Бетсүйек доғасының үстіңгі алдыңғы үштен бір бөлімінде маңдай бұлшықетіне бет жүйкесінің r. frontalis, ал көздің дөңгелек бұлшықетіне-r.Zygomaticus тармақтары барады.

Самай аймағының басым бөлігін самай бұлшықеті (m. temporalis) қамтыса да, ол самай шұнқырын толық жаппайды. Самай шұңқырының бос орнында самай астын және ұрт аймағын байланыстыратын шел тіндері жатады. Бұлшықет талшықтары жоғарғы және төменгі самай сызықтарынан басталады, астыңғы жағында сіңірге ауысып, төменгі жақсүйектің тәж тәрізді өсінд-ісіне бекиді. Самай бұлшықеті аралы-ғынан (кейде бұлшықет пен самай сү-йекқабы аралығынан) терең самай артериясы өтеді (a. Temporalis profunda). Беттің меншікті шандыры самай аймағында берік және тығыз самай шандырына, fascіa temporalі, ауысады. Самай аймағында екі шел кеңістіктігі бар: тері мен самай апоневрозы аралығында беткей, ал оның астында терең шел кеңістігі. Бетсүйек доғасының тұсында самай шандыры (fascia tem-poralis) екі шандыр табақшаға ажырайды. Біріншісі бетсүйегі доғасының ішкі, ал екіншісі-сыртқы бетіне бекіп, аралықтарында тұйық самай аймағының апоневроз аралық шел кеңістігі құрайды. Шандыр табақшалары аралығында борпылдақ шел тіндері жатады. Аталмыш шел тіндерінен ортаңғы самай артерия мен көктамыр және бетсүйек жүйкесінің бет-самай тармағы өтеді.

Апоневрозалық шел кеңістігі бет сүйегі мен самай шандырының беткей табақшасы аралығында жатқан бетсүйек аймағының шел кеңістігімен байланысып жатады. Әдетте, бетсүйек аймағы мен самай аймағының апонев розалық шел кеңістіктерінің абсцестері мен флегмоналары ауыр дәрежелі іріңді процесс ретінде қарастырылады.

Самай апоневрозының терең табақшасы мен самай бұлшықетінің сыртқы беті аралығында апоневроз астының шел кеңістігі жатады. Аталмыш кеңістіктің үстіңгі, алдыңғы және артқы жақтары самай, шеке және самай сүйектеріне бекитін самай апоневрозымен шектелген. Шел кеңістігі самай бұлшықеті бойымен төменгі жақсүйектің тәж тәрізді өсіндісіне бекитін жеріне дейін жалғасады. Кеңістіктің төменгі бөлімі самай бұлшықеті мен бетсүйек доғасының астынғы аралығымен мен-шікті шайнау бұлшықеті асты кеңістігімен, одан әрі-ұрт май түйіршігімен (corpus adiposum Bicnat) байланысып жатады. Осындай байланыстың нәтижесінде іріңді процесс бойлай самай аймағының шел кеңістігін толық қамтуы мүмкін

Самайасты аймағының анатомиялық және топографиялық ерекшеліктері: самай бұлшықетінің төменгі үштен бір бөлімінің сыртқы бетін меншікті шайнау бұлшықетінің (m. masеtter) ішкі беті жауып жатса, ішкі жағын медиальды қанат тәрізді бұлшықеті (m. ptherigoideus mеdialis) қамтиды. Осындай анатомиялық ерекшеліктері болуына байланысты, бұл аймақтың инфекциясы ұрт бұлшықеті астына, жұтқыншақ маңы кеңістігіне немесе керісінше, самай аймағына кедергісіз өтеді.

Самай бұлшықеті мен самай сүйекқабы аралығында самай аймағының терең шел кеңістігі жатады. Мұнда терең самай артериясы мен көктамыры өтеді. Аталмыш шел кеңістігі төменде самайасты шұңқырына жалғасады.

Самай аймағының флегмоналары анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты келесі түрлерге бөлінеді (А.И. Евдокимов, 19 59)

24 сурет. Самай аймағы қабаттарының құрылысы. 1 - самай сүйегі; 2 - самай бұл-шықеті алдының және артының майшел тіндері; 3 - самай бұлшықеті; 4 - төменгі жа-қсүйектің тәж тәрізді өсіндісі; 5 – меншікті шайнау бұлшықеті; 6 - бетсүйек доғасы; 7 - шандыр аралық май шел тіні; 8 - меншікті шандыр; 9 - беткей шандыры; 10 - тері;

• самай аймағының беткей флегмонасы-іріңді қабыну процесі тері және самай апоневрозы аралығында дамиды;

• самай аймағының ортаңғы деңгейінің флегмонасы-іріңді қабыну процесі самай апоневрозы мен самай бұлшықеті шандырының аралығында және бетсүйек доғасы үстінің тұйық шандырлы кеңістігінде дамиды;

• самай аймағының терең флегмонасы-іріңді қабыну процесі самай сүйегі мен самай бұлшықеті аралығында дамиды;

• самай аймағының жайылмалы флегмонасы - іріңді қабыну процесі сам-ай аймағының барлық шел кеңістіктерін түгелдей қамтиды.

