Периодонтит, периостит, перикоронарит және жақсүйектердің остеомиелиті.
IV.1. Периодонтит.
Периодонттың анатомиялық құрылысы. Периодонт - тіс ұяшығы-ның компактілі сүйек табақшасы мен тіс түбірі цементінің аралығындағы күрделі, негізінен жасуша аралық заттан құралған дәнекер тінді құрыл-ым. Периодонт фиброзды коллаген талшықтарының тартылыс күшін бе-йтараптаушы (амортизациялық), пл-астикалық, трофикалық, сенсорлық, қорғаныс, және тісті тұрақты ұстап тұрушы қызметтерін атқаратын құр-ылым.
Тіс ұяшығында, тісті берік ұстап тұратын периодонт талшықтарынан басқа, Гаверс өзектерінен және аль-веолалық өсіндінің кемікті сүйек ке-ңістіктерінен парадонтқа өтетін қан- тамырлары бар. Солармен бірге пер-иодонт кеңістігінен көптеген сезім-талдық жүйке рецепторлар өтеді, ол-ардың басым көпшілігін барорецеп-торлары құрайды. Аталмыш жүйке рецепторлары ауыз қуысындағы тағамның қаттылығын немесе жұмсақтығын ажыратуға мүмкіндік береді. Периодонт жасушаларын фибробластома, цементобластома, остеобластома жасушалары және дәнекер тінінің кейбір элементтері мен тістің даму кезеңінен сақталып қалған және ауыз қуысының эпителиальді жамылғысының басым бөлімінің құрамына кіретін эпителиальді жасушалары (Мальясе жасушасы) құрайды. Сөйтіп, пе-риодонт тіс түбірінде де,тіс ұяшығы-нда да сүйекқабы ретінде қызмет ат-қарады.Тіс ұяшығында периодонт ті-ндерінің бос жерлерінде амортизац-иялық (механикалық) қызмет атқара-тын, шайнау қысымының күшін тіс ұяшықтары қабырғаларына өткізетін гидроамортизациялық сұйықтық бар.
Периодонт талшықтары шоғыр құ-рып,тіске түсетін күштің бағытына сәйкес орналасады. Талшықтардың бір бөлшегі тіс түбірінен ұяшығына айналмалы бағытта өтсе, басқалары тіс түбірінен ұяшық қабырғаларына қиғаш бағытта өтіп, амортизациялық қызмет атқарады (3 сурет).
Периодонт талшықтары өзара бай- ланысып, тіс ұяшығында тістің бері-ктігін қамтиды, шайнау қысымын қа-былдап, оны бейтараптайды. Тіс ұя-шығының кіреберісінде периодонтт-ың бірқатар тангенциальды талшық-тары тістің мойынында айналмалы байлам, ligamentum circulare dentis, құрса, басқалары бір тістен екінші ті-ске жалғасып, тіс аралық талшықтар-ын, fibae interdentalis, құрайды.
3 сурет. Периодонттың бойлай және көлде- нең талшықтары.
Периодонт талшықтарының бір шеті цементке, екінші шеті тіс ұяшы-ғының қабырғаларына бекиді. Пери-одонттың қантамырлары мен жүйке тармақтары тіс ұяшығының қантам-ырларымен және жүйке тармақтары-мен тығыз байланысып жатады. Осы-ған байланысты, париодонтты тіс түб-ірі жайғасатын «тостаған» ретінде қарастыруға болады (Кудрин И.С., 1968).
Периодонттың биомеханикалық қызметі. Жақсүйегінде тісті орнық-ты ұстап тұратын периодонт тістің байлам аппаратынан (әр бағытта өте-тін серпімді байламдар), жасушалық элементтерінен (фибробластлар, гис-тиоциттер, остеобластлар мен мезен-хималық жасушалар және т.б.), қан және лимфа тамырларынан,жүйке та-рмақтары мен жасуша аралық затта-рдан тұрады. Периодонттың байлам аппаратында шумақты коллаген тал-шықтарының үлесі өте көп. Коллаген талшықтары периодонт тіндерінің 53 - 90 % құрайды, олардың өту бағыты негізінен тістің атқаратын қызметіне байланысты. Периодонт тіндерінің 10 - 30 %, аралығынан қантамырлар мен жүйке тармақтары өтетін борп-ылдақ дәнекер тіні құрайды. Тіс түб-ір ұшына қарай дәнекер тінінің саны арта түседі. Периодонт талшықтары өзара қиылысып, айналмалы және та-нгенциальді бағытта өтеді.Түбір ұшы тұсында периодонт талшықтары тіс ұяшығының түбіне қарай айналмалы бағытта өтеді.
Периодонтта коллаген талшықтар-ының қалыңдығы ер адамдарда орта есеппен 0,15 – 0,2 мм, ал әйелдерде - 0,1 – 0,15 мм құрайды. Адамның жа-сы ұлғая келе (50 жастан асқан соң) коллаген талшықтарының қалыңды-ғы 0,05 мм дейін кемиді, босаған ор-ны борпылдақ дәнекер тіндерге ауы-сады. Талшықтардың саны орта есеп-пен 5 – 7×103 құрайды.
