IV.2. Жақсүйектердің жедел одонтогенді периоститі.
Одонтогенді периостит жақсүйек- тердің альвеолалық өсінділерінің іш- кі немесе сыртқы (ауыз қуысының кіреберісі немесе таңдай және тіл жа- ғы) сүйекқабының жедел іріңді қаб- ынуы. Жақсүйектердің жедел одонт- огенді периоститі жиі бірнеше тіс бо- йының альвеолалық өсінідісінде ше- ктелген қабыну процесі ретінде өте- ді, сирек жағдайда қабыну жақсүйек- тің денесіне тарайды.Жедел немесе созылмалы периодонтиттердің асқы- нуында, инфекция сүйектің Гаверс және Фолькман өзектерімен сүйекқ- абына өтіп,қабыну процесін тудыра- ды. Тіс түбірі аймағындағы инфекц-ия сүйекқабына тек Гаверс және Фо-лькман өзектерімен ғана еніп қойм-ай, сондайақ лимфа және көктамыр арнасымен де тарауы мүмкін (А. Из айчик, 1985).
А.Н.Фокина мен Д.С.Сағатбаев- тың мәліметтері бойынша, стоматол-огиялық емхана жағдайында емде-лген науқастардың 5,2%-ы, ал А.Г. Шаргородский бойынша 10–15%-ы жақсүйектердің жедел іріңді перио-ститімен ауырған, ал бет-жақсүйек аймағының жедел қабыну аурулары арасында периостит 70 – 80% құра-ған. Жақсүйектердің периоститімен
ауырған науқастар негізінен стомат-ологиялық емханада емделеді, тек іл-еспе соматикалық аурулары бар на-уқастарды және процестің гипере-ргиялық ағымында, әсіресе жас бал-аларды ауруханаға жатқызып емд-еген тиімді.
Этиологиясы. Жедел периостит ошағынан алынған іріңнен қалыпты жағдайда теріде және сыртқы ортада кездесетін алтын түсті стафилокк та- былған. Сонғы жалдары іріңнен ана- эробты микробтар – пептострепток-ктар және т.б.түрлері табылатын бол-ды (Царев В.Н., 1996).
Патологиялық анатомиясы.Пер-иоститтер жедел (сірлі, іріңді) және созылмалы түрлеріне бөлінеді.Тіс тү-бір ұшы аймағында шоғырланған со-зылмалы инфекция біртіндеп сүйек тінінің құрылымдарын бұзып,сүйек-қабы астына шығады (12 сурет). Жа-қсүйектердің жедел одонтогенді пер-иоститінің алғашқы даму кезеңінде сүйекқабы қалыңдап, домбығады, ле-йкоциттермен инфильтрацияланады. Сүйекқабының тығыздығы инфекци-яның тарауына кедергі болып, баста-пқыда шоғырланған орнында сірлі, кейін іріңді жалқық түзіледі. Іріңді жалқық жинақталған жерде (сүйектің кортикальді табақшасында, оның Га- верс және Фолькман өзекшелерінде, сүйектің кемікті затының кеңістікте-рінде) қабыну және дистрофиялық процестері остеокластылық резорбц-иямен жүреді. Жинақталған іріңді жалқықтың көлемі біртіндеп ұлғая келе, сүйекқабын сүйектен ажырат-ып, сүйек сыртының (экстраоссальді) қантамырларын зақымдайды, сүйект-ің беткей қабаттары қанмен қоректе-нуін бұзады. Периоститте сүйектің резорбциялануымен бірге репарати-вті процестері қатар жүреді. Кей жағ-дайларда қабыну процесі барысында сүйекқабы жағында (периостальді) жаңа сүйектің түзілу қарқындылығы соншалықты, тіптен жақсүйегі дефо-рмациялана бастайды. Мұндай патоморфологиялық өзгерістер созылмалы периоститке соның ішінде балаларда жүретін гиперпластикалық процеске тән (Рогинский В.В.,1998). Кейін жақсүйегі айналасының жұмсақ тіндері ісініп, қантамырларының едәуір бұзылыстарын (қанға толуы, стаз, қанталау) тудырады.
