IV.4.4 Жедел одонтогенді остеомиелиттің клиникасы, диагностикасы және емі.

Клиникасы. Жедел одонтогенді остеомиелиттің клиникасы қоздырғ-ыш микробтардың вируленттілігіне, ағзаның иммундық жүйесінің белс-енділігі мен бейспецификалық қор-ғаныс күшінің жағдайына, науқаст-ың жасына және жақсүйектердің ан-атомиялық ерекшеліктеріне байла-нысты. Инфекциялық процестің алғ-ашқы кезеңінде науқас себепші тіс үнемі солқылдап ауыруына шағым-данады. Тістің ауруы тіл немесе қа-тты тағам тигенде үдей түсіп, үшта-рмақты жүйкенің бойымен көзұяс-ына, самай аймағына және құлаққа берілуі мүмкін. Кейін жанындағы ті-стер де ауыра бастайды. Төменгі жа-қсүйек остеомиелитінің жедел саты-сының тұрақты және ерте пайда бол-атын клиникалық белгілерінің бірі – жақсүйек қырының қалыңдауы және Венсан белгісі (остеомиелит процесі дамыған жағында төменгі ерін, ауыз қуысы кіреберісінің шырышымен баиланыстырылады қабығы және қызыл иегі жансыздануы). Бұл бел-гінің пайда болу себебі төменгі жа-қсүйектің өзегінен өтетін жүйке тар-мағы остеомиелит процесінен тітір-кенуі. Аталмыш жүйке қызметі бұз-ылуының дәрежесі остеомиелит пр-оцесінің өту орнына, аумағына, ауы-рлығына байланысты. Сондай-ақ, на-уқастың басы ауырып, әлсіздік пайда болады, дене қызуы көтеріледі, тәб-еті және ұйқысы бұзылады.

Науқастың ауру анамнезінен қаб-ыну процесі тіс ауруынан басталған-ын анықтап білуге болады. Инфекц-иялық процесс тісжегі ауруын емде-геннен, тіс жұлу операциясынан кей-інгі асқынулардан, созылмалы пери-одонтиттің өршуінен, тіс протезімен пародонт тіндерінің жарақаттануын-ан дамуы мүмкін. Кейде инфекциян-ың басталуын науқас салқын тиюім-ен немесе жалпы инфекциялық ауру-ларымен байланыстыруы мүмкін (жедел респираторлық аурулары жә-не т.б.).

Сырттай науқастың терісі бозғылт түстенуін көруге болады – макроциа-ноз. Қантамыр соғуы жиіленеді, кей-де оның ырғақтылығы бұзылады (ар-итмиялы). Жақсүйегі зақымданған жағының жұмсақ тіндері ісініп, ин-фильтрацияланады, бет пішіні бұзы-лады (асимметриялы). Аузынан сас-ық иіс шығады (feter ex ore). Алғаш-қыда, «себепші» тістің беріктінің тұ-рақты болса, кейін қозғалмалы бола бастайды, бара келе қасындағы тіст-ері де босайды, оларды перкуссиял-ағанда ауырсыну сезімі пайда бола-ды. Қозғалмалы тістердің қызыл ие-ктері мен ауыз қуысы кіреберісінің шырышты қабығы қызарып, ісінеді, қызыл иектің пародонт қалташықта-рынан жағымсыз иісті ірің шығады. Жақсүйектің альвеолалық өсіндісінің немесе денесінің сүйекқабы астында ірің жинақталады. Ірің шел кеңістік-тері бойымен тарайтын болса, жақс-үйек айналасының жұмсақ тіндерін-де флегмона немесе абсцесс дамиды. В. А. Козловтың (1988) мәліметтері бойынша, жедел одонтогенді остео-миелиттің 59% флегмонамен (осте-офлегмонамен) асқынады. Мұдайда, жақсүйек айналасының жұмсақ тін-дерінде тығыз консистенциялы инф-ильтрат пайда болып, үстінің терісі қызарады, қатпарға жиналмайды. Инфильтраттың айналасындағы жұм-сақ тіндер ісініп (коллатеральді ісі-ну),науқастың бет пішінін бұзады, аймақтық (регионарлы) лимфаденит дамуы мүмкін. Жұмсақ тіндер инфи-льтрациялануында қабыну процесі шайнау бұлшықеттерін қамтып,төм-енгі жақсүйегі қарысады.

Жедел қабыну процестерінің бәрі-нде де байқалатын іріңді-резорбтив-ті қалтырау белгісі, жақсүйектерінің остеомиелитіне де тән (Давыдовс- кий И.В., 1966). Қабыну процесіне ағзаның қайыратын жалпы реакция-лық жауабының сипаты, инфекцияны тудырушы микробтардың вирулент-тілігіне, ағзаның иммундық қорған-ыс күшінің деңгейіне (реактивтілігі-не), патологиялық процестің аумағы мен даму қарқынына байланысты. Микробтардың уларымен және тінд-ердің ыдырауынан кейінгі өнімдер-мен ағзаның уыттанау белгілері ост-еомиелиттің жайылмалы (диффуз-ды)түрінде және қабыну реакцияның гиперергиялық ағымыда айқын бай-қалады. Ағзаның инфекцияға жауап ретінде қайыратын жалпы реакциясы дене қызуы көтерілуімен, қан тамыр соғуының және тыныс алудың жиі-ленуімен, дененің қалтырауымен (әс-іресе кешке қарай), қанның және зәр-дің зертханалық көрсеткіштері өзгер-улерімен сипатталады.