Периодонттың негізгі қызметі ша-йнау кезінде туындайтын механик-алық күштерді өзіне қабылдап, оны тіс ұяшығының сүйектік қабырғала-рына,сондағы жүйкерецепторлық ап-паратына және микроциркуляциялық қан арнасына жеткізу. Периодонттың гидравликалық аппараты (қан және лимфа тамырлары), оның биомехани-калық қызметінде белсенді рөл атқа-рады. Гидравликалық қысымның өзг-еруі, байлам аппаратының серпімділ-ігіне әсерін тигізеді, қысымы артуында талшықтардың серпімділігі кеміп, олар қатая түседі. Шайнау кезінде тіс түбірі үнемі дерлік серпімді бекіген күйінде болса да, ұяшықтың қабырғаларына ешбірде тиіп тұрмайды. Периодонттың амортизациялық қызметі шайнау кезінде туындайтын сілкіністерді бейтараптау, қысым күшін бір- ынғай тіс ұяшығының қабырғалары-на тарату, сөйтіп күйрету күшін алм-асу процесінің үстемділігін арттыр-уға жұмылдыру.
Периодонт саңылауының ені адам-ның жасына, тістің атқаратын қызме-тіне, оған түсетін қызметтік жүкте-менің өлшеміне және түбірінің биікт-ігіне байланысты. Перидонт саңыла- уының ені әр бөлімдерінде бірдей емес (0,08 – 0,28 мм): ең кең тұсы тіс ұяшығының кіреберісі мен түбі, ең тар жері түбірінің орта шамасы. Сол себептен, периодонт саңылауының пішіні құм сағатына ұқсас болып келеді. Периодонттың механикалық сипаты, оның талшықтары мен байл-амдарының орналасу бағытына байл-анысты.
Периодонт талшықтары ұзына бо-йы тіс түбір ұяшығының сүйек таба-қшасына бекиді және тістің ұлпасы-мен, ал тіс ұяшығы арқылы қызыл иекпен, жақсүйек қабымен байланы-сып жатады.
Этиологиясы.Периодонтиттер да-му себептеріне байланысты, инфекц-иялық және инфекциялық емес екі үлкен топқа бөлінеді. Инфекциялық периодонтит негізінен ауыз қуысын-ың аутоинфекциясынан, соның ішін-де стрептококктардан дамиды. Патогенді микробтардың немесе тіс ұлпасының өліеттеніп, ыдырауынан кейінгі өнімдер түбір өзегімен немесе қызыл иек қалташығымен периодонт саңылауына өтуі мүмкін. Сонымен қоса, инфекциялық процесс гематогенді және лимфогенді жолмен де дамуы ықтимал.
Инфекциялық емес периодонтит келесі түрлерге бөлінеді: жарақат-тық және дәрі-дәрмектік.
Жарақаттық периодонтит – пе-риодонт тіндерінің зақымдануынан (соққыдан, қатты заттардың тиюін-ен), кішігірім (микро) жарақаттардан (тіс сауытына биік қойылған бітек, музыкалық аспаптарды немесе шыл-ым түтіктігін үнемі тістеп жүру ад-еттер), зиянды әдеттерден (жиі шар-ғы жіпті тіспен үзу, қаламды тістеу) және т.б. жарақаттаушы факторлард-ан дамитын қабыну процесі. Оқыс жарақаттан тіс ұлпасының қан тамы-рлары үзілуінен, периодонт аралығы-ның тіндері қанталап, қан ұйындысы қалыптасады, соның салдарынан же-дел реактивті қабыну процесі дами-ды.
Ұзақ уақытқа созылған кішігірім жарақаттардан тіс периодонты тінде- рінің бейімділік (адаптациялық) мех-анизмі әлсіреп,қабыну процесі баяу, созылмалы ағымда өтуі мүмкін. Соз-ылмалы қабыну процесі барысында, тіс түбір аймағының сүйек тіндері (кемікті сүйек және кортикальді таб- ақшасы) біртіндеп сорыла бастайды (резобцияланады).
Дәрі-дәрмектік периодонтит - тіс ауруларын емдеу барысында хим-иялық препараттардың (фенол, фор-малин, тотяин және т.б.) әсерінен ту-ындайтын периодонт тіндерінің қаб-ынуы. Химиялық препараттардан пе-риодонт тіндерінде туындайтын жер-гілікті иммундық реакция қабыну пр-оцесін тудырады. Кейбір авторлар мұндай реакцияны аллергиялық пер-иодонтит ретінде қарастырады.
Патогенезі. Патогенді микробтар-дың уыттары периодонт тіндеріне енуі, оның қантамыр қабырғаларын-ың өткізгіштік қасиетін арттырады. Осының салдарынан қан плазмасын-ың белсенді заттары (қабыну меди-аторлары) сыртқа шығуы, қабыну процесінің алғашқы (альтерациялық) клиникалық белгілерімен сипаттала-ды. Қабыну медиаторлары ретінде кининдер,калликреиндер, қан ұйыту-шы жүйесінің XII факторы (Хагеман факторы), гистамин, серотонин және т.б. бөлініп шығады. Қабыну проце-сінің альтерациялық кезеңінде пери-одонт тіндерінің жасушалары дист-рофиялық және өліеттену (некроз) процестеріне ұшырайды.
Қабыну процесінің екінші кезеңі экссудациялық бұзылыстарымен си-патталып, қанның реологиялық қаси- еттері өзгеруінен, ағымы баяулайды. Қан-лимфа тамырлары қабырғалары- ның өткізгіштік қасиеті арта түсуі-нен, қанның сұйықтық бөлшегі және түйіршіктері периодонт саңылауына шығып, жалқықтық (экссудат) және жасушалық инфильтрат қалыптаст-ырады. Қабыну ошағында өтетін ос-ындай күрделі патологиялық процес-інің нәтижесінде, жерглікті қорғаныс күшінің қызметін атқаратын нейтро-фильдер мен макрофагтардың басым көпшілігі өліеттеніп, іріңді жалқық қалыптасады.