Жедел іріңді периоститтің дамуы ұзаққа созылуында, сүйекқабы айна-ласының жұмсақ тіндері ыдырап, ау-ыз қуысының кіреберісінде немесе тері бетінде жыланкөздер қалыпта- сады, одан әлсін-әлсін ірің шығып тұрады.
Клиникасы. Жақсүйектердің жедел периоститіне диагноз қою, әдетте аса қиындық тудырмайды. Сөйтетұра науқастардың кейбірінде жедел периоститтің алғашқы даму кезеңдері қарқынды ағымда өтсе (қабыну процесінің үстемділігі сағат сайын артып), кей біреулерінде баяу дамиды (1 – 2 тәулікке созылып).
Мұндайда науқастың жалпы жағд- айы нашарлап, әлсіздік пайда бола- ды, дене қызуы көтеріліп, басы аур- ады, тәбеті болмай, ұйқысы бұзыла- ды. Науқас ауырған тісінің айналас- ындағы жұмсақ тіндер ісінуіне, ал-ғашқыда себепші тіс өте қатты ауыр ғандығына шағымданады, кейін жұм-сақ тіндер ісінуіне байланысты, ауы-
рсыну сезімі сәл басылғандығын мә-лімдейді. Науқасты сырттай қарап
тексергенде, бетінің бір жақ бөлігі іс-ініп, симметриясы бұзылғанын көру-
ге болады. Себепші тістің орналасу-ына байланысты, жедел периоститтің клиникалық белгілері әркелкі сипат білдіреді. Тіндердің ісінуі қарқыны қантамырларының (көктамырларын-
12 сурет. Ііріңді жалқық периодонт саңыл-ауынан сүйекқабы астына шығуы.
ың) құрылысына байланысты. Ұсақ ілмекті қантамырларында тіндердің домбығуы аса байқалмайды, бұтақты қантамырларында – ісік едәуір аймақты қамтиды. Қабыну процесін тудырушы, себепші тіс жоғарғы жа- қсүйегінде орналасса, ұрт және кө-зұяасты аймақтарының жұмсақ тінд-ері ісініп, көз саңылауы жабылады, мұрын-ерін қатпары тегістеледі. Ісін-ген тіндерді пальпациялағанда,сүйек-қабы астынан тығыз, ауырсыну сез-імін тудыратын инфильтрат анықта-лады. Тері беті қызарып, пальпация ауырсыну сезімін тудырса да, тері қатпарға жинақталмайды.Ауыздың ашылуы шектеулі болуы мүмкін. Ауыз қуысының тазаруы бұзылуына байланысты, шырышты қабығы өңезденіп, бетінде тістердің іздері қалады.
Ауыз қуысынан сауыты бұзылған немесе бітектелген себепші тісті кө- руге болады,перкуссия сәл ауырсы-ну сезімін тудырады, жандарындағы тістерді перкуссиялағанда ауырмай- ды. Тістің айналасындағы шырышты қабық қызарып, сүйекқабы астында іріңді жалқық жинақталуынан өтпелі қатпары тегістеледі (13 сурет), паль-пация ауырсыну сезімін тудырады. Кейде іркілу (флюктуация) белгісін анықтауға болады. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғаяды.
Науқастың дене қызуы 37,–37,8°С дейін көтеріледі, кейде қабыну проц- естің алғашқы кезеңдерінде дене қы-зуы қалыпты көрсеткіште болуы мү-мкін. Қанда лейкоциттер саны өседі (10 - 12·109/л, кейде одан да көп), ЭТЖ – 15 - 20 мм/сағ жоғарлайды, қан сарысуынан С-реактивті ақуыз анықталады. Сүйекқабы астының абсцесі жиі альвеолалық өсіндісінің ауыз қуысы кіреберісі жағында, сирек – таңдай және тіл жағында қалыптасады. Оның себебі жақсүйектердің анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты
13 сурет. Жоғарғы жақсүйектің жедел іріңді периоститінде өтпелі қатпардың тегістелуі.
