Симптомы судорожного синдрома у детей

1. Наиболее частой клинической формой судорожного синдрома у детей служат фебрильные судороги. Они типичны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет и развиваются на фоне подъема температуры тела выше 38 °С. Признаки токсико-инфекционного поражения головного мозга и его оболочек при этом отсутствуют. Длительность фебрильных судорог обычно составляет 1-2 минуты (иногда до 5 минут). Течение данного варианта судорожного синдрома у детей благоприятное; стойких неврологических нарушений, как правило, не развивается.

2. Судорожный синдром у детей с внутричерепной травмой протекает с выбуханием родничков, срыгиваниями, рвотой, расстройствами дыхания, цианозом. Судороги при этом могут носить характер ритмичных сокращений определенных групп мышц лица или конечностей либо генерализованный тонический характер.

3. При нейроинфекциях в структуре судорожного синдрома у детей обычно доминируют тонико-клонические судороги, отмечается ригидности затылочных мышц.

4. Тетания, обусловленная гипокальциемией, характеризуется судорогами в мышцах-сгибателях («рука акушера»), лицевой мускулатуре («сардоническая улыбка»), пилороспазмом с тошнотой и рвотой, ларингоспазмом.

5. При гипогликемии развитию судорог предшествует слабость, потливость, дрожь в конечностях, головная боль.

6. Для судорожного синдрома при эпилепсии у детей типична предваряющая приступ «аура» (ощущение озноба, жара, головокружения, запахов, звуков и пр.). Собственно эпилептический приступ начинается с крика ребенка, следующей за этим потерей сознания и судорогами. По окончании приступа наступает сон; после пробуждения ребенок заторможен, не помнит произошедшее.

В большинстве случаев установление этиологии судорожного синдрома у детей только на основании клинических признаков невозможно.

Эпилептический статус у детей

Эпилептический статус - судорожный припадок, продолжающийся у детей в течение 30 мин, или серия припадков, следующих друг за другом с такой частотой, что в промежутках между ними пациент не успевает прийти в сознание.

Эпилептический статус диагностируют в том случае, когда:

1) эпилептические припадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутках между ними больной не приходит в сознание (в отличие от серии припадков);

2) одиночный припадок продолжается более 30 мин.

Число припадков при эпилептическом статусе может достигать нескольких десятков или сотен в сутки. Развиваются дыхательные нарушения, недостаточность гемодинамики, прогрессируют нарушения мозгового метаболизма, углубляется коматозное состояние вплоть до летального исхода.

- Самая частая причина статуса – резкое прекращение приема антиэпилептических средств.Особенно высок риск статуса при отмене барбитуратов и бензодиазепинов (клоназепама).

- Статус может быть проявлением метаболических расстройств (гипонатриемии, гипогликемии, гипокальциемии, уремии, печеночной недостаточности, гиперосмолярного состояния), инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреждения мозга (при остановке кровообращения), лекарственной интоксикации, черепно-мозговой травмы.

- У детей до 3 лет частой причиной статуса являются фебрильные припадки.

- Нередко эпилептический статус у детей - сигнал дебюта эпилепсии, но случается, что судорожные припадки впервые возникают на более поздних стадиях её развития. У новорождённых припадок происходит с неполной утратой сознания и сохранностью его на внешние раздражители.

.

Большой судорожный припадок начинается с внезапной потери сознания, падением ребенка (если он стоит или сидит), с тонического напряжения мышц туловища и конечностей, с выгибанием тела и запрокидыванием головы, остановкой дыхания, развитием синюшности кожных покровов, заведением глаз кверху. Тоническая фаза припадка сменяется клоническими судорогами в виде подергивания рук, ног, головы. Изо рта больного выделяется пенистая слюна, нередко окрашенная кровью (прикус языка).  Постепенно судороги стихают, восстанавливаются дыхание и окраска кожных покровов. В конце припадка может произойти непроизвольное отхождение мочи или кала. Больные некоторое время находятся в состоянии оглушенности и долго не засыпают. Иногда у детей большому судорожному припадку предшествуют изменения поведения в виде беспокойства, возбуждения, тревоги, агрессивности или, наоборот, угнетение, подавленность настроения. Непосредственно перед приступом может возникать аура в форме коротких, ярких ощущений слухового, обонятельного, зрительного и чувствительного характера.  У детей до трех лет припадок чаще сопровождается лишь тоническими судорогами продолжительностью до 3—5 минут. В старшем возрасте большие приступы часто наблюдаются во сне, а также при засыпании или пробуждении. Обычно ребенок не помнит о случившемся приступе, и только следы ушиба напоминают ему об этом. Труднее всего регистрируются ночные приступы, при которых ребенок не просыпается.

Неотложная помощь при судорожном синдроме у детей

•  Общие мероприятия.

- Уложить ребёнка на столе на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть  нижнюю челюсть, ввести в рот роторасширитель, зафиксировать язык.  - Провести ревизию верхних дыхательных путей.  - Назначить оксигенотерапию через носовые катетеры. 

•  Медикаментозная терапия.

- Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

- При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).

