IV.5. Беттің одонтогенді теріасты гранулемасы.

Жалпы мағлұмат. Бет-жақсүйек аймағының одонтогенді аурулары ара-сында, бастамасы тіспен тығыз бай-ланысы бар, әдетте жұмсақ тіндерде өтетін, әдебиеттерде «жыл-жымалы (миграцияланушы) гранулема», «тері астының жылжымалы гранулемасы», «жылжымалы абсцесс» және «одо-нтогенді теріасты жылжымалы гра-нулема» деп аталатын патологиялық процесс клиникалық тәжірибеде, сир-ек болса да, кездесіп тұрады. Беттің одонтогенді теріасты гранулемасы кл-иникалық тәжірибеде сирек кездесуі соншалықты, дәрігерлер оны жиі акти-номикозбен, туберкулезбен және т.б. аурулармен шатастырулары, дерттің ұзаққа созылып өтуіне себебін тигіз-еді. Сөйте тұра, одонтогенді теріасты -анулемасы бет-жақсүйек аурулары ар-асында орта есеппен 3,5% құрайды.

Ең алғашқы рет Mayrhofer, (1912) ұрт аймағында кездесетін жыланкөзд-ерінің тіспен тығыз байланысы барын ғылыми мақаласында жариялаған. Оның сүйектен басталып, те-ріасты қабатында өтуі және ұрт теріс-нен ашылатыны ескеріліп, «ұрттың жылжымалы гранулемасы» (Granuoma migrans der wange) деп атауға негіз болған.

Клиникалық белгілері актиномико-зға ұқсас болғандықтан, Berner псевд-оактиномикоз деп атаса да, грануляц-ялық тінінен және жыланкөзден бөлі-нген іріңнен сәулелі саңырауқұлақта-рды табылу.

Миграцияны (лат. сөзінен – migr-acio, орын ауыстыру, жылжу) медиц-инада және биологияда қозғалмалы жасушалардың тіндерде орын ауыс-тыруы деп түсіндіріледі; сондай-ақ, бөгде заттардың қанмен және лимфа-мен бір орыннан екінші орынға ауысу-ын да осылай атайды.

Миграцияланушы гранулема деген сөйлемде миграция атауы жалған тү-сінік білдіретіні жөнінде бірер сөз. Жыланкөз бір орында ашылып, жабы-лған соң, екінші орында қайта ашы-луы, миграцияға жатпайды. Шындығ-ына келгенде, патологиялық процесс даму барысында бірде саябырлы ағы-мда өтіп, жыланкөзі жабылады, содан соң уақыт өте қандай да бір себептерге байланысты, қабыну процесі қайтадан өршіп, тері астымен көрші аймақтарға ауысады. Патологиялық процестің осындай сипатын ескеріп, Л.М. Раб-инович (1947) оны «беттің одон-тогенді теріасты гранулемасы» деп атаған. Патологиялық процестің осыл-ай аталуы этиологиялық тұрғыдан осы аурудың тіспен байланысы барын, шо-ғырлану орны тері астының шел қаб-аты екендігін, кейде одан да терең жа-татынын білдіреді.

Этиологиясы және патогенезі. Инфекциялық процесс жиі созылмалы гранулденуші периодонтиттен немесе созылмалы остеомиелиттен бастала-ды. Даму барысында беттің одонто-генді теріасты гранулемасы тері асты-ның шел тіндері бойымен иек және жақсүйекасты лимфа түйіндерін зақы-мдауы мүмкін.

Гранулденуші периодонтитте тіс тү-бір ұшы аймағында қыл қан тамырл-арындан, фибробластлардан, дөңгеле-кше плазмалық жасушаларынан және лейкоциттерден құралған грануляция-лық тін түзіледі. Грануляциялық ті-нде гликоген, бейтарапты және қыш-қылды мукополисахаридтердің саны көбейеді.

Түбір ұшы аймағында қалыптасқан грануляциялық тінмен сүйек, тістің цементі, кей жағдайларда түбір ден-тині остеокласттармен сорылады. Ос-ылайша тіс түбірі аймағындағы гра-нуляциялық тін біртіндеп сүйекке, сү-йекқабы мен шырышты қабыққа жет-еді.

Л.М. Рабинович 1947 одонтогенді теріасты гранулеманың клиникалық ағымын және жасушалық құрамын зерттеп, гранулемаларды 5 түрге бө-леді:

• жалқықты-өнімді;

• өнімді (жалқықты өзгерістері аз);

• тыртықты;

• аралас;

• олеогранулематозды.