•Остеомиелиттің жедел сатысында науқастардың басым көпшілігінде дене қызуы 39 - 40°С дейін көтерілуі мүмкін. Дене қызуының көрсеткіші сүйекте және жұмсақ тіндерде өтетін инфекциялық процестің аумағына байланысты. Сөйте тұра, кейбір нау-қастарда (әсіресе балаларда) шекте-лген қабыну процестің гиперергиял-ық ағымында дене қызуы жоғары болуы мүмкін. Кейде жайылмалы ос-теомиелит субфебрильді дене қызу-ымен өтеді;

• Остеомиелиттің жедел сатысы нейтрофильді лейкоцитозбен (12 – 15-×10⁹/л) және нейтрофильді жас лейкоциттердің (таяқшаядролы, мие-лоциттер) көбеюімен өтеді. Эозин-опения және лимфопения дамиды. Инфекциялық процестің өте ауыр дәрежесінде нейтрофильді лейкоци-тоз (17-×10⁹/л дейін) байқалуы мү-мкін. Сөйте тұра, одонтогенді остео-миелитпен ауырған науқастарда лейкоциттік реакция инфекцияның вируленттігін, жақсүйектері зақымд-ануының аумағы мен тереңдігін кө-рсетеді;

• Остеомиелит процесінде лейко-пения дамуы, дерттің ауырлық дәре-жесін, қабыну процестің қатерліліг-ін білдіреді және бейспецификалық иммунитет күшінің төмендеуін көр-сетеді. Жедел остеомиелетте ағзаның жалпы ракциясының жағдайын уыт-танудың лейкоциттік индексімен (УЛИ) бағалауға болады (А.С.Заб-елин, 1976; Л.М.Ципова, 1982).

• Жедел остеомиелитте науқастар-дың көпшілігінде қанның эритроци-ттерінде аса күрделі өзгерістер бол-майды. Тек жақсүйектер мен айнал-асындағы жұмсақ тіндер іріңді қабы-ну процесімен ауқымды зақымдану-ында ғана эритроциттердің саны аза-йып, гемоглобин көрсеткіші төменд-ейді;

• ЭТЖ көрсеткіші үнемі жоғары - 40-60мм/сағ.И.Г.Лукомскийдің (1980) мәліметтері бойынша, ЭТЖ жоғары болған сайын, одонтогенді остеомиелиттің асқыну жиілігі жоғ-арылайды;

• Жақсүйектері остемиелитінің же-дел сатысында науқастардың қан са-рысуында С-реактивті ақуыз саны өседі, ал альбумин мен глобулиннің аралық қатынасында глобулиннің саны басым болады;

• Жақсүйектері остеомиелитінің жедел сатысында ағзаның жалпы уы-ттануынан зәрде ақуыз, цилиндрлі жасушалар және эритроциттер пайда болады.

Жоғарғы жақсүйек остеомиелиті-нің жедел сатысының ағымы баяу, мерзімі қысқа болатындықтан, сүйе-кте ауқымды деструкциялық бұзыл-ыстар дамып үлгермейді және остео-флегмона өте сирек дамиды. Остео-миелиттің мұндай клиникалық ағым-ын, жоғарғы жақсүйектің анатомия-лық және топографиялық ерекшелі-ктерімен (жақсы қан тамырлануы, кортикальді табақшасында көптеген ірілі-кішілі тесіктер болуы) және ірі-ңді жалқық сүйекқабы немесе шыры-шты қабықастына тез жинақталуы-мен байланыстыруға болады.

Инфекциялық қабыну процесі жо-ғарғы жақсүйектің төмпешігінде өт-се, іріңді жалқық қанат-таңдай шұң-қырына, одан көзұя астының саңыл-ауымен көзұясына жетіп, күрделі асқынулар тудырады. Сондай-ақ, ірің самайасты шұңқырына немесе қанат-жақсүйек кеңістігіне өтуі ауыр дә-режелі инфекциялық процестерін ту-дырады. Жоғарғы жақсүйектің остео-миелитінде қабыну процесі жиі гай-мор қойнауын зақымдайды.

Диагностикасы. Жақсүйектері ос-теомиелиттерінің жедел сатысын ди-агностикалау аса қиындық тудырма- йды. Сөйте тұра, А.Г.Шаргородский дің (1984) мәліметтері бойынша, ау-руханаға жатқызылған науқастард-ың тек 54%-на дұрыс диагноз қойыл-ған.

Жедел одонтогенді остеомиелит мына аурулардан ажыратуды қажет етеді:

• жедел периодонтит (немесе соз-ылмалы периодонтиттің өршуі);

• жедел периостит;

• бет-жақсүйек аймағы жұмсақ ті-ндерінің жедел іріңді қабыну ауру-лары (абсцестер мен флегмоналар);

• бет-жақсүйек аймағы ұралары-ның (радикулярлы, фолликулярлы, дермоидты және эпидермоидты) ірі-ңдеуі;

• лимфа түйіндерінің жедел іріңді қабынуы және олардың асқынулары.

Жедел периодонтитте қабыну процесінің аумағы тек бір тіс ұяшы-ғымен ғана шектеледі. Тіс аймағын-дағы тіндердің және өтпелі қатпард-ың шырышты қабығы ісініп, қызара-ды, сөйте тұра патологиялық процесс тіс ұяшығынан басқа аймақтарға тар-амайды. Тістің перкуссиясы ауырсы-ну сезімін тудырады, науқастың жал-пы жағдайы қанағаттанарлықтай. Пе-риодонтитті дер кезінде емдесе, нау-қас тез жазылады, кейде қабыну пр-оцесі созылмалы ағымына ауысуы мүмкін.