(альвеолалық өсіндінің сыртқы сүйек табақшасы жұқа,көктамыр қаны мен лимфа ағымының бағыты тістен ба-сталуы). Ауыз қуысы кіреберісінде
жоғарғы жақсүйектің сүйекқабы ас-тының абсцесі ортаңғы және бүйір күрек тістерднен дамыса, жоғарғы ерін, өтпелі қатпар және мұрын қан-аты едәуір ісінеді. Тіс түбірінің ұшы мұрын қуысының түбіне жақын орн-аласуында (альвеолалық өсіндінің биіктігі төмен), сол жерде абсцесс қалыптасып, тіндердің ісінуін көруге болады.
Инфекция көзі жоғарғы жақсүйек- тің сүйір (ит) тісі болса, тіндердің ісі-нуі ұрт және көзұяастына, мұрын қа-натына, ауыз бұрышына, кейде жоға- рғы қабаққа тарайды. Мұндайда көз саңылауы тарылып, тіптен толық жа-былуы да мүмкін. Қабыну процесі
кіші азу және бірінші үлкен азу тіс- терден дамыса, тіндердің ісінуі ұрт, көзұя асты және бетсүйек аймақт- арын қамтып, төменгі қабаққа және
жоғарғы ерінге тарайды. Мұрын ерін қатпары тегістеліп, ауыздың бұрышы төмен түсіп тұрады. Қатты таңдай
жағында шоғырланған сүйекқабы ас- тының абсцесі өзіндік клиникалық белгілерімен сипатталады. Бастапқы кезде сыздап ауырса, кейін солқыл- дап ауырады. Қабыну инфильтраты шырышты қабығын көтеріп, қатты таңдайдың біршама бөлімін қамтиды. Қабыну ошағы үстінің және айналасының шырышты кабығы қызарады. Егер жедел іріңді периостит төменгі жақсүйектің тістерінен дамыса, оның клиникалық белгілері төменгі еріннің, ұрт, иек және иекасты аймақтарының жұмсақ тіндері ісінуімен сипатталады. Мұндайда ауыздың ашылуы шектеліп, ауыз қуысын тексеру қиы-ндық тудырады. Кей жағдайларда
төменгі жақсүйектің периоститінде патологиялық процесс альвеолалық
өсіндінің тілдік бетінде шоғырлана-ды. Мұндай науқастарда альвеолал-ық өсінді мен тіл асты аймақтарын-ың шырышты қабығы қызаруын жә-не домбығып ісінуін көруге болады. Қабыну процесі дамыған жағының тіласты тіндері ісініп, тіл көтеріңкі орналасады. Қабыну процесі қанат-жақсүйек қатпарына және алдыңғы таңдай доғашығына тарап, жұтынға-нда ауырсыну сезімін тудырады. Тіл-дің беті өңезденіп, қозғалысы шект-еледі, тағам шайнауға және жұты-нуға кедергі келтіреді. Қабыну про-цесімен медиальді қанат тәрізді бұл-шықетін тітіркенуінде, жақсүйегі қа-рысады.
Жедел периоститтің диагнозы уақ-ытылы және дұрыс қойылмай, емі кеш басталса, немесе нәтиже берме-се, қабыну процесі асқынулар тудыр-уы мүмкін. Мысалы, жоғарғы азу тіс-терден дамыған жедел іріңді периос-тит іріңді гайморитпен немесе бет көктамырларының тромбофлебитім- ен, ал төменгі жақсүйектің азу тісте-рінен - одонтогенді флегмоналарым- ен асқынады. Науқастың жалпы жағ-дайы аса ауыр дәрежеде болмасада, қанның зертханалық көрсеткіштері-нен лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі байқала-ды. Рентгенологиялық көрінісінен себепші тістің түбір аймағынан созы-лмалы периодонтитті бейнелейтін патологиялық бұзылыстарды көруге болады.