Жалқықты-өнімді түрі. Грануле-маның жалқықты-өнімді түрі тек жер-гілікті жасушалық элементтердің (гис-тиоциттер, лимфоидты жасушалар және т.б.) өсуімен, жедел қабыну процесіне тән белгілермен (қан тамырларының едәуір кеңеюі, гранулема айналасын-дағы сау тіндердің ісінуі) сипаттал-ады. Гранулеманың құрамында мінд-етті түрде аздыкөпті лейкоциттер кез-деседі. Әдетте, олардың бірқатары ек-іншілік дистро-фиялық және өлеттену процесіне ұшырап, ыдырай бастайды. Мұндай гранулеманың құрамында қанталаған ошақтар және фибрин тал-шықтары кездеседі. Гранулеманың бі-ршама бөлшегі тіндердің терең қабат-ына еніп, беті эпителиймен астарл-ан-ады. Кейде гранулема беткей орналас-ады, гиперплазиялық және акант-оз-дық өзгерістеріне ұшырап, эпителий қабатының астында жатады.

Өнімді түрі (жалқықты процесі баяу жүреді). Гранулеманың бұл түр-

інде жергілікті жасушалар (гистио-ци-ттер, лимфоидты және эндотелий жас-ушалары мен фибробластылар) өсе ба-стайды. Мұнда капиллярлар торы жақ-сы дамыған. Қантамырлар эндотели-йінің домбығуынан іші толық бітеледі. Айналасында жатқан тіндерде домб-ығу белгісі байқалмайды. Бұрын қант-алаған орындарда жасыл түсті гем-осидерин түзілісі және ірі көпядролы алып жасушалары жинақталады. Кейі-нгілері үнемі бола бермейді, тіптен ке-здеспеуі де мүмкін.

Тыртықты түрі. Гранулеманың тыртықты түрінің құрамынан гисти-оциттерді, лимфоидты жасушаларды, фибробластыларды, фиброциттер мен плазмалық жасушаларды және дәне-кер тінді талшықтарды кездестіруге болады. Оның кейбір жерлері толығ-ымен дәнекер тінді талшықтарға ауы-суы мүмкін. Мұндай гранулемада же-келеген жасушалар немесе олардың аздаған шоғыры сақталып, қан тамы-рлары өте аз кездеседі. Гранулеманың шеткері орындарында дәнекер тінді тартылымдар патологиялық ошақты шектеп тұрады. Мұндай гранулемал-ар, әдетте ұрт аймағының тереңдігінде кездеседі. қ

Аралас түрі. Аралас гранулеманың құрамы әркелкі. Карапайым грануле-маның жасушаларымен (гистиоциттер, лимфоидты және плазмалық жасуша-лары, әр деңгейде жетілген фибробл-астлар) бірге фиброзды тіндер кезде-седі. Лейкоциттік инфильтрация, дом-бығу және қанталаған жаңа орындар кездесуі, жедел қабыну процесіні ұқс-атық танытады бейнелейді. Гранул-еманың аралас түрінде зақымданған және қалыпты тіндер аралығында ай-ын шекара болмауы мүмкін.

Сөйтіп, гранулемалардың гистолог-иялық сипатынан, оның «жылжыма-лы»(бір орыннан екінші орынға ауы-суын) болуының себебін қабыну про-цесі айналасындағы сау тіндерге ауы-суымен түсіндіруге болады.

Олеогранулематозды түрі. Клини-калық сипатына және ағымына қарай гранулеманың бұл түрі беттің актино-микозына ұқсас. Гранулеманың микр- оскопиялық көрінісінен гистиоцитті ірі жасушалардың,протоплазмасында «бос» жататын кіші май тамшыларын кездестіруге болады. Кейбір авторлар (А.И. Абрикосов, Н.Л.Чистяков және т.б.)олеогранулеманы теріасты май қа-батының өлеттенуінен түзілетін құр-ылым деп қабылдаиды.