Сөйтіп, самай аймағында іріңді қабыну процестері мына шел кеңістіктерінде өтуі мүмкін: тері астының шелтіндерінде- тері астының флегмонасы, апоневроз аралығының шел кеңістігінде- апоневроз аралығының флегмонасы, апоневроз астының шел кеңістігінде- апоневроз астының флегмонасы және самай бұлшықеті астының шел кеңістігінде– самай бұлшықеті астының флегмонасы (25 сур-ет).

25 сурет. Самай аймағында абсцестердің (флег-мона- лардың) шоғырлану орындары: I - тері асты-ның шел тіндерінде; II - апоневроз аралық (шан-дыр аралық) кеңістігінде; III - шандыр астының шел кеңістігінде; IV - бұлшықетасты шел кеңіс-тігінде.

Инфекцияның негізгі көздері және ену жолдары

Терінің жедел іріңді қабыну аурулары (фолликулит, сыздауық, шиқан), инфекцияланған жаралар, самай аймағының қан ұйығы (гематомасы), көршілес аймақтарының флегмоналары (самайасты, қанат-жақсүйек, маңдай, ұрт, бетсүйек, құлақмаңы-шайнау). Самай аймағының біріншілік флегмонасы сирек кездеседі. Мұндай флегмона, әдетте алғашқы инфекция көзі орналаскан жерінде дамиды (сыздауық, шиқан, тіндердің жаралануы немесе тері бетінің сыдырылуы және т.б.). Самай аймағының флегмона-сын, негізінен екінші реттілік іріңді процесс деп қарастырған жөн. Бұл жерге ірің көршілес анатомиялық аймақтардан енуі ықтимал. Іріңді процестің енуіне Биша май түйіршігінің өсінділері басты себеп болуы мүмкін. Атамыш май түйіршігінің денесі меншікті шайнау және ұрт бұлшықеттері аралығында жатса, өсіндісі бетсүйек доғасының астынан өтіп, самай бұлшықетіне дейін жалғасады. Аталмыш май түйіршігі, сондай-ақ қанат-жақсүйек кеңістігін және самайасты шұнқырын байланыстырады. Міне, осындай себептерге байланысты, бет-жақсүйек аймағының әр жерінде өтетін іріңді процестері Биша май түйіршігінің өсінділерімен жан-жаққа, соның ішінде самай аймағына тарау қауіптілігі бар.

Самай аймағының абсцесі мен флегмонасының клиникалық белгілері

Іріңді қабыну процесінің орналасу тереңдігіне байланысты, науқас әркелкі дәрежелі ауырсыну сезіміне шағымданады. Іріңді қабыну ошағы терең орналасқан сайын, ауырсыну сезімінің үстемділігі де арта түседі.

Кей жағдайларда самай аймағының флегмонасы өте ауыр ағымда өтіп, науқастың жалпы жағдайы едәуір нашарлайды, дене қызуы 38,5°С-39,5°С дейін көтеріледі, кейде-орташа ауырлықта өтуі мүмкін.

Қабыну процесінен самай аймағының жұмсақ тіндері ісініп, беттің симметриясы бұзылуын көруге бола-ды (26 сурет). Оның айқындылығыин фекциялық қабыну процесінің алғашқы шоғырлану орнына және жан-жаққа тарау аумағының көлеміне байланысты: іріңді қабыну процесі аймақтың беткей қабаттарында өтуінде, тіндер едәуір ісініп, инфильтрат үстінің терісі қызарады. Инфильтратты пальпациялағанда ауырсыну сезімі үдей түседі. Инфекциялық процесс тері астының шел тіндерінде өтуінде іріңді ошақтың шекарасы айқын емес, көршілес анатомиялық аймақтарға (маңдай, құлақ маңы-шайнау, бетсүйек, қабақ аймақтарына) тарау қауіптілігі артады. Инфильтрат үстінің терісі қызаруымен қоса, жылтырап, жергілікті қызуы көтеріледі. Егер абсцесс немесе флегмона апоневроз астында өтетін болса, іріңді инфильтраттың шекарасы тек самай аймағымен ғана шектеледі. Науқастың жоғарғы және төменгі қабақтары ісініп, көз саңылауы жартылай жабылуы мүмкін. Ауздың ашылуы шектеледі.