Қабыну процесінің пролиферация-лық (өнімді) кезеңінде зақымданған периодонт тіндерінің орындарына жасушалар (полиморфты, дөңгелек пішінді макрофагтар, плазмалық жа-сушалары) шоғырланып, грануляция-лық тіндер қалыптасады.
Периодонтиттің жіктелуі. Кли-никалық сипатына және патоморфо-логиялық бұзылыстарына байланыс-ты, периодонтиттер келесі түрлерге бөлінеді (И.ГЛукомский, 1968):
1) жедел периодонтит
• сірлі:
- шектелген;
- жайылмалы.
• іріңді:
- шектелген;
- жайылмалы.
2) созылмалы периодонтит:
• фиброзды;
• гранулемалы;
• гранулденуші.
3) созылмалы периодонтиттің
өршуі.
Жедел периодонтит. Барлық же-дел қабыну процестері сияқты, периодонтиттің бұл түрі де лезде дамып, үстемді ағымда өтеді және клиникалық белгілері ауысып тұрады. Әдетте науқас, себепші тіс өздігінен солқылдап ауыруына, тіске күш түскенде ауырсыну сезімі үдей түсуіне, оның үшкіл жүйке тармақтары бойымен таралуына шағымданады. Ауырсыну сезімінің үстемділігі соншама, тіптен себепші тіске байқаусыз тіл немесе тамақ тиіп кетпеуі үшін, науқас аузын үнемі ашып жүруге мәжбүрлі. Жедел периодонтитте науқас себепші тіс өз орнынан «өсіп шыққандай» сезінеді. Ауырсыну сезімі үнемі маза бермейтіндіктен, науқастың ұйқысы бұзылады, тынышы кетеді. Кейде де-не қызуы 38°С дейін көтеріліп, жер-гілікті клиникалық белгілері айқын-далады.
Ауыз қуысы ішінен тексергенде, қабыну процесін тудырушы себепші тістің сауыты толық немесе жарты-лай бұзылғанын немесе бұрын ем-деліп, бітек қойылғанын көруге бола-ды. Тістің айналасындағы шырышты қабық қызарып ісінеді, пальпациял-ағанда ауырсыну сезімі пайда бола-ды.Тісті тік бағытта перкуссиялау ау-ырсыну сезімін тудырады. Тіс ауырғ-анынан 3 - 4 тәулік өткен соң, айн-аласының өтпелі қатпары ісініп тегі-стеледі, пальпациялағанда ауырсыну сезімін тудыратын инфильтрат анық-талады. Алғашқыда инфильтрат сірлі (серозды) жалқық болса, кейін іріңге ауысады.
Жедел периодонтиттің клиника-лық белгілері, әдетте созылмалы пер-иодонтиттің өршуінің клиникасына ұқсас. Олардың айырмашылығын, тек науқастың ауру анамнезінен және рентгенологиялық көрінісінен анықтап білуге болады.
Патологиялық анатомиясы. Же-дел периодонтиттің дамуы екі кезең- мен жүреді:уыттану және жалқық- тық.
Уыттану кезеңінде патогенді мик- робтар шоғырланған аймақта әр тү-рлі жасушалар (макрофагтар, монон-уклеарлар және гранулоциттер) жин-ақталады. Жедел периодонтиттің уы-ттану кезеңінде «себепші» тістің ай-наласындағы жұмсақ тіндерден қаб-ыну процесінің клиникалық белгілері байқалмайды, науқастың жалпы жағ-дайы бұзылмайды.Тек тісті тік бағы-тта перкуссиялағанда ғана ауырсыну сезімі пайда болады.
Жалқықтық (экссудациялық) кезе-ңінің патологиялық анатомиясынан күрделі бұзылыстарды көруге бола-ды. Қабыну ошағының тіндерінде ац-идоз дамып, олар ісінеді, қантамыр қабырғаларының өткізгіштігі артып, қанның жасушалық элементтері сыр-тқа шығады, тіндердің ыдырауынан ұсақ іріңдіктер қалыптасады. Перио-донт саңылауында жинақталған жал-қықтың қысымынан, ауырсыну сез-імі және тістің қозғалмалылығы пай-да болады. Кейін лизосомальды фер-менттер түзілуінен, остеокласт жасу-шаларының қызметі артып, монону-клеарлы лимфоциттердің және макр-офагтардың саны көбейеді. Осының нәтижесінде тіс түбірінің цементі жә-не периодонт тіндері ыдырап, сүйек-тің микроқұрылымы бұзылады.
Периодонтиттің жалқықтық кезеңінде қабыну процесінің патом-орфологиялық көрінісі айқындалып, инфекциялық аймақта ұсақ іріңді ошақтар (абсцестер) қалыптасады. Тіс үнемі солқылдап ауырады. Ауы-рсыну сезімі тек тік перкуссиядан ға-на емес, сондай-ақ көлденең перкус-сиясында да үдей түседі. Тістің пато-логиялық қозғалысы артады.
Жедел периодонтиттің рентгенол-огиялық көрінісінен, әдетте тіс түбір аймағының тіндерінен патологиялық өзгерістер байқалмайды.Кейде жалқ- ық жинақталуында периодонт саңы- лауы кеңеюін көруге болады.