А.И. Абрикосов олеогранулеманың мына түрлерін ажыратады:

• инъекциялық немесе жасанды гра-нулемалар. Олар, әдетте тері астына майлы препараттар енгізгеннен кейін қалыптасады;

• жарақаттық олеогранулемалар. Олар тіндердің жарақаттануынан нем-есе өлеттенуінен және майлы емес пр-епараттар енгізгеннен кейін қалыпт-асуы мүмкін;

• қабыну процестері айналасының олеогранулемалары. Олар әр түрлі қа-быну процестерінен кейін қалыптас-ады;

• спонтанды, этиологиясы беймәлім олеогранулемалар. Автордың пайым-дауынша, гранулеманың бұл түрі ин-фекциялық аурулардан кейін пайда болады.

Клиникасы. Көптеген авторлардың (Л.М. Рабинович, Г.В. Старенкова, С.И. Бух) мәліметтері бойынша, одон-тогенді теріасты гранулема 10 жастан кейінгілерде жиі дамиды. Л.М. Раби-нович 20-30жастағыларда, Н.Г.Васил-ьева – 11-40, ал С.И.Бух – 15 – 45 жас-тағы адамдарда жиі дамитынын мәлім-дейді.

Одонтогенді гранулема жиі ұрт аймағында, төменгі жақсүйектің дене-сінде, бұрышында, иекасты және жақ-сүйекасты аймақтарында, өте сирек жағдайда мойында дамиды. Л.М. Раб- иновичтің мәліметтері бойынша, тері-асты гранулема беттің оң жақ бөлімі-нде жиі кездеседі. Теріасты гранулем-аның пайда болуына, негізінен жоға-рғы және төменгі азу тістері себеп бо-лады деген де тұжырым бар.

Одонтогенді теріасты гранулеманың асқынуға бейімділігі төмен, ағымы са-ябырлы қабыну процесі. Алғашқыда қабыну процесі гранулеманың қалып-тасуымен, аздаған іріңді сұйықтық жинақталуымен сипатталады. Кейін жекеленген іріңді ошақтар өздігінен жарылып, қанды немесе қандыіріңді жалқық бөлінетін жыланкөздер пайда болады. Жыланкөздердің бірі өзді-гінен жабылып жатса, екіншілері көр-шілес аймақтардан ашылады. Сүңгім-ен тексергенде жыланкөздің түбі жұм-сақ тін екендігі анықталады.

Одонтогенді гранулеманың дамуы екі кезеңмен өтеді:

1. Бүркелмелі кезеңтері бетінен гра-нулема байқалмайды (қабыну прцесі-нің бастапқы кезеңі);

2. Терілік кезеңі - гранулеманың клиникалық белгілері тері бетінен бай-қалады.

Одонтогенді гранулеманың екінші кезеңі 4 клиникалық түрге бөлінеді:

• бастапқы;

• стационарлы;

• жылжымалы;

• іріңдеуші.

Бастапқы түрінде (патологиялық процестің алғашқы даму кезеңі) тері бетінен ешқандай да клиникалық бел-гілер байқалмайды. Әйтсе де, теріні терең пальпациялағанда «себепші» ті-стің деңгейінен ауырсыну сезімін туд-ырмайтын, тығыз, шекарасы айқын, өлшемі тарыдан аспайтын, қозғалмалы жаңа құрылым анықталады. Ауыз ер-кін ашылады.

Ауыз қуысы ішінен нақты пато-логиялық өзгерістер байқалмайды. Өт-пелі қатпардың шырышты қабығы аст-ынан сипағанда, себепші тістен жаңа құрылымға қарай бағытталған тығыз дәнекертінді бау анықталуы мүнкін,. Себепші тіс жұлынғаннан кейін, пато-логиялық процесс кері дамып, науқас дертінен айыға бастайды. Егер себе-пші тіс уақытылы жұлынбаса, процесс әрі қарай өріс алып, стационарлы нем-есе жылжымалы түріне ауысады. Пат-ологиялық процесс көршілес аймақта-рға тарауында , тері бетінде кедір бұд-ырлы тыртықтар пайда болады. Осын-дай клиникалық көрініс процестің екі-нші, стационарлы кезеңін бейнелейді.

• Стационарлық түрі. Процестің бұл түрі патологиялық ошақ шектел-уімен сипатталады. Патологиялық ош-ақтың тері беті жұқарып, көкшілқоң-ырқай түске енеді, кей жерлері қатп-арланып, солғын тартады, теріасты қа-батының тіндері домбығып, гранул-яцияланады. Бара келе осы аймақта жыланкөзі пайда болып, аузынан қан-ды немесе қандыіріңді сұйықтық бөлінеді. Процестің осындай ағымы бірнеше айларға, тіптен жылдарға соз-ылуы мүмкін.