Іріңді инфильтрат самай бұлшықеті астында орналасуында, флюктуация белгісі анықталмайды. Мұндайда іріңді ошаққа пункция жасау диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Ұзаққа уақыттқа созылған самай аймағының терең флегмонасы самай сүйегінің екіншілік остеомиелитін немесе ми қабықшаларының қабынуын тудыруы мүмкін.

Инфекцияның таралу жолдары

Самайасты аймағына, маңдай, құлақ маңы-шайнау аймақтарына, көзұясына, самай сүйегіне, мидың қатты қабықшалары мен қойнауларына тарауы мүмкін.

26 сурет. Сол жақ самай аймағының

флегмонасы.

Самай аймағының абсцесі мен флегмонасының хирургиялық емі.

Жоғарыда айтылып кеткендей, самай аймағының анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты, бұл аймақтың флегмоналарын үнемі белгілі бір орыннан ашып, іріңді ошаққа жету мүмкін емес. Себебі, аймақтың әр жерлеріндегі флегмоналар тек белгілі бір жерден ашылатын болса, операция нәтиже бермеуі мүмкін. Флегмонаны тіліп ашу операциясын таңдау, іріңді ошақтың шоғырлану орнына байланысты-беткей (тері және апоневроз аралығы) немесе терең (апоневроз және самай бұлшықеті немесе самай бұлшықеті мен самай сүйек аралығы). Жайылмалы флегмонада іріңді процесс аймақтың барлық бөлімдерін қамтиды. Мұндай флегмонада самай бұлшықеттің алдыңғы деңгейі және бетсүйегі мен доғасының үстіңгі қырының терісі тілік жүргізілетін нысана орны болып табылады. Тері, тері астының шел тіндері, самай апоневрозы қабат-қабатымен тілініп, астында жатқан жұмсақ тіндер қантоқтатқыш қысқышпен іріңді ошаққа қарай тұйық тереңдетіле ажыратылып, ірің шығарылады.

Самай аймағының жайылмалы флегмонасында самай бұлшықеті мен апоневрозы самай сүйегінің linea tem- poralis-ке бекитін денгейде, a. Tempo-ralis бұтақтары зақымдалмайтындай

етіліп 2-3 жерден біріне бірі жалғас-тырып, доға тәрізді тілінеді. Самай артериясының өту бағытын саусақпен тері бетінен сипап анықтап білуге болады.

Іріңнің кедергісіз шығуын қамту үшін, бетсүйектің үстіңгі қырынан контрапертуралық тілік жасап, ашылған жараларға бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді ірің өткізгіш (дренаж) енгізіледі.

Н.А. Груздев (1978) іріңнің кедергісіз шығуын қамтамасыз ету мақсатымен ауыз қуысы кіреберісінен (жоғарғы жақсүйектің төмпешігі бойымен) қосымша тілік жасауды, оны самай аймағының шел кеңістігімен байланыстырып, бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік қалдыруды ұсынады.

Тереңде жатқан іріңдікті самай бұлықетінің талшықтары бойымен тік немесе желкен тәрізді тілік жасап, тіндер сүйек табақшасына дейін тұйық ажыратылып, ірің шығарылады (27 сур-ет).

27 сурет. Самай аймағының жайылмалы және терең флегмоналарын тіліп ашуының үш бағыты.

Самай аймағының теріасты шел тіндерінің абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясының орындау реттілігі (28, А сурет)

28 сурет. Самай аймағының абсцесін (флегмонасын) тіліп ашу операциясының орындалуы.

• Жансыздандыру-премедикация мен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия немесе жалпы наркоз;

• іріңді қабыну инфильтраттың өлшеміне сәйкес самай аймағының терісі радиальді бағытта тілінеді (28, Ә сурет);

• тілінген жараның бойында а. et v. temporalis superficialis бұтақтары жатса, қан кетудің алдын алу үшін, олар тіндерден босатылып, байлам салынғаннан кейін кесіледі (28 Б,В, Г суреттер);

• тері астының шел тіндерін қан тоқтатқыш қысқышпен іріңді ошаққа қарай тереңдете тұйық ажыратып, ірің шығарылады (28,Д су-рет);

• ашылған іріңді жараға резеңке

жолақ енгізіледі (28,Е сурет);

• гипертониялық немесе антисептикалық ерітінділермен ылғалданған асептикті дәке таңғыш салынады.