Ажыратпалы диагнозы. Жедел периодонтитті пульпиттен, периост-иттен, жақсүйектердің остеомиелиті-нен,жедел одонтогенді гаймориттен ажырату қажет.
Жедел периоститте себепші тіс-те, алғашқыдағыдай емес, ауырсыну сезімі сәл бәсеңсиді. Себебі, периодонт саңылауында жинақталған жалқық сүйекқабы астына шығып, жүйке тармақтарының қысылуы және тітір-кенуі төмендейді. Соған қарамастан, қабыну процесінің жергілікті көрінісі айқындала түсіп, жұмсақ тіндердің коллатеральді ісінуін, тері бетінің қызаруын, дене қызуының көтерілуін байқауға болады. Себепші тіс деңге-йінің өтпелі қатпары ісініп, тегісте-леді,шырышты қабығы қызарады, па-льпациялағанда ауырсыну сезімін ту-дырып, іріңді инфильтрат анықтал-ады.
Жақсүйектің остеомиелитінде науқастың жалпы жағдайы өте ауыр, ағзаның уыттану белгілері айқын. Жергілікті көрінісінен себепші тіспен қоса жандарындағы сау тіс-тер де қозғалмалы болып, қызыл иек қалташықтарынан ірің бөлінеді, ауы-здан жағымсыз иіс шығады. Венсан белгісі байқалуы мүмкін. Қанның зе-ртханалық көрсеткіштерінен күрделі патологиялық өзгерістер анықталады (С-реактиві ақуыз, УЛИ өсуі және т.б.).
Жедел одонтогенді гайморитте науқастың жалпы жағдайы өзгеруі-мен қоса, ағзаның уыттану белгілері айқын байқалып, мұрынның бір бөлі-гінен іріңді сұйықтық бөлінеді. Гай-мор қойнауының рентгенологиялық көрінісінен патологиялық өзгерістер-ді көруге болады (сау жағымен салы-стырғанда, қабыну процесі жағының гаймор қойнауы тұманданып, мөлді-рлігі төмендейді).
Созылмалы периодонтит. Егер жедел периодонтит уақытылы емде-лмесе немесе жүргізілген ем нәтиж-елі болмаса, қабыну процесі әрі қар-ай жалғасын тауып, созылмалы ағы-мына ауысады.Қабыну процесінің ағ-ымына және патологиялық анатоми-ясына қарай, созылмалы периодонт-ит белсенді (активті) және тұрақты-лы (стабилизацияланған) түрлеріне бөлінеді. Созылмалы периодонтиттің белсенді түрі грануляциялық тіндер-дің, жыланкөздердің, гранулеманың, жақсүйектері айналасының жұмсақ тіндерінде іріңдіктер қалыптасуымен сипатталады. Периодонтиттің тұрақ-тылы түрінде тіс түбір айналасының
тіндерінде фиброзды өзгерістер бас-ым жүреді.
Периодонтиттің жедел түрімен са-лыстырғанда, созылмалы түрі клини-калық тәжірибеде жиі кездеседі. Соз-ылмалы периодонтиттердің түрлерін (фиброзды, гранулемалы, гранулден- уші) өзара, тек рентгенологиялық зе-рттеулер жүргізу арқылы ажыратуға болады (4 а,ә,б суреттер).
4 а сурет. Созылмалы фиброзды пери-одонтит (жоба И.Г.Лукомскийдің кітабы-нан). 1 - түбір өзегі; 2 - дентин; 3 - цемент; 4 – периодонт тіндері (қалыпты жағдайдағы); 5 - гиперцементоз; 6 - периодонттың фибр-озды өзгеріске енуі; 7 - альвеолалық өсінді-нің компактілі табақшасы; 8 - кемікті сүйек.
1. Созылмалы фиброзды перио-донтит.Созылмалы периодонтиттің бұл түрінде айқын клиникалық бегі-лер анықталмауы мүмкін. Науқастың ауру анамнезінен себепші тіс бұрын ауырғандығын немесе емделіп, тіске бітек қойылғанын немесе тістің мүл-дем емделмегенін анықтап білуге бо-лады.
Ауыз қуысынан тексергенде, себе-пші тістің сауыты тіс жегісімен әрке-лкі өлшемде бұзылғанын немесе сау-ытына бітек қойылғанын көруге бол-ады. Тістің айналасындағы шырыш-ты қабық өзгермеген, пальпация және тістің перкуссиясы ауырсыну сезімін тудырмайды.
Жоғарыда айтылғандай, созылмалы периодонтиттердің нақты диагнозын, тек рентгенологиялық зерттеу жүргі-зу арқылы қоюға болады.Созылма-
4 ә сурет. Созылмалы гранулемалы периодонтит (жоба И.Г.Лукомскийдің кіт-абынан). 1 - түбір өзегі; 2 - дентин; 3 - це-мент; 4 - периодонт тіндері (қалыпты жағда-йдағы); 5 - альвеолалық өсіндінің компактілі табақшасы; 6 - грануляциялық тін; 7 - грану-леманың фиброзды қабы; 8 - кемікті сүйек.
4 б сурет. Созылмалы гранулденуші перио-донтит (жоба И. Г. Лукомскийдің кітабынан алынған). 1 - түбір өзегі; 2 – дентин; 3- цем-ент (қалыпты жағдайдағы); 4-периодонт (қалыпты жағдайдағы); 5–альвеолалық өсін-дінің компактілі табақшасы;6-сорылған (ре-зорбцияланған) цемент; 7 - грануляциялық тін; 8 - сүйек кемігіне енген грануляциялық тін.