Ауыздың ашылуы шектелмейді. Ау-ыз қуысының шыршты қабығнан пат-ологиялық өзгерістер анықталмайды. Шырышты қабық астынан білінерб-ілінбес, сипап тексергенде себепші ті-стің альвеолалық өсіндісінен тері бет-іне бағытталған дәнекер тінді бау тә-різді құрылым анықталады.

• Жылжымалы түрі. Одонтогенді теріасты гранулеманың бұл түрінде, стационарлық түріндегідей, зақымда-нған ошақтың терісі жұқарғанын, тыр-тықтанып көкшілқызыл түстенуін көр-уге болады. Теріастының майлы шел қабаты грануляциялық тіңге ауысып, өлшемді кіші іріңді ошақ қалыпта-сады.Кейін,осы жерлерде бірнеше жы-ланкөздер пайда болады. Жыланкөзді сүңгімен тексергенде, түбі жұмсақ тін екендігі байқалады. Жыланкөзден қан-ды немесе қандыіріңді сүйықтық бөлі-неді.

Бұл түріндегі гранулеманың ерек-шелігібір орында процесс кері дамып жатса, екінші орындарында өрши тү-сіп, жыланкөздер қалыптасады. Проц-естің осындай «жыл-жымалы» ағым-да өтуі, едәуір аумақты қамтып, бара келе бетті ұсқынсыз бұзады. Іріңді жә-не грануляциялық тінді зерттегенде, актиномикозға ұқсас сары-қоңырқай түсті, тығыз дәнді түзілістерді көруге болады.Осыған байланысты,кейде дә-рігерлер оны актиномикозға ұқсасты-рып, диагнозы дұрыс қойылмай жа-тады. Дәнді түзілістердің пайда болуы, грануляциялық тіннің майлы дегене-рациялық өзгерістерге енуімен байл-анысты.

Ауыз қуысын пальпациялағанда, шырышты қабық астынан себепші тіс тұсының альвеолалық өсіндісінен гра-нулемаға бағытталған бау тәрізді қат-айыңқы құрылым анықталады. Науқа-стың ауыз ашылуы шектелмейді.

• Гранулеманың іріңдеуші түрі. Гранулеманың бұл түрі стационарлық және жылжымалы түрлерінің жалғасы болып табылады. Кейде теріасты гран-улеманың бұл түрі алғашқы кезеңнен-ақ іріңдік пайда болуымен сипатта-лады. Тері бетінен көтеріңкі, дөңгелек немесе сопақша пішінді құрылым пай-да болуы, гранулеманың осы түріне тән белгі. Құрылымның үстін жабатын терінің түсі қою көкшіл. Гранулеман-ың бұл түрінде, науқастар кейде пато-логиялық ошақтың орны андасанда қышып тұруына, ал оның дамуы ке-меліне жеткенде, ауырсыну сезімі үд-ей түсуіне шағымданады. Мұндайда науқастың дене қызуы 37 - 37,5°С дей-ін көтеріледі. Кейін абсцесс өздігінен жарылып, бір немесе бірнеше жерден жыланкөздер пайда болып, қабыну пр-оцесі созылмалы ағымға ауысады. На-уқастың ауыз ашылуы еркін, ауыз қу-ысының шырышты қабығы өзгеріссіз, пальпациялағанда себепші тістің аль-веолалық өсіндісі тұсынан гранулема-ға бағытталған бау тәрізді тығыз құр-ылым анықталады.

Патологиялық процестің бұл түрін ұрт аймағының абсцесінен ажырат қа-жет.

Одонтогенді теріасты гранулемала-рының барлық түрлеріне 3 клиника-лық белгі тән:

• міндетті түрде «себепші» тістің қа-тысы болуы;

• бет-жақсүйек аймақтарында тері-асты гранулема анықталуы;

• «себепші» тістен теріасты грану-лемаға бағытталған бау тәрізді тығыз кұрылым анықталуы.

Егер «себепші» тіс бұрын жұлынған болса, көрсетілген белгілердің бәрі бі-рдей анықталмауы мүмкін. «Себеп-ші» тістің тұсындағы альвеолалық өсі-ндіден теріасты гранулемаға өтетін бау үнемі анықталады. Алғашқы кезе-ңнен ақ осы клиникалық белгінің бо-луы теріасты гранулеманың диагн-озын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Гранулденуші периодонтиттің рент-генологиялық көрінісінен мына белгі-лер анықталады болады: түбір ұшы аймағының сүйек тіндері деструкция-лық өзгеріске енді, грануляциялық тін-мен тіс ұяшығының кортикальді таба-қшасы, түбір цементі мен дентиннің сорылуынан периодонт саңылауы кең-ейюі.

