Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Медицинский колледж № 1»

Раздел I. Неотложная помощь в акушерской практике.

Лекция 1. Кровотечения в акушерской практике

Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечение в послеродовом периоде 

Оно обычно развивается непосредственно после рождения последа (до 2 ч после родов) и зависит от нарушения механизмов послеродового гемостаза, составляет 3—4% общего числа родов. Реже возникают кровотечения в позднем послеродовом периоде. Их причины — задержка частей последа, инфекция.  Симптомы. При нарушении тонуса миометрия (гипотоническое кровотечение) матка после родов остается дряблой, с нечеткими контурами, дно матки находится выше пупка, в то время как в норме оно сразу после родов на 4—5 см ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение. При наружном массаже матки, введении сокращающих средств (окситоцин) достигается временный эффект, после чего кровотечение возобновляется, или эффект вообще отсутствует. При нарушении гемостаза в изливающейся крови не образуются сгустки, на лице, плечевом поясе появляется петехиальная сыпь, в местах инъекций — обширные экстравазаты. При увеличении объема кровопотери развивается геморрагический шок: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, артериальная гипотензия и др. транспортировка, перекладывание больных резко ухудшают состояние.  Неотложная помощь и транспортировка. Все усилия направлены на срочную транспортировку в ближайший акушерский стационаре. Перед транспортировкой (на носилках) опорожняют катетером мочевой пузырь, производят наружный массаж матки, внутримышечно вводят 1—2 мл 0,02% раствора эргометрина. Внутривенно вводят 1—2 мл (5—10 ЕД) окситоцина. Обязательна внутривенная инфузия желатиноля, лактасола, других плазмозаменителей с добавлением аскорбиновой кислоты — 3—5 мл 5% раствора, кокарбоксилазы 150—200 мг, при низком АД вводят 60 мг преднизолона внутривенно. При транспортировке несколько опускают головной конец, на низ живота укладывают пузырь со льдом. О доставке больной с кровотечением следует предупредить персонал родильного дома.

• .

Преэклампсия, эклампсия

Преэклампсия, эклампсия — тяжелое осложнение беременности и родов, проявляющееся синдромом полиорганной недостаточности — печеночно-почечной, легочной, маточно-плацентарной, церебральной, с развитием судорожных приступов (эклампсия). Представляет собой синдром дезадаптации организма, имеющего ту или иную фоновую патологию (пиелонефрит, диабет, хронический психогенный стресс, алиментарные нарушения и пр.) в ответ на развивающуюся беременность. Различают следующие стадии заболевания: легкая преэклампсия, тяжелая преэклампсия эклампсия. Легкая преэклампсия характеризуется умеренной артериальной гипертензией (до 135—140/85—90 мм рт. ст.), незначительным уменьшением суточного объема мочи, отеками, патологической (более 400 г в неделю) прибавкой массы тела, снижением относительной плотности мочи, слабой степенью протеинурии (не более 0,1 г/сут). Тяжелая преэклампсия отличается более выраженной степенью гипертензии (150—160/95—100 мм рт. ст. и более), присоединением субъективных симптомов: «заложенность» носа, ушей, осиплость голоса, головокружение, головная боль, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения Эклампсия чаще возникает на фоне симптомов тяжелой преэклампсии, но может развиваться при стертой, маловыраженной симптоматике этого осложнения.

Приступ эклампсии продолжается 15—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов: Предсудорожный период — фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, верхних конечностей. Веки закрываются, глаза «закатываются», сознание теряется; продолжительность 30 с. Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: 1. тело вытягивается напрягается голова закидывается (тоническая судорога),  2. дыхание прекращается пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с.

3. Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с) ослабевают и прекращаются Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипное, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа.  4. Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.  Наиболее опасными для матери и плода являются 3-й и особенно 2-й периоды приступа, что связано с апноэ, возможностью церебрального геморрагического инсульта, остановки сердца. В ряде случаев коматозное состояние развивается у беременных с преэклампсией без эпизода судорожного приступа. Это состояние ошибочно трактуется как «бессудорожная эклампсия».