лы фиброзды периодонтиттің рентг-енологиялық көрінісінен периодонт
саңылауының кей жерлері тарылған-дығын немесе кеңейгенін көруге бол-ады. Осындай патологиялық өзгеріс-тер бола тұра, тіс ұяшығының корти-кальді табақшасынан (lamina dura) аса күрделі патологиялық бұзылыст-ар анықталмайды (5 сурет).
5 сурет. Созылмалы фиброзды периодон-титтің рентгенологиялық көрінісі.
2. Созылмалы гранулемалы пе-риодонтит. Периодонтиттің бұл түрінде тіс түбір ұшы аймағындағы инфекция және грануляциялық тінд-ер дәнекер тінмен қаптаулы болғанд-ықтан, қабыну процесінің таралуына мүмкіндік жоқ. Әдетте, науқастар-дың шағымы болмайды. Науқастың ауру анамнезінен себепші тіс ертеде жиі ауырғанын, кейінгі кездері анд-асанда мазалап тұратындығын ан-ықтап білуге болады.
Ауыз қуысынан «себепші» тістің сауыты толық немесе жартылай бұз-ылғанын, немесе емделгеннен кейін бітек қойылғанын көруге болады. Ті-стің айналасындағы жұмсақ тіндер-ден нақты патологиялық өзгерістер байқалмайды. Кейде тіс түбір ұшын-ың деңгейінен жыланкөзін көруге болады, өзегінен аздаған ірің бөлінуі мүмкін. Нақты диагнозы тек рентген-ологиялық зерттеуден кейін ғана қо-йылады (6 сурет).
6 сурет. Созылмалы гранулемалық период-онтиттің рентгенологиялық көрінісі
Рентгенологиялық көрінісінен тіс тү-бірі ұшы аймағынан, өлшемі әркелкі, шеттері айқын, дөңгелек немесе соп-ақ пішінді сүйектің деструкциялық бұзылысын көруге болады. Деструк-циялық өзгерстің өлшемі орта шама-мен 0,5 см құрайды, айналасының компактілі сүйек табақшасы бұзылғ-ан.
Патологиялық анатомиясы. Со-зылмалы гранулемалық периодонти-тте қабыну процесінің пролиферациялық кезеңі басым өтуіне байланысты, тіс түбірі ұшы айналасында гранулема түзіледі (түбір ұшының гранулемасы). Түбір ұшы гранулемасының үш түрі бар:
қарапайым гранулема;
құрылысы күрделі гранулема;
ұралы гранулема.
Қарапайым гранулема - тіс түбірі ұшымен тығыз байланысы бар қызыл-сұр түсті құрылым. Микроскопиялық көрінісінен қарапайым гранулема сыртынан тығыз фиброзды тінмен қапталғаны байқалады.
Күрделі (эпителийлі) гранулема грануляциялық және эпителий тінде- рінен құралған аралас құрылым. Ми-кроскопиялық көрінісінен грануляц-иялық тіндері арасынан көпқабатты жалпақ эпителий жасушаларының өсінділерін көруге болады.Кейбір зе-рттеушілер (Н.А. Астахов, А. В. Рыв- кинд, Л. Мальясье және т.б.) грануляциялық тін аралығында эпителий жасушаларының болуын, адам ұрығының периодонтында сақталып қалған эмальдің камбиальды элементтерінің (Мальясье ошақтары) өсуімен бай-ланыстырады. Басқа зерттеушілердің (И.Г.Лукомски й 1968) көзқарастары бойынша,тіс түбірі ұшы периодонт-ының тітіркенуіне, эпителий жасуш-алары қызыл иектің шырышты қабы-ғы астында жатқан тіндерге еніп, гр-анулема қалыптасады. Авторлардың енді бірі, гранулеманың пайда болу-ын, ауыз қуысының шырышты қабы-ғынан эпителий жасушаларының жыланкөзі арқылы грануляциялық ті-нге енуімен түсіндіреді.
Ұралы гранулема түбір ұшының күрделі гранулемасынан дамиды. Микроскопиялық көрінісінен гранул-еманың орта шамасынан дистрофи-ялық және дегенеративті (құрылысы өзгерген) ошақтарды көруге болады. Қабыну процесінің өршіп тұруына байланысты, күрделі гранулеманың ортасында эпителимен астарланған, бара келе ауқымды ұраға ауысатын қуыс пайда болады (7 сурет).
7 сурет. Гранулемадан тіс түбірі (радикулярлы) ұрасының қалыптасу кезеңдері(жоба). а - эпителийлі гранулема;ә -ұралы гранулема; б-ұра. 1 - тістүбірі; 2 - эпителий тартылымдары; 3 - грануляциялық тін; 4 -қабы; 5 - қуыс (А.А.Лимберг пен П.П.Львовтың кітабынан алынған)
3. Созылмалы гранулденуші пер- иоднтит. Созылмалы периодонтит- тің бұл түрі белсенді ағымдылығы- мен, қабыну процесінің пролиферац- иялық компоненті басым өтуімен си-патталады. Науқас себепші тістің ан-дасанда ауырып тұруына және сол жерде пайда болатын ыңғайсыздық сезіміне, кейде түбір ұшының шыры- шты қабығында немесе бет-жақсүйек аймағының тері бетінде жыланкөз пайда болуына шағымданады (8 а,ә сурет). Науқастың ауру анамнезінен «себепші» тіс бұрын ауырғандығын, айналасындағы жұмсақ тіндер әлсін-әлсін ісініп тұратындығын анықтап
8 сурет. Созылмалы гранулденуші периодонтиттен бет-жақсүйек аймақтарының терісінде қалыптасқан жыланкөздер: а-жоғарғы сол жақ сүйір тісі перио-донтитінен көзұя астында қалыптасқан жыланкөз; ә - төменгі алдынғы күрек тістері периодонтиттерінен ауыз қуысының түбінде қалыптасқан жыланкөз.