Ажыратпалы диагнозы.

1. Актиномикоз. Одонтогенді те-ріасты гранулемада, жыланкөзден бөл-інетін іріңмен бірге дәнді түйіршік-тер мен грануляциялық тіндер шығуы, актиномикозға ұқсастық білдіреді. Ак-тиномикозды тудырушы саңырауқұ-лақтар, ауыз қуысының шырышты қа-бығы мен тері бетін жарақаттанған ор-ындардан, тіс жегісінен, жұлынған тіс ұяшығынан, тыныс жолдарынан енеді. Актиномикозда тығыз, өте қатты кон-систенциялы, кейде беті бұдырлы ин-фильтрат қалыптасып, кейін жыланкөз пайда болады. Одонтогенді теріасты гранулемада ауыздын ашылуы шекте-лмейді.

Актиномикозда пайда болатын абс-цестің бетіндегі тері жұқарып, көкшіл түстенеді. Тіліп ашқаннан кейін қалы-птасатын жыланкөзден ақшыл түсті түйіршіктер аралас ірің шығады. Акт-иномикозда қабыну процесі ұзақ уақ-ытқа созылып, әлсін-әлсін орын ауы-стырып тұрады.

2. Жақсүйектердің созылмалы остеомиелитін одонтогенді теріасты гранулеманың стационарлық және жылжымалы түрлерінен ажырату қаж-ет. Созылмалы остеомиелитте жыла-нкөздер ауыз қуысы ішінде де, сыр-тында да пайда болады. Жыланкөзд-ен алқызыл түсті грануляциялық тін-дер шығып, аздаған ірің бөлінеді. Сон-ымен қоса, жыланкөздерден әлсін-әл-сін ұсақ секвестрлер шығып тұруы мү-мкін. Остеомиелит ошағындағы бірн-еше тістер қозғалмалы. Рентгенол-огиялық суретінен бір немесе бірне-ше, пішіні және өлшемі әркелкі сек-вестрлерді көруге болады. Остеоми-елиттің дамуы ұзаққа созылуына байл-анысты, секвестрдің айналасындағы сүйек тіні склерозденіп, өліеттенген сүйектің (секвестрдің) айналасында ашық түсті шеңбер (секвестрлік қап) қалыптасады.

Одонтогенді теріасты гранулемада инфекциялық ошақтың тері беті кө-шіл түстеніп, жұқарады, бір немесе бі-- рнеше жыланкөздер пайда болып, одан қанды немесе қандыіріңді сұйы-қтық бөлінеді. Жыланкөздің өзегін сү-ңгімен тексергенде, түбі жұмсақ бола-тынын ескеру қажет. Ауыз қуысының шырышты қабығы өзгеріссіз, қабыну ошағына жатқан тістер сәл қозғалм-алы.

3. Сыздауық – терінің түк қабы мен май бездерінің жедел қабынуы. Алға-шқыда тері бетінде өлшемі түйреуіш-тің ұшындай, дөңгелек пішінді, қаб-ыну шеңберімен шектелген іріңдік қа-лыптасады. Сыздауық шыққанда науқ-ас өте қатты ауырсыну сезіміне шағы-мданады. Қабыну процесі басталға-ннан бірнеше күн өткен соң, инфекц-иялық ошақта тіндер іріңдеп, ыдырай бастайды. Бара келе сыздауықтың ор-та шамасында іркілген іріңді ошақ қа-лыптасып, тіндердің өліеттенуінен, ір-іңдік өздігінен жарылуы мүде босап шыға бастайды. Одонтогенді теріасты гранулемасындан сыздауықтың айыр-

машылығы: ауру анамнезінен, оның тіспен байланысы жоқтығынан, алға-шқыда сыздауықтың орнында тері бе-тнен қатты ауырсыну сезімін туды-ратын, қызарған кішкене ғана қабыну ошағы пайда болуынан, дене қызуы көтерілуінен, науқастың жалпы жағд-айы нашарлауынан анықтап білуге бо-лады. Теріасты гранулемамен салыст-ырғанда, сыздауық тез дамып, клини-калық белгілері айқын байқалады.