Жедел іріңді периостит. Әдетте, науқастың жалпы жағдайы сәл ауы-рлайды, дене қызуы аса жоғары көт-ерілмейді (субфефбрильді), қанның зертханалық көрсеткіштерінен күрд-елі өзгерістер анықталмайды. Перио-ститте қабыну процесі альвеолалық өсіндінің сүйекқабы астында өтетін-діктен, себепші тістің денгейіндегі өтпелі қатпар ісініп, тегістеледі, шы-рышты қабығы қызарады. Бет-жақсүйек аймағының жұмсақ тіндері ісініп, сүйекқабы астында ірің жинақталады. Жедел остеомиелит пен периоститтің ажыратпалы диагнозы 2 кестеде келтірілген.

Хирургиялық ем уақытында жүргі-зілетін болса (себепші тісті жұлу, ірінді жалқық жинақталған орынды тіліп ашу және тиімді дәрі-дәрмектік және физиотерапиялық емің тағай-ындау), қабыну процесі 3 - 5 тәулік аралығында кері қайтады.

Периоститпен салыстырғанда, жа-қсүйектердің остеомиелитінде нау-қастың жалпы жағдайы едәуір ауыр, қанның зертханалық көрсеткіштері-нен күрделі өзгерістер байқалады. Жақсүйектің төменгі қыры қалында-уы, бірнеше тістің қозғалмалы бол-уы, қызыл иек қалташықтарынан ірің бөлінуі, ағзаның жалпы уыттану бел-гілері мен неврологиялық бұзылыс-тар (Венсан белгісі) анықталуы осте-омиелитке дұрыс диагноз қоюға мү-мкіндік береді. Бет-жақсүйек аймағ-

ының одонтогенді емес абсцесте-рі мен флегмоналарын (лимфа түй-індері қабынуының асқынулары), ос-теофлегмонамен салыстырғанда, ин-фекцияның алғашқы даму көзіне на-зар аударылуы тиіс. Айталық, адено-флегмонаның басталуы лимфа түйін-дерінің қабынуымен байланысты бо-лса, остеофлегмона тіс ауруларын-ың және жақсүйектері сынуының асқынуларынан дамиды. Сондай-ақ, одонтогенді емес флегмоналар жұм-сақ тіндерге бөгде заттар енуінен, сі-лекей тас ауруының, “қатерлі” ағы-мды сыздауық пен шиқанның асқы-нуларынан дамуы мүмкін.

Бет-жақсүйек аймағы ұраларының іріңдеуінде, қабыну процесі дамымай тұрып, жақсүйектері мен жұмсақ ті-ндер деформацияланатынын ескеру қажет.

А.Г.Шаргородский (1984), остео-миелиттің жеделденген (подострый) кезеңі болатынын мәлімдейді. Осте-омиелиттің жеделденген кезеңі тұр-ақсыз, қысқа мерзімді болғанның өз-інде, кейде ұзақтығы 1 - 2 аптаға соз-

ылуы мүмкін. Оның ұзақтығы ағзан-ың реактивтілігіне, алғашқы кезеңде

жүргізілген емнің қарқындылығы мен нәтижелігіне байланысты. Осте-омиелиттің бұл кезеңінде қабыну пр-оцесі жайлы ағымда өтіп, науқас біртіндеп сырқатынан айыға баста-йды. Операциялық жара (іріңді ошақ тілініп ашылғаннан кейінгі жара) өл-іеттенген тіндерден біртіндеп тазар-ып, грануляциялық тіндер пайда бо-ла бастайды, іріңнің бөлінуі азаяды,

жұмсақ тіндердің ісінуі қайтады. Сө-йте тұра, қабыну ошағындағы тістер-

дің қозғалмалығы сақталып, кейде арта түседі. Науқастың жалпы жағда-

йы қалпына келе бастауы (әлсіздігі қайтуы, ұйқысының және тәбетінің тұрақталуы, дене қызуының түсуі, ЭТЖ және лейкоцитоз көрсеткіште-рі төмендеуі) остеомиелиттің жеде-лденген сатысын сипаттайтын клин-икалық белгілер.

Емі. Жедел одонтогенді остеоми-елит кешеуілдетуді күттірмейтін, хи-рургиялық және жалпы ем жүргізуді қажет ететін инфекциялық қабыну процесі.

Жедел остеомиелит пен периоститтің ажыратпалы диагнозы

кесте 2

Остеомиелиттің клиникалық белгілері

Периоститтің клиникалық белгілері

Қабыну инфильтраты жақсүйегін жан-жақтан қамтиды. Жақсүйектің төменгі қыры қалыңдайды. Жұмсақ тіндер ісініп, тері беті қыз-арады, инфильтрат үстінің терісі керіліп, жы-лтырап тұрады, қатпарға жиналмайды, паль-пациялағанда консистенциясы тығыз. “Себебші” тістен басқа қатарындағы тістер де қозғалмалы, қызыл иек қалта-шықтарынан ірің бөлініп,ауыздан жағымсыз иіс шығады (feoter exe orae). Көршілес тістерді перкуссиялағанда дыбысы өзгерген (дүбірлі дыбыс). Патологиялық процесс жағында нейротрофикалық бұзылыстар және Венcан белгісі байқалады. “Себепші” тісті жұлу операциясынан және хирургиялық емнен кейін 1 - 2 тәулік өтсе де, науқас дертінен айықпайды, жалпы жағдайы нашарлай түседі, іріңнің бөлінуі артады, ашылған жарадан түсі сары немесе қоңырқайлас, иісі жағымсыз сүйықтық бөл-інеді,. Тері беті бозғылт түсті (акроцианоз), сал-қын жабысқақ тер шығады, науқастың дене қызуы 39 - 40°С дейін көтеріліп, қалты-райды, кейде есі ауытқымалы, ағзаның жоғ-арғы дәрежелі уыттану белгілері байқалады. Хирургиялық емнен кейін дене қызуы сәл төмендейді, қанда С-реактивті ақуыз пайда болады.