Самай аймағының апоневроз аралық кеңістігінің абсцесін тіліп ашу операциясын орындау реттілігі (29 сурет)

• жансыздандыру – премедикация мен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия немесе жалпы наркоз;

• бетсүйек доғасының үстіңгі қыры бойымен тері тілінеді (29, А,Ә суре-ттер);

• қантоқтатқыш қысқышпен тері астының майлы шел тіндері самай апоневрозының сыртқы бетінен, бетсүйек доғасының қырынан жоғары 0,5-1 см дейін ажыратылады (29,Б сурет);

• самай апоневрозының беткей табақшасы самай доғасына бекитін жерінде 1,5-2 см ұзындықта тілінеді (29,В сурет);

• тілінген жерден апоневроз астына қантоқтатқыш қысқыш енгізіп, тіндер тұйық тереңдете ажыратылып, ірің шығарылады (29, Г сурет);

29 сурет. Самай аймағының апоневроз аралық шел кеңістігінің абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясының реттілігі

• іріңді жараға резенке жолақ енгізіледі (29,Д сурет);

• гипертониялық немесе антисептикалық ерітінділермен ылғалданған асептикті дәке таңғыш салына ды.

Самай аймағының апоневроз асты шел кеңістігінің абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясын орындалу реттілігі (30, А сурет)

• жансыздандыру – премедикация мен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия немесе жалпы наркоз;

• қабыну инфильтратының өлшеміне сәйкес самай аймағының терісі радиальді бағытта тілінеді (30, Ә сурет);

• ашылған жарада а. et v. Temporalis superficialis жатса, оларды тіндерден босатып, байлам салған соң кесіледі; (30-Б,В,Г суреттер);

• самай апоневрозын қысқышпен (пинцет) көтеріп 0,5-0,7 см ұзындықта тіледі (30,Д сурет);

• тілінген жерден апоневроз асты шел кеңістігіне қантоқтатқыш қысқыш енгізіп, соның бойымен самай апоневрозын тері тілігінің ұзындығына сәйкес тіліп, ірің шығарылады (30,Е сурет);

• іріңді ошақ толық ашылуы үшін самай апоневрозына қосымша көлденең бағытта тілік жасалады (30,Ж сурет);

• ашылған іріңді жараға резеңке жолақ немесе бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік (30,И сурет) енгізіледі;

• гипертониялық немесе антисептикалық ерітінділермен ылғалданған асептикті дәке таңғыш салынады.

30 сурет. Самай аймағының апоневрозасты шел кеңістігінің абсцесін (флегмонасын) тіліп ашу операциясының кезеңдері

Самай аймағының бұлшықетасты шел кеңістігінің абсцесін тіліп ашу операциясы (31,А сур-ет)

• жансыздандыру - наркоз немесе

премедикациямен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия;

• қабыну инфильтратының өлшеміне сәйкес самай аймағының терісі радиальді бағытта тілінеді (31,Ә су-рет);

• ашылған жарада а. et v. Temporalis superficialis бұтақтары жатса, қан кетудің алдын алу үшін, олар тіндерден босатылып, байлам салынған соң кесіледі (31,Б,В,Г суреттер);

• самай апоневрозын екі қысқыш-пен ұстап, 0,5 - 0,7 см ұзындықта тіледі (31,Д сурет);

• тілінген жерден қантоқтатқыш қысқыш апоневроз астына енгізіліп, соның бойымен самай апоневрозы тері тілігінің ұзындығына сәйкес тілінеді (30,Е сурет);

• іріңді ошақ жақсы ашылуы үшін самай апоневрозы қосымша көлденең бағытта тілінеді (31,Ж сур- ет);

• қабыну инфильтраты үстінен самай бұлшықетінің талшықтары қантоқтатқыш қысқышпен жандарына қарай ығыстырылады, тіндер тұйық ажыратылып, бұлшықет астының шел кеңістігінен ірің шығарылады (31,З сурет);

• тері тілігінен бұлшықет астының шел кеңістігіне бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік енгізіледі (31,И сурет);

• гипертониялық немесе антисептикалық ерітінділермен ылғалданған асептикті дәке таңғыш салынады.

31сурет. Самай аймағының бұлшықетасты шел кеңістігінің абсцесін тіліп ашу операциясы

Самай аймағының бұлшықет асты шел кеңістігінің флегмонасын тіліп ашу операциясын орындау реттілігі (32,А сурет)

32 сурет. Самай аймағының бұлшықет асты шел кеңістігінің абсцесін және флегмонасын тіліп ашу операциясы.