4. Ұрт аймағының абсцесі. Ұрт аймағының абсцесінде тері бетінен кө-теріңкі, шекаралары айқын, пальпац-иялағанда ауырсыну сезімін тудыр-атын инфильтрат пайда болады. Абс-цесті тіліп ашқанда ішінен ірің шығ-ады. Одонтогенді теріасты гранулем-аның іріңдеуші түрінде де шекарасы айқын, шектелген, дөңгелек пішінді, тері бетінен көтеріңкі қоюкөкшіл түсті құрылымды көруге болады. Дене қыз-уы сәл көтеріледі - 37-37,2°С. Ауыз қуысының шырышты қабық астынан себепші тістен гранулемаға баратын бау тәрізді қатайыңқы түзілісті сипап анықтауға болады. Гранулеманы тіліп ашқанда, ірің аралас грануляциялық тін шығады.

5. Бет терісінің туберкулезі (қыз-ыл жегі, красная волчанка). Қабыну процесі негізінен ұрт аймағының тер-ісінде өтеді. Тері беті қызарып, жұқар-ады, эпидермисі түлеп, беті жылты-рап тұрады, бара келе тері беті тырт ықтана бастайды, төмпешіктер мен қа-быршақтар пайда болады.

6. Туберкулезді лимфаденит. Лимфа түйіндері біртіндеп ұлғая келе, ауырмайтын, өлшемі ауқымды құры-лымға ауысады. Бара келе олар тері-мен бітісіп, ортасы жұмсарады, кейін туберкулезді жыланкөз пайда болып, одан түйіршік аралас ірің шығады. Кейбір жыланкөздер жабылып, орын-дарында пішінсіз тыртық қалыптас-ады.

Клиникалық тұрғыдан туберкулезді лимфаденит екі түрге бөлінеді: бірін-шісінде қозғалмалы,бірнеше жыланк-өздер қалыптасып, пальпация ауырс-ыну сезімін тудырмайды; екіншісінде олар жұмсақ, қозғалысы шектеулі, ау-ырсыну сезімін тудырады.

Ауру анамнезінен инфекциялық пр-оцестің негізгі аурумен байланысы ба-ры (өкпе туберкулезі және т.б.) аны-қталуы, тіспен қатысы жоқтығы, лим-фа түйіндерінің ұлғаюы, беттің одон-тогенді теріасты гранулемадан ажыр-атуға мүмкіндік береді.

7. Эозинофильді гранулема. Эози-нофильді гранулема - сүйекте эозино-фильді лейкоциттердің шоғырлануы-мен өтетін процесс. Бүтіндігі бұзыл-маған бет терісінде қызылқоңырқай түсті түйін (әдетте екеу) қалыптасады; жыланкөздер және патологиялық про-цестің тіспен байланысы болмауы, оны одонтогенді теріасты гранулем-адан ажыратуға мүмкіндік береді. Қан құрамында эозинофильдер саны көбе-ймейді.

Емі. • себепші тіст жұлу қажет (барлық авторлар бірауыздан қолда-йды);

• теріасты гранулеманы қырып алып тастайды, кейде инфильтрацияланған аймақты толық кесіп алып тастауға ту-ра келеді (А.А. Кьяндский, А.Р. Хес ина);

• гранулеманы толық кесіп алып та-стап, орнын тері қиындысымен жаба-ды;

• гранулеманы кесіп алып тастап, жараның жиектеріне тігіс салу (Н.Г. Васильев);

• өзгерген тіндерді кесіп алып тас-тап, орнын май тінімен толтыру (Б.Д. Кабаков). Л.М. Рабинович одонтоге-нді теріасты гранулеманың бір реттілі хирургиялық емін ұсынады.

Операцияның орындалуы: жергі-лікті инфильтрациялық анестезиямен (новокаиннің 1% ерітіндісімен) грану-леманың астынан 3 - 6 см ұзындықта тері, тері асты қабаты тілінеді. Тері қиындысы ілмекпен қайырылып, алд-ымен, ашылған жер қырғыш қасы-қпен, содан кейін тері қиығының асты гранулемадан тазартылады. Тері қиы-ндысын жарақаттамау үшін, оны сте-рильді дәкемен ұстап тұру қажет. Тері қиығы антисептиктермен өңделген соң, орнына отырғызылып, жиектеріне тігіс салынады.