білуге болады. Ауыз қуысы ішінен себепші тістің сауыты бітектелгенін, тіс жегісімен жартылай немесе толық бұзылғанын көруге болады. Тістің айналасындағы шырышты қабық өзг-еріссіз немесе сәл қызарып, ісінгені байқалады. Шырышты қабықтың қы-зарған жерін тұйық аспаппен бас-қанда, орнында ұзақ уақыт қайтп-айтын ойық қалыптасады (вазопарез белгісі). Тісті перкуссиялағанда ауы-рсыну сезімі туындамайды.
Кейде пальпация жасау арқылы тістің түбір ұшы деңгейінің қызыл иегі астынан немесе тері астынан өл-шемі әркелкі инфильтрат анықтала-ды. Гранулденуші периодонтитте жыланкөзінің болуы, қабыну процесінің клиникалық ағымының баяу өтуін білдіреді және субъективті сезімдерін тудырмайды.
Диагнозын нақтылау үшін рентге-нографиялық зерттеу жүргізу қажет. Созылмалы гранулденуші периодон- титтің рентгенологиялық көрнісін- ен тіс түбір ұшы айналасындағы сүй-ектен «жалын» тәрізді деструкция- лық өзгерістерді көруге болады (9 сурет).
9 сурет. Созылмалы гранулденушіпери-одонтиттің рентген көрінісі.
Патологиялық анатомиясы. Тіс түбірі ұшының грануляциялық тіні-нде көптеген қыл қантамырлары (ка-пиллярлар), остеобласт және дөңге-лек пішінді плазмалық жасушалар мен лейкоциттер кездеседі. Грануля-циялық тін қалыптасуымен бірге тіс түбірі айналасының тіндері деструк- цияланып, сүйектің кемікті заты мен компактілі табақшасы остеобластты жасушалармен бұзылады. Грануляц- иялық тіндер біртіндеп сүйекке өту- інде, жыланкөз қалыптасады. Грану-
лденуші периодонтит белсенді ағым- ды қабыну процесі болғандықтан, даму барысында фиброзды периодо- нтитке ауысуы мүмкін.
Емі. Ерте кездері антисептикті дәрі-дәрмектердің тиімді түрлері тап- шы болуына байланысты, периодо- нтиттердің консервативті емі кеңінен қолданбай келгендігі белгілі. Тек, ХІХ ғасырдың 70 жылдары шамас- ында созылмалы периодонтиттің ко- нсервативті емінде жаңа химиялық препараттар қолданыла бастады. Мы салы, Toms (1865) және Witsel (1874) периодонтиттің емінде карбол қыш қылын, Callahan (1895) күкірт қышқ- ылын қолдануды ұсынады. Клиник- алық тәжірибеге жаңа антисептикал- ық дәрі-дәрмектер көптеп енгізілуіне қарамастан, созылмалы периодонти- ттің консервативті емі жақсы нәтиже беремей, түбір ұшының қабыну про- цесі жиі өршитін болған. Осы себеп- терді ескеріп, ғалымдар (С.Н. Вайсб- лат,.Е.Верлоцкий, Г.А.Васильев және т.б.) периодонтиттің хирургиялық емін қолдануды тиімді деп табады. Созылмалы периодонтиттің хирург- иялық емін алғашқы рет ХІХ ға- сырдың аяғында Fenchel және Rhein ұсынады. Олар қабыну ошағынан ірі- ңді жалқықтың шығуын көздей оты-рып, тіс түбір ұшы деңгейінен сүйе-кті тескен (перфорациялаған). White осы мақсатпен инфекциялық ошақты өңдеумен қоса, тіс түбірі ұшын неме-се түбірін толық кесіп алып тастауды ұсынады. Partson (1899) алғашқы рет тіс түбір ұшын кесіп тастау (резекци-ялау) операциясының тиімділігін теориялық және тәжірибелік тұрғы-да дәлелдеп, оны жасауға қажетті ас-паптар ұсынады. XVII ғасырдың орта шамасында қабыну процесімен зақы-мданған тісті толық сақтап қалу мақ-сатымен Дюпон (1633) және Потарэ (1694) оларды жұлып алғаннан кейін қайтадан орнына отырғызуға (реплантациялау) болатындығын дәлелдеген. Өкінішке орай, осы авторлардың еңбектері тек эксперименттік жүзінде ғана қалып, өз кезде тәжірибеге енгізілмеген. Кейін медицинаға антибиотиктер кеңінен енгізілуіне байланысты, бұл операциялар жиі орындалатын болды.
Тіс түбірі ұшын кесу (резекциялау)
операциясы. Аталмыш операция же-ргілікті өткізгіштік жансыздандыр-умен орындалады. Оның мақсаты – тіс түбір аймағында шоғырланған инфекциялық ошақты түбір ұшымен бірге алып тасту. Операция тек тіс түбір айналадағы грануляциялық тін-дерді алып тстаумен ғана шектеліп қоймай,сондай-ақ тіс түбірі аймағы-ның қатерсіз ісіктеріне операция жа-салғанда, жақсүйектердің созылмалы остеомиелиттерінде, тіс түбірі ұшы сынғанда, эндодонтиялық емінде тү-бір өзегінің қабырғасы тесілгенде немесе эндодонтиялық аспаптар (пу-льпэкстрактор, бұрғының ұшы) сы-нып, тіс түбірінің өзегінде қалғанда тісті сақтап қалу мақсатымен орыда-лады.