• жансыздандыру - жалпы наркоз немесе премедикациямен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия;

• самай бұлшықеті самай сүйегіне бекитін жерінен сәл жоғары жерде доға тәрізді тері тілігі жүргізіледі (32,Ә сурет);

• жараның төменгі жиегін ілмекпен астына қарай ығыстырып, а et. v. temporalis superficialis бұтақтары тіндерден босатылады, оларға байлам салған соң кесіліп, тігіс салынады (32,Б,В суреттер);

• самай апоневрозы мен самай бұлшықеті lin. Temporalis superior бойымен тілінеді (32,Г сурет);

• самай бұлшықеті қырғышпен (распатор) самай сүйегінен босатылып, бұлшықетастының шел кеңістігінен ірің шығарылады (32,Д сур-ет);

• бұлшықет астының шел кеңістігін антибиотикті ерітінділерімен, ферменттермен өңдеп, іріңді жараға бірнеше жерден тесілген полихлорвинильді түтік енгізіледі (32,Е сур-ет);

• гипертониялық немесе антисепт икалық ерітінділермен ылғалданған асептикті дәке таңғыш алынады.

VI.4. БЕТТІҢ АЛДЫҢҒЫ (ОРТАҢҒЫ) БӨЛІМІНІҢ БЕТКЕЙ АЙМАҚТАРЫ

VI.4.1.Қабақтардың абсцесі мен флегмонасы (regio palpebra)

Қабақтың маңдай аймағына қарасты жағына жалғасатын терісінде қалың шаш-қас (supercilium) өседі. Жоғарғы және төменгі қабақтардың жиектері аралықтарынан көз саңылауы (rima раlpebrarum) ашылады. Көз саңылауының ішкі дөңгелекше келген бұрышына көзжас өзегі (lacus lacrimalis) ашылады. Қабақтардың алдыңғы бос жиектерінде бірнеше қатар қатайыңқы шаш кірпік (cilia) өседі.

Аймақтың анатомиялық құрылымы. Терісі жұқа, астында жатқан бұлшықет (m. orbicularis oculi) пен шеміршектерге (tarsus) қатысты қозғалмалы. Қабақтың тығыз дәнекер тінді шеміршектік табақшасының(tar- sus) тереңдігінде май бездері (glandulae tarsa- lis) жатады, олардың өзектері қабақтың бос жиектерінен ашылады. Шеміршекпен тығыз бітісіп жататын қабақтың ішкі беті шырышты қабықпен (conjunctiva) астарланып, көз алмасысына жалғасады. Қабақты қанмен қамтитын артериялар (arcus palpebralis superior et inferior) a.ophthаlmica шеміршектің үстінде доға құрып өтеді. Қабақтан көктамыр қаны v. facialis, v. temporalis superficialis, v. ophthalmicae барып құйылады.

Инфекцияның негізгі көздері мен ену жолдары

Қабақтың терісі мен май бездерінің жедел іріңді қабыну ауруларынан (сыздауық, шиқан), инфекцияланған жарақаттардан, қан ұйындысы іріңдеуі, көршілес анатомиялық аймақтардан (көзұяасты, маңдай, бетсүйек) енген инфекция.

Қабақтың абсцесі мен флегмонасының клиникалық белгілері

Науқас қабағы ауыратындығына, тіндер ісініп, көз саңылауы тарылуына немесе мүлдем жабылуына шағымданады.

Қабақтың тіндері ісінеді, ісік қарсы жағындағы қабаққа тарауы мүмкін, терісі қызарады. Қабақтың ісінуінен көз саңылауы жабылады. Қабақ және көздің ақ қабығы қызарады. Қабақты пальпациялағанда тері астынан тығыз инфильтрат анықталады, басқанда ауырсыну сезімі үдей түседі.

Инфекцияның тарау жолдары

Көршілес аймақтарға (көзұясы мен тор сүйегіне, көзұя астына, маңдай және бетсүйек аймақтарына).

Қабақтың абсцесі мен флегмонасын тіліп ашу операциясын орындау реттілігі.

жансыздандыру– премедикация мен қоса жергілікті инфильтрациялық анестезия немесе жалпы наркоз;

• қабыну инфильтраты толық ашылатындай етіліп, қабақтың жиегіне параллельді бағытта тері тілінеді;

• қантоқтатқыш қысқышпен тері астының шел тіндері көздің дөнгелек бұлшықетіне (m.orbicularis oculi) қарай тұйық тереңдете қабатқабаты-мен ажыратылып, ірің шығарылады;

• жараға жіңішке резеңке жолақен гізіледі;

• гипертониялық немесе антисептикалық ерітінділермен ылғалданған асептиктикті дәке таңғыш салына ды.