Инфильтраттың көлемі кіші, жақсүй-ектің төменгі қыры қалындамайды. Жұмсақ тіндер ісініп қызарғанның өзінде, тері беті керіліп және жылтырап тұр-майды, қатпарға жинақталады, пальпация-лағанда консистенциясы тығыз емес. Тек “себепші” тіс қана қозғалмалы, ауыз қуысы кіреберісінің өтпелі қатпары те-гістеліп, үстінің шырышты қабығы қыза-рады. Көршілес тістерді перкуссиялағанда дыбысы өзгермеген. Нейротрофикалық бұзылыстар және Венсан белгісі байқалмайды. “Себепші”тісті жұлғаннан және хирургиялық емнен кейін науқас дертінен лезде айығады, 1 - 2 тәуліктен кейін іріңнің бөлінуі тоқтайды. Тері бетінің түсі өзгеріссіз, науқас аса қатты терлемейді, дене қызуы субфе-брильді денгейде (37 - 38°С). Хирургиялық емнен кейін дене қызуы күрт төмендейді, қаннан С-реактивті ақуызы анықталмайды.

Егер хирургиялық емнің мақса-ты инфекциялық ошақтан іріңнің кед-ергісіз бөлінуін (тіс ұяшығынан, сүй-ектен, сүйекқабы астынан және жұм-сақ тіндерден) қамту болса, жалпы ем-нің мақсаты ағзаның резистенттілігін арттыру, инфекцияның үстемділігін тежеу, әрі қарай дамуына бой бермей,-оны тоқтату және ағзаны десенсибил-изациялау.

Хирургиялық емі:

• «себепші» тісті шұғыл жұлу. Егер тіс жұлу оперциясы қиын да күр-делі немесе науқасқа қосымша жарақат тудыратын болса, оны кейінге қалдыруға болады. Мұндай жағдайда, тістің түбір өзегін ашып, іріңді жалқықтың шығуына жол ашу қажет. Қабыну процестің үстемділігі арта түсуінде, тіс міндетті түрде жұлынады;

• жедел остеомиелиттің бастапқы демеу кезеңінде тіс жұлу операциясы тіс ұяшығынан іріңнің шығуына мүмкіндік береді. Кейін мұндай қажеттілік өзінің маңыздылығын жояды, себебі инфекция іріңді ошақтан сүйекке және сүйектің айналасындағы жұмсақ тіндерге тарап үлгереді. Сондықтан себепші тісті жұлумен қоса ірің жинақталған жерде жұмсақ тіндерді тіліп ашу қажет. Мұндайда тілік ауыз қуысы кіреберісінің өтпелі қатпарынан немесе тіл жағынан жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 2 - 2,5 см кем болмауы тиіс. Кейде босаған тістердің беріктілін тұрақтандыру үшін, оларды сым шеңдеуішімен бекітуге тура келеді. Шеңдеуішті қолдану ұзақтығы секвестрдің (өліеттенген сүйек) қалыптасу уақытына байланысты.

Ауыз қуысынан тіліп ашылған жара жабылып қалмауын және іріңнің кедергісіз шығып тұруын қамтамту ету үшін,жарада резеңке жолақ қалдырылады. Ашылған жарада дәке жолағын қалдыруға болмайды, себебі ол іріңді өзіне сіңіріп (гигроскопиялық қасиетіне байланысты), өлшемі едәуір ұлғаюынан, іріңді жарада тығынға айналады.

Ю.И.Бернадский (1984), себепші тісті жұлғаннан кейін, қабыну процесі кері қайтысымен (5 - 7 күн өткеннен соң), оны емдеп, реплантациялауды (қайтадан орнына отырғызуды) ұсынады. Остеомиелиттен кейін реплантацияланған тіс қабыну процесін қайтадан тудырмайды деп айту қиын.

Жақсүйектерінің одонтогенді остео-миелиті остеофлегмонамен асқынуында, оның хирургиялық емі өзгеше жүргізіледі. Алдымен себепші тісті жұлып, содан соң іріңді ошақ тілініп ашылады. Мұндайда бет-жақсүйек аймағының немесе мойынның жоғарғы бөлімінің тері қатпарлары бойымен жұмсақ тіндер сүйекке дейін қабат-қаба-тымен тілініп, ірің шығарылады. Содан соң, сүйектің ашылған жеріндегі сыртқы кортикальді табақшасына дөңгелек бұрғымен (остеоперфорациялық) 1 - 3 тесік жасалады. Әдетте, тесіктің саны және орны остеомиелит ошағының аумағына және өту орнына байланысты. Сүйекке жасалған остеоперфорациялық тесіктерден ірің немесе іріңді-сірлі, сірлі-қанды сұйықтық қы-сыммен шығады. Перфорацияланған тесікке арнайы бұрандалы ине енгізіп (17,18,18а,19 суреттер), сол арқылы антибиотикті немесе антисептикті ерітінділермен остеомиелит ошағын өңдеп, жуып тұруға болады (О.Ж.Ша- лабаев, 1990)

17 сурет. Жедел одонтогенді остеомиелитте төмен-гі жақсүйекті тесу (А.Г.Шаргородскийден алынған, 1985)

18 сурет. Төменгі жақсүйектің жедел одонтог-енді остеомиелитінде сүйекті тесу (остеоперфо-рациялау) және антибиотикалық немесе антис-ептикалық ерітінділермен cүйекішілік өңдеу әдісі (О.Ж.Шалабаевтан алынған).