Түбір ұшын кесу операциясына әзірлік. Операциядан бір күн бұрын немесе операция жасалатын күні ті-стің түбір өзегі ұшына дейін немесе кесілетін жеріне дейін бітектелуі ти-іс. Бітек материалы ретінде цемент қолданған тиімді. Түбір өзегінің тол-ық бітектелуі рентген суретімен тек-серіледі.
10 сурет. Тіс түбірі ұшын кесу (резекциялау) оп-ерациясының орындалу кезеңдер (алдынан көр-сетілген жоба): а - доға тәрізді тілік; ә – трапец-ия тәрізді тілік; б - шырыштысүйекқабы қиынд-ысын сүйектен ажырату; в - шапқымен (фиссур-лы бұрғымен) тіс ұяшығының сыртқы сүйек қаб-ырғасын тесу; г. - тіс ұяшығының сыртқы сүйек қабырғасы тесіліп, түбір ұшы ашылады; д - түбір ұшын кесу (резекция-лау); ж - түбір ұшы кесіл-геннен кейінгі көрініс; з – кілегей сүйекқабы ор-нына жатқызылып, тігіс салынған.
Операцияның орындалуы (10 сурет). Жергілікті жансыздандырудан кейін, операция жасалатын тістің деңгейі-нен, негізі өтпелі қатпарға қаратыл-ып шырышты сүйекқабы доға (а) не-месе трапеция тәрізді (ә) тілінеді.-Аяқшалы қиындының ені орта шам-амен 1,5 см кем болмауы тиіс.
Қиындының ені мен ұзындығы сүйе- кте қалыптасатын ақаудан үлкен бол- уы міндетті. Тілінген шырышты сүй-екқабын жіңішке қырғышпен сүйек- тен ажыратып (б) ілмекпен қайырыл- ған күйінде ұстап тұру қажет. Тіс түбірінің 1/3 бөлігі деңгейінің тұсын- ан фиссурлы бұрғымен тіс ұяшығы- ның сыртқы сүйек қабырғасы тесіл- еді (г).
Грануляциялық тіннің өлшеміне сәйкес сүйек қабырғасынан ашылған ақау кеңейтіліп, тіс түбірінің ұшы кесіледі резекцияланады (д,ж). Кесі-
лген түбір ұшы грануляциялық тінд-ермен бірге қырғыш қасықпен алы-нып тасталады.Түбірдің кесілген ше-ті сүйек қуысының жиектерінен шы-ғып тұрмауы қажет. Егер тіс түбірі-нің өзегі толық бітектелмесе,оны ам-альгамамен ретроградты жолмен біт-ектейді(11 сурет). Сүйек қуысы анти-септикалық ерітінділері мен өңде-лгеннен кейін, шырышты сүйекқабы орнына отырғызылып, жекеленген түйінді тігістер салынады (з).
11 сурет. Түбір ұшын резекциялау операциясында түбір өзегінің үстіңгі бөлімін амальгаммен ретроградты бітеу (жанынан көсетілген жоба): а - фиссурлы бұрғымен түбір ұшын кесу; ә - түбірдің кесілген шетін егеп тегістеу; б - түбір өзегінің кеңейтілген бөлімін амальгамамен бітектеу.
Тістерді реплантациялау – тіс жұлынғаннан кейін, оны өңдеп, ор-нына қайтадан отырғызу операция-сы. Тісті реплантациялау операция-сы, консервативті немесе хирургиял-ық емі нәтижелі болмағанда ғана жасалады. Тісті реплантациялау опе-рациясы үш кезеңнен тұрады: опера-цияға дайындық, операцияның жаса-луы, операциядан кейінгі кезең.
Операцияны жасау алдында науқаст-ың жалпы жағдайы және ауыз қуысы мұқият тексеріледі. Реплантация жа-салатын тіске рентгенологиялық зер-ттеулер жүргізіледі, тістің аймағын- дағы патологиялық өзгерістер, он- ың көлемі, айналасындағы анатомия- лық құрылымдардың жағдайы текс-
еріледі.
Операция жасалуының кері көрсетімдері:
• науқастың ілеспе аурулары болу-ына байланысты, регенерациялық процестердің бұзылуы;
• реплантация жасалатын тістің тү-бірлері қисық болуы (орнына қайт- адан отырғызылуы қиындық тудыр- ады);
• пародонтоз аурулары (альвеолалық
өсіндінің биіктігі шөгуіне байла- нысты тістің түбірі жалаңаштануы, парадонт тіндерінің қабынуы және т.б.);
• ауыз қуысы шырышты қабығының
қабыну аурулары;
• қан аурулары;
Операцияның орындалу реттілі- гі. Жергілікті жансыздандыру жасал-ғаннан кейін тістің айналасындағы жұмсақ тіндер сүйектен өте мұқият ажыратылып, тіс жұлынады. Жұлын-ған тіс уақытша физиологиялық ер- ітіндіде сақталады. Тіс ұяшығын ан- тибиотикті ерітіндімен дымқылдан-ған дәкемен бостау толтырып, нау- қастың аузын жаптырады. Содан соң, жұлынған тістің түбірін жарақаттап алмайтындай етіп, сауытының ақауы (тіс жегісімен бұзылған жері) және түбір өзегі механикалық және анти- септикалық ерітінділермен өңделеді. Түбір ұшын кескен соң, тіс қуысы және түбір өзегі фосфатцементпен бітектеледі. Тіс ұяшығын қайтадан антисептикалық ерітінділермен өңд- еп, тіс орнына отырғызылады. Егер реплантация жасалатын тіс бір түбі- рлі болса, оның орнығуы тұрақты бо- лу үшін, шеңдеуіш салынады, көп түбірлі тіске шеңдеуіш салмауға да болады.