- При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).

- При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия

•  При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).

•  При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгина) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.

•  При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

•  При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).

•  При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.

Примечание

При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).

Показания к экстренной госпитализации

•  Ребенок грудного возраста.

•  Фебрильные судороги.

•  Судороги неясного генеза.

•  Судороги на фоне инфекционного заболевания.

При возникновении первых судорог у ребенка всегда необходима госпитализация для полного клинического и лабораторного обследования, с целью установления причины возникновения судорожного припадка.

После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение судорожного синдрома.

2. Перечислите основные причины развития судорожного синдрома у детей.

3. Перечислите, какие клинические симптомы судорожного синдрома выделяют и назовите основные признаки каждого симптома.

4. В каком случае диагностируют эпилептический статус?

5. Назовите основные этапы неотложной помощи при судорожном синдроме у детей.

6. Назовите показания для экстренной госпитализации при судорогах у детей.

Лекция 4. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей.

Конец XX века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире. Изменение этиологической структуры заболеваемости, рост числа младенцев с неблагополучным перинатальным анамнезом, ухудшение экологической обстановки – все это отягощает течение инфекционных заболеваний у детей.

Число острых инфекций, требующих интенсивной терапии, продолжает расти. За последние годы этиологическая структура патологии, сопровождающейся развитием острых инфекционных токсикозов у детей, значительно изменилась. Наряду с уменьшением частоты бактериальных диарей отмечается возрастание удельного веса вирусных и вирусно-бактериальных поражений желудочно-кишечного тракта, увеличивается число детей с аллергической настроенностью и неблагоприятным преморбидным фоном. Во всем мире регистрируется высокая заболеваемость генерализованными формами ОКИ, чему способствует повсеместный рост устойчивости возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам.

Инфекционные болезни в настоящее время остаются ведущей причиной возникновения неотложных состояний у детей, требующих энергичной терапии на всех этапах оказания медицинской помощи. Недооценка роли инфекций в развитии тяжелой патологии детского возраста, особенно неотложных состояний, является главной причиной высокой больничной летальности, особенно среди детей первого года жизни.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Кишечные инфекции — большая группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызываемых дизентерийными бактериями, сальмонеллами, холерными вибрионами и различными условно-патогенными возбудителями. Симптомы Характерны лихорадка при температуре 375—385 С, рвота, боли в животе различной локализации, частый жидкий стул (водянистый при холере, сальмонеллезе; со слизью и кровью при дизентерии). Тяжесть состояния при кишечных инфекциях обусловлена преимущественно дегидратационным синдромом (обезвоживанием). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество жидкости и электролитов. В связи с обильными потерями жидкости снижается объем циркулирующей крови, в значительной степени ухудшаются ее реологические свойства. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, гиповолемический шок. Опасным осложнением является острая почечная недостаточность. Диагностика. На догоспитальном этапе следует устанавливать синдромальный диагноз — энтерит, гастроэнтерит, энтероколит. Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекцию устанавливаемом в тех ситуациях, когда имеется связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, молочных, кондитерских и т. д.). Постановка такого диагноза обязывает приступить к немедленному бактериологическому обследованию выделений больного и остатков пищевых продуктов — подозреваемых источников инфекции. Для забора проб (фекалии, рвотные массы, загрязненное ими белье, питьевая вода, продукты) используют чистую стерильную или обмытую кипятком посуду. Материал берут стеклянными или деревянными стерильными палочками или прокипяченными ложками, помещают в стеклянную баночку или стерильную пробирку и закрывают непромокаемыми пробками. Для взятия материала у больных с выраженным гастроэнтерологическим синдромом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, другой опускают в пробирку. Взятый материал транспортируют в лабораторию стационара вместе с больным. В направлении материала на бактериологическое исследование указывают фамилию, имя отчество больного, наименование материала, диагноз, дату и время взятия пробы. Кишечные инфекции требуют дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, острым холециститом и другими хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Основная опасность для ребенка при ОКИ это развитие кишечного эксикоза:

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей.

Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Диарея развивается под воздействием токсинов. Кишечный эксикоз у детей может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Общепринято деление эксикоза на три степени:

-I степень (потеря 5 % исходной массы тела) характеризуется жаждой, нечастой диареей и рвотой, беспокойством.

- При II степени (потеря от 5 до 10% массы тела) появляются расстройства гемодинамики, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, запавший большой родничок, сниженный тургор тканей, тахикардия, падение артериального давления.

- При III степени обезвоживания (потеря свыше 10% массы тела) ребенок находится в сопорозном состоянии, наблюдаются одышка, акроцианоз, анурия.

Следует отметить, что у детей быстрее наступает декомпенсация, нередко присоединяется лихорадка с общетоксическими явлениями, всегда наблюдаются неврологические расстройства вследствие отека головного мозга на фоне обезвоживания и шока со свойственными ему гемодинамическими нарушениями.

В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную - натрий плазмы выше нормального уровня.

У детей младше пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом "стоячей складки", западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, "ввалившиеся глаза", отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает. В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно - токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.