18 сурет. Остеомиелиттік ошақты өңдеуге ар-налған О.Ж..Шалабаевтің арнайы бұрандалы инесі

.

IV.4. 5. Жақсүйектердің созылмалы одонтогенді остеомиелитінің кли-никасы, диагностикасы және емі.

Созылмалы одонтогенді остеоми-елит ұзақ уақытқа созылатын патоло-гиялық процесс. Жақсүйектердің соз-ылмалы остеомиелиті одонтогенді пе-риоститтен немесе жақсүйектері ұра-ларының іріңдеуінен, гаймориттің асқ-ынуларынан дамуы мүмкін.

Клиникасы. Науқас бет-жақсүйек аймағында бір немесе бірнеше жыла-нкөздер пайда болуына, олар жабыл-ғанда қабыну процесі өршіп тұрауына шағымданады. Остеомиелиттің батас-луынан 4 - 6 апта өткен соң қалыпт-асқан жыланкөзден андасанда ұсақ секвестрлер шыға бастағаны, науқас-тың жалпы жағдайы қанағаттанар-лықтай болуы, жұмсақ тіндердің ісін-уі қайтпаса да, сүйекте өтетін қабыну процесі созылмалы кезеңге ауысқан-ын білдіреді (19 сурет).

Жыланкөзден ірің бөлініп, өзегінен грануляциялық тіндер шығып тұруы, секвестрлер қалыптасуы, остеомиелит ошағында бірнеше тістердің босауы, олар әлсін-әлсін ауырсыну сезімін ту-дыруы созылмалы остеомиелитке тән клиникалық белгілер. Жыланкөздер бет-жақсүйек аймағының кез-келген жерлерінде қалыптасуы мүмкін: ауыз қуысының кіреберісінде, қызыл иекте, бет немесе мойын аймақтарында, төс сүйегі маңында және т.б. Жыланкө-здерінің пайда болуы жақсүйектердің кортикальді табақшасында немесе он-ың кемікті сүйегінде секвестрлер

19 сурет. Төменгі жақсүйектің созылмалы остеом-иелитінде жұмсақ тіндердің ісінуі және жыланкөз қалыптасуы (өзіміздің клиникалық тәжірибеден)

20 сурет. Жоғарғы жақсүйектің альвеолалық өсіндісінің созылмалы остеомиелиті. Альвеолалық өсіндінің сыртқы сүйек табақшасы бөлініп шы-ғуына және жұмсақ тіндерінің өлеттенуіне бай-ланысты бірнеше тістердің түбірлері жалаңаш-танып қалған.

қалыптасуымен және сол жерде созы-лмалы инфекциялық ошақтар шоғы-рлануымен байланысты. Жыланкөзін-ің аузынан алқызыл түсті грануляци-ялық тіндер шығып тұрады.

Секвестрлердің қалыптасуына жұм-сақ тіндерден жақсүйекке баратын ар-териялардың қан ұйындысымен (тромбпен) бітелуі басты себеп болып табылады. Жақсүйектердің қан тамырлану ерекшеліктеріне байланысты, секвестрлердің қалыптасу орны,және өлшемі әр түрлі. Айталық, жоғарғы жақсүйегі жақсы қан тамырлануына және олардың ұштасулары кеңнен тарауына байланысты, қалыптасатын секвестрлердің өлшемі өте ұсақ болып, сүйектен тез бөлінеді және бірнеше тістердің түбірлері жалаңаштануы мүм-кін (20 сурет). Төменгі жақсүйекте, ке-рісінше, қан тамырлануының ерекшелігіне байланысты, секвестрлердің өлшемі ауқымды болып қалыптасады (21 сурет).

Кейде сүйек секвестрлері грануляциялық тіндермен сорылып, өлшемі кшірейе келе орнынан жылжып, жыла-нкөздер арқылы сыртқа шығады. Инфекциялық процестің әлсін-әлсін өршуі созылмалы остеомиелитке тән ерекшелік. Инфекциялық процестің өршуі келесі себептерге байланысты:

21 сурет. Төменгі жақсүйектің ауқымды секвест-рленген сүйек бөлшектері.

• ағзаның реактивтілігі (қорғаныс күші) төмендеуі;

• секвестрлердің сорылуы ұзаққа созылуы немесе мүлдем сорылмауы;

• жыланкөздің уақытынан ерте жабылуы;

• антибиотиктердің дұрыс тағайындалмауы (хирургиялық ем жүргізілмей);

• остеомиелит ошағының шеттерінде сүйектің склерозденуі инфекциялық ошақтың қанмен қоректенуіне кедергі келтіріп, тіндердің регенерациялық процесін тежеуі.

Созылмалы остеомиелитте себепші тіспен қоса, оның қатарындағы бірнеше көрші орналасқан тістердің босауы, дәнекер тінді тіс байламдарының ыдырауымен және тіс ұяшығының сү-йек қабырғалары сорылуымен (остео-лизис) байланысты. Остеолизис – қаб-ыну процесі барысында сүйекте өтетін гуморальді процесс. Ол сүйектің құра-мындағы фосфор қышқылы тұзының бейтараптануымен жүреді. Осыған ба-йланысты, сүйектің жұмсаруы, рен-тген сәулесінің өтуіне кедергі келті-рмейді. Сүйектің осындай өзгеріске ұшырауын остеомиелиттің жедел са-ысынан кейін (10 - 14 күн өткеннен сон), яғни жеделденген сатысында ба-йқауға болады.