Ажыратпалы диагнозы. Жақсү-йектердің жедел іріңді периоститін жедел периодонтиттен, созылмалы периодонтиттің өршуінен, жедел од-онтогенді остеомиелиттен және фле-гмоналардан ажырату қажет. Жедел периодонтит пен созылмалы перио-
донтиттің өршуінде себепші тіс үз-діксіз сыздап ауырады. Себепші тіс орнынан «өсіп ұзарғандай» сезім ту-дырады, айналасының шырышты қабығы қызарады. Тісті перкуссиял-ағанда ауырсыну сезімі үдей түседі. Сөйте тұра, жедел және созылмалы периодонтиттің өршуінде, іріңді пер-иоститке тән, ауыз қуысы кіребе-рісінің өтпелі қатпарында инфиль-трат қалыптаспайды, өтпелі қатпары тегістелмейді, науқастың жалпы жағ-дайы айтарлықтай өзгеріске енбейді. Жедел одонтогенді остеомиелит пен одонтогенді флегмонада нау-қастың жалпы жағдайы өте ауыр, ағзаның уыттану белгілері айқын байқалады. Жергілікті клиникалық белгілерінен де едәуір айырмашы-лықтарды байқауға болады. Іріңді инфильтрат шоғырланған аймақтың терісі қызарып, қатпарға жиналмай-ды. Жедел остеомиелитте себепші тіс қатарындағы бірнеше тіс қозғалмалы болып, ауыздан жағымсыз иіс шыға-ды, Венсан белгісі байқалуы мүмкін. Абсцесс пен флегмона, периостит си-яқты, беттің тіндері ісінуімен сипат-
талады. Мұндайда жіберілетін ди-агностикалық қателік, периоститте байқалатын тіндердің коллатеральді ісінуін, флегмона мен абсцесте байқ-алатын инфильтраттпен шатастырылуы. Инфильтрат қаншалықты шектеулі болса да, үнемі тығыз, ал айналасындағы тіндердің домбығып ісінуі, пальпациялағанда жұмсақ болып білінеді. Егер флегмона беткей орналасса, инфильтрат үстінің тері астында жатқан тіндермен бітісіп, жылтырап, қатпарға жинақталмай-ды. Флегмона үнемі ағзаның уыттан- уымен өтеді.
Емі. Жедел іріңді периоститпен ауырған науқастар, әдетте емханада емделеді. Бет-жақсүйек аймағының жедел іріңді қабыну аурулары емінің жалпы талабына сәйкес, іріңді пери- остит кешенді ем (жергілікті және жалпы) жүргізуді қажет етеді.
Жергілікті емінде, егер анатоми-ялық тұрғыдан себепші тісті сақтау қажеттілігі болмаса, оны жұлып, ірі- ңді ошақ тіліп ашылады. Іріңді ошақ ауыз қуысы кіреберісінен, инфиль- траттың көлеміне сәйкес шырышты қабықпен бірге сүйекқабы сүйекке дейін (қандауірдің жүзін сүйекке тигізіп) тілінеді. Содан соң, тілінген тіндердің жиектері қантоқтатқыш қысқышпен тұйық кеңейтіліп, ірің шығарылады. Ауыз қуысы кіребері-сінен ашылған жара тез бітісіп, жие-ктері жабылмауы үшін, 2 - 3 тәулікке резеңке жолақ енгізіледі. Қатты таңд-айдың сүйекқабы астының абсцесін де, инфильтрат үстінің тіні үшбұрыш немесе пішіні сопақша етіліп, кесіп алынады, сонда ғана жараның жиек-тері бітіспей, іріңнің шығуына кедер-гі болмайды (14 сурет).