В.Н. Козловтың зерттеулері бойынша, реплантацияланған тістің ұяшықпен бітісуі үш түрде өтеді: периодонтальді, периодонтальді- фиброзды және остеоидты.
Егер операция кезінде тіс ұяш- ығы мен тіс түбірінің тіндері (цем- енті, периодонт талшықтары) жарақ-атталмай, бүтіндігі толық сақталса, тіс пен ұяшықтың бітісуі периодон-тальді түрде өтеді.
Егер операция кезінде тіс ұяш- ығының немесе тіс түбірінің (екеуі- нің бірінде) тіндері жарақаттанса, тіс пен ұяшықтың бітісуі периоонт- альді-фиброзды түрде өтеді.
Егер операция кезінде тіс ұяш- ығының да және тіс түбірінің де тін- дері түгелдей жарақаттанса, бітісуі остеоидты түрде өтеді. Жоғарыда
айтылып кеткендей,қазіргі кезде тіс түбір айналасында шоғырланған соз- ылмалы одонтогенді қабыну ошақт- арының хирургиялық емі ретінде тіс- тің реплантациясы, гемисекциясы,тіс түбірі ұшының резекциясы (тіс түбірі ұшын кесу) және тісті жұлу операци-ялары клиникалық тәжірибеде жиі орындалады. Әйтсе де, аталмыш опе-рациялардың кемшіліктері жоқ деп кесіп айтуға болмайды. Айталық , тіс жұлу операциясы тіс қатарының бүт-індігін, тағам шайнау және ұсақтау (шайнау аппаратының) қызметтерін бұзады,ортопедиялық ем жүргізуді қажет етеді. Сонымен қоса, тіс жұл-ынғанда тіс қатары қабысуының бұз-ылуы бара келе самай-жақсүйек буы-ндарының патологиясын, кейін тіс-шайнау аппаратының деформацияс-ын тудырады. Тіс түбірі ұшын кесу опациясы жиі орындалатын операц-иялардың бірі бола тұра, оның да бі-рсыпыра кемшін тұстары бар. Олар:
• операциядан кейін тіс түбірінің ұзындығы қысқаратын болса, тістің орнықтылығы бұзылып, кейін оны ортопедиялық мақсатта қолдану мү-мкіндігі кемиді;
• тіс қозғалмалы болса (пародонт ауруларында) және патологиялық ошақтың аумағы тіс түбірінің ⅓ ұзындығын қамтыса, орындалған операцияның нәтижелілігі күмән тудырады;
• операциядан кейін қабыну проц-есінің қайталану қауіптілігі (микроб- тардың тіс түбіріндегі көптеген ұс- ақ өзектеріненен тіс ұяшығына қайт- адан енуі) болуы;
• түбір ұшын кесу операциясың (кейде) жарақаттылығы. Тіс түбірінің
гемисекция операциясы, тек төменгі үлкен азу тістеріне ғана жасалса,тіс-ті реплантациялау операциясының кері көрсетімдер жетерлік. Осы айт-ылғандарды ескеріп, А. Н. Левкович (1989) созылмалы периодонтиттердің тиімді жаңа хирургиялық емін ұсы-нады (Авт. свид. №1210798. Бюлл. Из обр.,1986.№6). Автор операция- ны орындауға медициналық БФ-6 желімін қолданған.
Операцияның орындалуы: операция алдында тіс сауытының қуысы мен түбір өзегі бітектеледі, тістің түбір ұшы ашылған соң айналасындағы па-тологиялық ошақ толық алынып тас-талады (цистоэктомия, грануляицял- ық тіндерді қырып алу). Сүйек қуыс-ына шығып тұрған тіс түбірінің ұшы құрғатылып, БФ-6 медициналық же-лімін жағып,кептіріледі. Тілінген жұ-мсақ тіндер орнына отырғызылып, тігіс, салынады. Операциядан кейінгі кезең әдеттегідей жүргізіледі. Авто-рдың ұсынған бұл хирургиялық әді-
сі мына жағдайларда орындалады:
• тіс түбіріндегі ұраның өлшемі бірнеше тістің аумағын қамтығанда;
• тіс түбірінің гранулемасы немесе ұра гранулемасы дәрі-дәрмектік емн- ен кері дамымаса;
• түбір өзегі бітектелгеннен кейін ұра іріңдесе немесе созылмалы пери- одонтит өршіп, қабыну ошағынан ір- іңді жалқық шығаруға хирургиялық ем қажет болған жағдайда;
• тісті емдеу барысында бітек материалы түбір ұшының өзегінен сыртқа көп мөлшерде шыққанда;
• эндодонтиялық аспап тіс түбір- інің өзегінде сынып қалғанда;
• түбір өзегі толық бітектелмеген жағдайда;
Аталмыш хирургиялық әдістің тиі- мділігі рентгенологиялық және клин- икалық зерттеулер нәтижесімен бағ- аланады.