Созылмалы остеомиелитті диагнос-тикалау аса қиындық тудырмайды. Науқастың ауру анамнезінен, клини-калық және рентгенологиялық белгі-лерінен, дұрыс жүргізілген ажырапа-лы диагнозынан қорытынды жасау, дұрыс диагнозын қоюға мүмкіндік бе-реді.

Ажыратпалы диагнозы. Жақсүйе-ктердің созылмалы остеомиелитінің клиникалық белгілері: жыланкөздер қалыптасуы, олардың өзегінен ірің бө-лінуі және алқызыл грануляциялық ті-ндер және әлсін-әлсін секвестрлер шығуы немесе олар рентген суретінен көрінуі, дене қызуының кейде көте-рілуі; қабыну процесінің өршуінде де-не қызуының күрт көтеріліп, науқас-тың жалпы жағдайы нашарлаиды, ЭТЖ және жоғарылауы, қанда лейкоц-итоз көрсеткішінің жоғарылауы; жыл-анкөзге сүңгі (зонд) енгізіп тексерг-енде, қозғалмалы секвестрлер анық-талуы, сүйектің беті кедір-бұдырлан-уы.

И.М.Джаруди және т.б.,(1984) төм-енгі жақсүйектің созылмалы ұяшы-қты остеомиелиті кездесетінін мәл-імдейді. Оның кейбір жаңа құрылым-дарға ұқсастығы, созылмалы остеоми-елиттің диагнозын дұрыс қоюға, тиім-ді ем тағайындауға қиындық тудырат-ынын атап көрсетеді. Аталмыш инфе-кциялық процестің патогенезі осы уақ-ытқа дейін толық анықталмаған. Кей-бір авторлар, айталық Г.А.Васильев, В.В.Рогинский, оны біріншілік созыл-малы остеомиелит ретінде қарас-тырып, даму себебін антибиотиктерді ретсіз тағайындаумен, тіптен қажетсіз қолданылуымен байланыстырады.

Ұяшықты біріншілік созылмалы ос-теомиелит баяу ағымдылығымен, ұза-ққа созылып өтуімен және клиника-лық белгілері көмескіленіп өтуімен сипатталады. Кейде аталмыш процесс рентгенологиялық зерттеулерден кез-дейсоқ немесе беттің себепсіз ісініп, симметриясы бұзылғанда анықталады. Созылмалы остеомиелиттің ұяшықты түрінің ағымы үш кезеңге бөлінеді: жасырын, инфильтраттық және жыланкөзінің қалыптасуы.

Созылмалы ұяшықты остеоми-елиттің жасырын кезеңінде нау-қас жақсүйегінің немесе бірнеше тіст-ердің тұсы әлсін-әлсін сыздап ауыр-уына шағымданады. Бұл кезеңде бетт-ің симметриясы бұзылмайды, терінің түсі өзгермейді. Ауыз қуысында пат-ологиялық өзгерістер байқалмауы мү-мкін. Қанның зертханалық көрсеткіш-терінен, тек ЭТЖ жоғарылауын ғана анықтауға болады. Төменгі жақсүйек-тің рентгенологиялық көрінісінен же-ке немесе топтасқан дөңгелек пішінді сүйектің деструкциялық ошақтарын көруге болады.

Инфильтраттың қалыптасу кезеңінде науқастардың барлығында дерлік жақсүйектің денесі немесе бұр-ышы мен бұтағы аймақтарының жұмс-ақ тіндері ісініп, беттерінің симме-триясы бұзылады. Сөйте тұра, терісін қатпарға жинақталады болады, түсі өз-геріссіз. Пальпациялағанда тығыз, ау-ырсыну сезімін тудырмайтын, шекар-алары айқын, қозғалысы шектелген, сүйекпен тығыз бітіскен инфильтрат анықталады. Ауыз қуысының шыры-шты қабығы өзгеріссіз, тіс сауыттары бүтін, перкуссия ауырсыну сезімін ту-дырмайды. Қанның зертханалық көрс-еткіштерінен тек ЭТЖ жоғарлауы ғана анықталады. Жақсүйектің рентген суретінен өлшемі әркелкі, дөңгелек немесе сопақша пішінді деструкциялық ошақтарды көруге болады. Сүйектің деструкциялық ошақтары жақсүйектің төменгі қырына жақын орналасуы мүмкін. Дерттің бұл кезеңі жақсүйектің жаңа құрылымдарына ұқсас болуына байла-нысты,оны остеобластокластомадан, адамантиномадан ажыратылуы тиіс. Төменгі жақсүйектің патологиялық ошағын ашып тексергенде, грануляци-ялық тінге толы жекеленген сүйек қу-ыстарын көруге болады. Патоморфол-огиялық зерттеулеріне созылмалы қаб-ыну процесіне тән жасушалық өзгер-істер анықалады.

Жыланкөздің қалыптасу кезеңі. Науқастар төменгі жақсүйегі аймағы-ның жұмсақ тіндері ісінуіне, жылан-көздер пайда болуына шағымданады. Рентген суретінен жоғарыда көрсет-ілген клиникалық өзгерістерді көруге болады.

Созылмалы остеомиелитті мына ау-рулардан ажырату қажет: одонтоген-ді теріасты гранулема, жақсүйекте-рдің қатерлі ісіктері, актиномикоз, туберкулез, мерез, саркома және жа-қсүйектердің фиброзды дисплазиясы.