14 сурет. Қатты таңдай абсцесін аш-қанда шырышты қабық пен сүйекқап-тың кесілетін орны мен бағыты (В.А.Васильев бойынша).
Хирургиялық емнен кейін қабыну инфильтраты тез қайтуы үшін тәул-ігіне 4 – 6 рет 1:3000 қатынаста сұй-ытылып, жылытылған (40-42°С) нат-рий перманганатының немесе 1-2% натрий гидрокарбонатының (сода) ерітінділерімен ауызын шайғызады. Тіндердің ісінуі (инфильтрат) тез қа-йтуы үшін Дубровин бойынша май-лы таңғыш салынады. Ол үшін 4% сары сынап майын қабыну ошағына қоюлатып жаққан соң, бетіне 0,5% калий перманганатының ертіндісімен дымқылданған бірнеше қабат дәке салынады. Үстін май өткізбейтін қағ-азбен жауып, бетіне дәке танғыш са-лынады. Дубровин таңғышы, физио-терапиялық емін қабылдау мүмкінд-ігі шектеулі адамдарға (ауыл адамда-ры, мүгедектер) ұсынылады. С.И.Зи- дра және т.б. авт. (2001) периодонт-иттің өршуінде, жақсүйектердің пер-иоститі мен бет-жақсүйек аймақтар-ының басқа қабыну ауруларында ги-руда емін (сүлікті) қолдануды ұсына-ды. Автордың мәліметтері бойынша, гируда емі микроциркуляциялық қа-
найналымын арттырып, жергілікті ті-ндердің алмасу процестерін жақсарт-ады, сүліктің сөлі патогенді микробт-ардың өсіп өнуін тежеп ,кининдердің (қабыну процесінің медиаторлары) босап шығуына тосқауыл қояды. На-уқастың жалпы жағдайына қарай ан-
тибиотиктер, сульфаниламидті преп-араттар, ауырсыну сезімін басатын дәрі-дәрмектер, симптоматикалық және физиотерапиялық емі тағайын-далады. Іріңді периоститті емханада
емдеу ұзақтығы орта есеппен 5-6 тә-улікке созылад Созылмалы пери-остит клиникалық тәжірибеде сир-
ек кездеседі. Негізінен 9–13 жастағы балалар және жас адамдар аурады және сүйектенуші (осцифицирующ-ий) процесс ретінде өтеді. Жаңа қа-лыптасқан сүйектің оссификаци-ялану дәрежесіне қарай қарапайым (аурудың алғашқы даму кезеңінде диагностикалауға болады) және осс-ификацияланушы созылмалы периостит түрлеріне бөлінеді. В.В.-Паникаровский және А.С. Григорь-ян (1975) сүйектенуші периоститті гиперпластикалық остит қатарына жатқызады. Гиперпластикалық ости-тпен қоса резорбтивті өзгерістермен және сүйек құрылымдарының қайта қалыптасуымен сипатталатын рарефицирленуші остит (rareficat-io-тін құрылымдарының жойылуы) кездесетінін мәлімдейді. Мұнда сү-йек тіні фиброзды тінге ауысады. Со-зылмалы оститтердің симптоматик- асы айқынсыз (жергілікті клиникал- ық белгілері және температуралық реакциясы болмауы) өтуі жиі кезде-седі. Созылмалы оститтердің жедел сатысы үнемі бола бермейтіндіктен, олар біріншілік созылмалы аурулар қатарына жатқызылады (Рогинский В.В., 1998).