Одонтогенді теріасты гранулем-аға тән клиникалық белгілер: лимфа түйіндерінің созылмалы қабынуы, қа-быну ошағы орын ауыстырып тұруы, инфекциялық процестің тіспен бай-ланысты болуы (гранулденуші пери-одонтит, созылмалы перикоронарит және т.б.), оларды жұлғанда кейін жыланкөзі өздігінен жабылуы.

Жоғарғы жақсүйектің қатерлі ісігі (рак) гаймор қойнауының шыры-шты қабығынан дамып, сүйек тінін зақымдайтындықтан, остеомиелит пр-оцесіне ұқсас клиникалық белгі-лерін байқатады. Сөйте тұра, науқастың ау-ру анамнезінен (бұрында жедел перио-донтитпен, периоститпен немесе ост-еоимелитпен ауырғандығы), клиник-алық және қосымша зерттеулер қорыт-ындысынан (пальпация, рентгеногра-фия, риноскопия, биопсия) қатерлі ісі-кке ұқсас белгілердің жоқтығына көз жеткізу, диагнозын дұрыс қоюға мүм-кіндік береді. Төменгі жақсүйектің қа-терлі ісігі, әдетте қызыл иектің шыры-шты қабығынан басталады, оған дейін жедел периоститтің немесе остеоми-елиттің клиникалық белгілерін бейне-лейді.

Жақсүйектердің актиномикозы жұмсақ тіндердің жарақаттануынан басталып, өте қатты (ағаш тәрізді) ин-фильтрат қалыптасуымен, бірнеше жыланкөздер пайда болуымен, одан ақшыл түсті түйіршікті ірің бөліну-імен сипатталады. Тері аллергиялық сынама жасау, актиномикоздың диаг-нозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Жақсүйектердің туберкулезі. Кли-никалық ағымы ұзаққа созылуы (айл-ар, жылдар бойы), қабыну ошағының аурушаңдығы, сонымен қоса төменгі жақсүйек астының, мойын лимфа түі-ндерінің қабынуы, туберкулезбен бай-ланыстылығын білдіреді. Басқа мүш-елердің (өкпе, өңеш, ауыз қуысы және т.б.) туберкулезі бет-жақсүйек аймағы туберкулезімен бірлесіп өтуі мүмкін.

Сирек кездесетін жақсүйектердің гиперостозды созылмалы остеоми-елиті (негізінен төменгі жақсүйектің бұтағы мен бұрышында өтеді) сарко-мадан ажыратуды қажет етеді. Мұнд-ай жағдайда науқастың ауру ана-мнезіне және цитологиялық зерттеу мәліметтеріне сүйене отырып дианозг-ын дұрыс қоюға болады.

Емі. Жақсүйектердің созылмалы остеомиелитінде жергілікті және жал-пы ем жүргізіледі. Жергілікті, яғни хи-рургиялық емінде себепші тісті жұ-лумен қоса, секвестрлер (өлеттенген сүйек бөлшектері) алынып тасталады (секвестрэктомия). Төменгі жақсүйек-ке секвестрэктомия операциясы, пр-оцестің жедел сатысынан 5 - 6 апта өткен соң жасауға болады. Егер секв-естрлік шеңбер (секвестрдің айнала-сында түзілетін грануляциялық тін) толық қалыптаспай, мезгілінен ерте секвестрэктомия операциясы жасалса, қабыну процесі өршуі мүмкін.

Жоғарғы жақсүйекте секвестрлер қысқа мерзім аралығында қалыптасу-ына байланысты, секвестрэктомия оп-ерациясы, процестің жедел сатысы-нан 4 - 5 апта өткен соң жасалады.

Секвестрэктомия операциясы, әдетте жалпы наркозбен немесе жерг-ілікті жансыздандыру әдісімен (өткізг-іштік, инфильтрациялық) ауыз қуысы ішінен немесе сыртынан жасалады (с-еквестрлердің орналасуына байланы-сты). Операцияның жасалатын орны жыланкөзідің орналасуына, жақсүй-ектердің топографиялық анатомияс-ына байланысты. Сонымен қоса, опе-рациядан кейін беттің әсемдік жағы да (тыртықтың қалыптасу орны, сапасы) ескерілуі тиіс. Секвестр жатқан жерді ашу үшін, жыланкөз айналасының жұ-мсақ тіндері сопақ пішінді етіліп қаб-атқабатымен тілінеді. Тілінген жерің жұмсақ тіндері секвестр жатқан оры-нға дейін тұйық ажыратылады. Бос жатқан секвестрлер алынып, грануля-циялық тіндерден тазартылған соң ан-тисептикалық ерітінділермен өңделе-ді. Егер секвестр жатқан сүйек қуысы-ның аузы тар болса, оны кеңейту қаж-ет (23 сурет). Секвестрлерден босағ-ан қуыс сүйек ұнтағымен немесе рег-енерациялық процесін үстемдейтін пр-епараттармен (колопан, гидроксил ап-атит және т.б. толтырылп, жараға сир-ек тігіс салынады.

23 сурет. Төменгі жақсүйекке секвестрэктомия операциясын жүргізу реті. Секвестр (өліеттенген сүйек тіні) сау сүйекке дейін алынып тасталатын аумақ үздік сызықпен көрсетілген.

Одонтогенді остеомиелиттің даму кезеңіне сәйкес кешенді емнің жоба-сы 3 кестеде көрсетілген.

Жедел одонтогенді остеомиелиттің даму кезеңіне байланысты тағайындалатын кешенді емнің жобасы (Н.А.Груздев, 1976) кесте 3

Емнің мақсаты	Ем шаралары
І. ҚАБЫНУ ПРОЦЕСІНІҢ ЖЕДЕЛ САТЫСЫ НЕМЕСЕ СОЗЫЛМАЛЫ ОСТЕОМИЕЛИТТІҢ ӨРШУІ а. Қабыну процестің алғашқы кезеңі (ұзақтығы 3 күн)
Қабыну процестің үстемділ-ігін тежеу, инфекциялық проце-стің тарау шеңберін шектеу. Ағзаның сенсибилизациялану дәрежесін төмендету (қабыну процестің гиперергиялық ағым-ында). Қабыну ошағының және ше-ткері жұмсақ тіндердің микро-циркуляциялық қанайналымын жақсарту. Қабыну реакцияның гиперерг-иялық ағымын тежеу. Қабыну процесінің гиперерги-ялық ағымында ағзаның бей-спецификалық иммунитетін (ре-активтілігін) жоғарылату. Инфекцияның ауыр дәрежеcі-нде және әлсіреген науқаста-рдың пассивті спецификалық иммунитетін жоғарылату. Ағзаның жалпы уыттану дәре-жесін төмендету. Өмірге маңызды жүйелер мен мүшелердің қызметтерін реттеу.	Жергілікті ем: Инфекциялық ош-ақты тіліп ашу және ашылған жа-раға ірің өткізгіш (дренаж) енгізу; дәрі-дәрмектік дайындықтан (прем-идикациядан) кейін, абцесс немесе флегмона тілініп ашылады. Кері көрсетімдері болмаса, “себепші“ тіс жұлынады. Остеомиелит ошағының тұсынан жақсүйектің картикалді та-бақша бұрғымен тесіп (остеопер-форация), антисептикалық және ант-ибиотикалық ерітінділермен сүйекі-шілік өндеу (лаваж) жүргізу; іріңді жараның айналасындағы тіндерді субэритемалы ультракүлгін сәулесі-мен өңдеу (гиперергиялық ағымы бәсеңсігеннен кейін). Жақсүйекке күш түспейтіндей және қозғалысын шектейтін шаралар ұйымдастыру (таңғыш салу, қозғалмалы тістерді шендеуішпен бекіту және т.б.). Жалпы емі: остеотропты (сүй-екте жинақталу қасиеті бар) антиб-иотиктерді (линкомицин, морфоц-иклин, вибромицин және т.б.) нем-есе пенициллиназа ферментіне тұра-қты, кең спекторлы антибиотиктер-ді, нитрафуран қатарындағы (солу-фар, фурагин, фуразолидон және т.б.), сульфаниламидты препарат-тарын тағайындау; антиферменттік препараттарды тек қабыну процесі тұрақтылғанға дейін, (трансилол, контрикал) қабыну процесінің таралу шеңберін шектеуге тағайын-далады. Антигистаминді дәрі-дәрмектер (димедрол, дипрозин, пипольфин, супрастин, салицилаттар, кальций тұздары, кальций глюконаты, кальц-ий хлориді) тағайындау. Қан орнына қолданылатын еріті-нділерді енгізу (гемодез, реополи-глюкин, 5% глюкоза ерітіндісі және т.б.), антикоагулянттарды (гепарин, аспирин, амидопирин) тағайындау. Қажеттілігіне қарай кортикостер-оидтар (гидрокортизон, предниз-олон) тек гиперергиялық реакция-сын тежеу үшін 1 - 2 тәулікке ғана тағайындалады; новокаин ерітінді-сімен блокада жасау (мойын вагоси-мпатикалық және Жаков бойынша тригеминисимпатикалық блокада); қабыну ошағындағы тіндерге салқ-ын басу; седативті дәрі-дәрмектер (триоксазин андаксин-мепробомат, бромидтер; холинолитиктер (амиз-ил, митролин); ганглиоблокаторлар (гексоний) тағайындау. Адаптогендер (дибазол, элеутеро-кокк); бейспецификалық үстемдеуші препараттар (метилурацил, пенток-сил); дәрумендер В1, В2, С, РР; қабыну процесінің ауыр ағымында қан орнына қолданылатын ерітін-ділерді және жаңадан дайындалған қан немесе туысқандарынан алған қанды науқасқа, әсіресе жас бал-аларға тікелей құю. Антистафилококкты гиперимму-нды плазма, антистафилококкты гам-маглобулин, антистафилококкты ба-ктериофаг енгізу. Қан орнына қолданылатын ері-тінділерді, зәрдің шығуын жедел-дететін дәрідәрмектерді енгізу: лаз-икс, гипотиазид, манит, манитол та-ғайындау (күнделікті құйылған және шыққан сұйықтықтың тепе-тендігін қадағалау). С Электролиттік тепетеңдігін және қышқылсілтілі бұзылыстарды рет-теу (2 - 4% натрий бикорбанаты ерітіндісін енгізу); тыныс гимнаст-икасы; жүрек-қан тамыр және тын-ыс аналептиктерін тағайындау; зәр шығару мүшелерінің қымезттерін реттеу (тазартқыш клизма, зәр шығ-ару препараттары); құрамы негізінен сүткөкөніс құрамды тағамдармен қоректендіру; көп мөлшерде сұйық-тық, әсіресе сілтілі минерал суларын ішкізу, ас ішуі кедергіленсе парен-теральді немесе қарынға енгізілген түтік арқылы қоректендіру.