Этиологиясы. Созылмалы перио-ститтің және созылмалы оститтің да-муының себебі жиі одонтогенді инф-екция болып табылады. Кейбір нау-қастарда периодонтта шоғырланған созылмалы инфекция сүйекқабының саябырлы ағымда өтетін өнімді қаб-ыну процесін тудырады. Кейде мұнд-ай қабыну процесі дұрыс жасалм- аған тіс протезі ұзақ уақыт сүйек- қабын тітіркендіруінен де дамуы мү-мкін (Lewars P., 1971). Зақымданған сүйекқабы аймағында жаңа сүйек ті-нінің қалыптасуы трабекулалық өсу жолымен жүреді. Т.Г.Робустова және К.А. Лебедев (1995) созылмалы про-цестің дамуын сүйекқабы қабаттар- ында ұзақ уақыттан бері сақталып қалған, антигенді қасиеті әлсіз микр- обтармен байланыстырады. В.Г.Рог-
Инский (1970), балалардың біріншіл-ік созылмалы периоститінің дамуын созылмалы периодонтиттің өршуім-ен байланыстырады. Мұндай науқас-тардың жақсүйегінде сәл ауырсыну сезімі пайда болып, тіндердің ісінуі байқалады, кейде дене қызуы көтер-ілуі мүмкін. Жергілікті клиникалық көрінісінен, альвеолалық өсінді айм-ағында (кейде жақсүйектің денесінде) пальпациялағанда тығыз, ауырсыну сезімін тудыратын, шекарасы шектелген инфильтрат анықталады. Ауыз қуысының шырышты қабығы инфильтратпен бітісіп, сәл қызарады Периодонтта қабыну процестің өршуі қайтқанда, ауырсыну сезімі және тіндердің домбығуы басылады, бірақ инфильтрат қайтпайды. Ол одан әрі қатайып, бара келе ауырсыну сезімін тудырады, шекарасы айқындала түс- еді. Созылмалы периоститте қабыну
процесі жиі өршімей, клиникалық белгілері көмескіленіп, ағымы баяу өтеді. Науқастар сырқаттануын аса сезінбей, ұзақ уақытқа дейін дертінен беймәлім болып, дәрігерге қаралмай жүреді. Осыған байланысты, қабыну процесінің алғашқы белгілерін сұрап анықтап алу, қиындық тудырады. Созылмалы периоститтің клиникалық белгілері айқын науқастарды зерттегенде, қабыну процесін тудырушы тістің тұсындағы альвеолалық өсіндіден тығыз, ауырсыну сезімін тудыр- майтын, шекарасы айқын құрылым- ды байқауға болады. Шырышты қаб- ығы инфильтрленген және тығызда- нған. Өтпелі қатпары тегістеледі не- месе көтеріңкі орналасады, «себепші тістің» сауыты жиі бұзылған, науқас- тың жалпы жағдайы зардап шекпе- йді. Жақсүйек астының жекеленген лимфа түйіндері ұлғайып,тығыздан- ған, ауырсыну сезімін тудырмайды. Созылмалы периоститтің рентгенол-огиялық көрінісінен жақсүйек асты-ның қыры қалыңдауын көруге бола-ды.
Ажыратпалы диагностикасы.
Созылмалы остемиелит;
Спецификалық қабыну аурула-ры;
Ісіктер және ісік тәрізді құры-лымдар.
Созылмалы периостит остеомиелит немесе спецификалық қабыну аурул- ары сияқты, жедел сатыдан өтпейді. Диагнозын нақтылау үшін зертхана- лақ және морфологиялық зерттеулер жүргізілуі тиіс.
Емі. Созылмалы периоститтің емінің өзіндік ерекшеліктері бар.Оны патологиялық процесті тудырған себепті жоюдан бастайды («себепші» тісті емдеу немесе жұлу). Жақсүйекте қалыптасқан сүйектік жаңа құрылым (осцификат) ауыз қу-ысы ішінен немесе сыртынан хирур- гиялық жолмен алынып тасталады. Мұндай операцияны Е.В.Вайсмано ва (1979), балалардың жақсүйегі то-лық өсіп біткеннен кейін, яғни 16 – 17 жасқа толғанда жасауды ұсынады.