  Симптоматика. При преэклампсии характерны отеки, артериальная гипертензия неравномерная прибавка массы тела, изменения в моче, что делает диагноз осложнения достаточно простым. Следует помнить, что для правильной ориентировки в тяжести заболевания особенно при его стертом, малосимптомном течении, имеют значение оценка его длительности, фоновой патологии, признаков задержки внутриутробного развития плода (отставание размеров плода от гестационного возраста). 

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на: - оказание неотложной помощи во время приступа; - создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка; - лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода; - бережное родоразрешение. 1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции. 2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (или реланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа. 3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей). Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги! 4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться.

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах. 5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2—4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы. 6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН). 7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина. 8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания. 9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод. 10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза). 11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие. 12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно. Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день. 13. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность

Лечебные мероприятия при ОДН направлены на: - восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование; - улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена; - улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью. В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются: - отсутствие или нарушение сознания вне припадков; - артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией; - судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой противосудорожной терапией; - повторные припадки; - сочетание эклампсических припадков с кровотечением. Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц. 15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. При ОДН и инфузионной терапии сердечные гликозиды используют с большой осторожностью! Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности.

Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара.

Асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденных — прекращение или ослабление дыхания при сохранении сердечной деятельности.

Различают первичную (врожденную) и вторичную, возникающую в первые часы жизни. Первичная асфиксия развивается в результате уменьшения содержания кислорода в крови плода из-за нарушений маточно-плацентарного кровообращения (обвитое пуповины, короткая пуповина, преждевременная отслойка плаценты), при заболеваниях матери (тяжелые анемии и т. д), заболеваниях плода (внутриутробная инфекция, тяжелая гемолитическая болезнь и др.). Причинами вторичной асфиксии могут быть внутричерепные кровоизлияния обширные ателектазы легких (чаще у недоношенных детей), врожденные пороки сердца и т. д 

Симптомы. 

Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести А. н. определяют по шкале Апгар. 

В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии:

легкую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4 балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.

При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса.

При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует.

При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.

Неотложная помощь. 

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его

рождения и при наличии показаний приступить к проведению

реанимационных мероприятий.

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при

наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака

живорождения:

- самостоятельное дыхание;

- сердцебиение (частота сердечных сокращений);

- пульсация пуповины;

- произвольные движения мышц.

В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок

считается мертворожденным.

Последовательность основных реанимационных мероприятий

а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных

путей, тактильная стимуляция и др.);

б) искусственная вентиляция легких;

в) непрямой массаж сердца;

г) введение медикаментов.

Объем и характер лечения определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия.

Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка

и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о

переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка

состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным

признакам:

- наличие и характер самостоятельного дыхания;

- ЧСС;

- цвет кожных покровов.

Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий

являются следующие признаки:

- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;

- ЧСС более 100 уд./мин.

Этапы АВС-реанимации при асфиксии

А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей:

Если дыхание отсутствует, надо провести тактильную стимуляцию – щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Околоплодные воды, слизь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой.

Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой

на спине.

Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в

течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное

дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех

остальных случаях санация не является обязательной

процедурой.

Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью

баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных

путей, подключенного через тройник к аспиратору. У доношенного ребенка не следует

вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не

должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при

необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки

из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. В случае тяжелой асфиксии проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.

• В конце I этапа реанимации оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в мин. и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение.

Если дыхание отсутствует, то переходят ко II этапу реанимации (В – breath – дыхание)

• Задача II этапа- восстановление внешнего дыхания.

Показания к проведению ИВЛ:

- отсутствие дыхания;

- нерегулярное дыхание (судорожное)

- ЧСС < 100 уд./мин.

В большинстве случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ

следует начинать через лицевую маску. Частота – 30–50 вдохов/мин.

Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100

уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота

сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий

подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд

умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании

которого принимается решение о дальнейших действиях:

- ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ

через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро,

не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При

сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить

к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со

100% концентрацией кислорода;

- ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность

прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить

давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних

дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить

ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить

интубацию трахеи;

- ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления

регулярного дыхания.

На III этапе реанимации (С – cаrdial circulation)проводится терапия гемодинамических и метаболических расстройств.

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне

адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует

выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой

ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.

Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж,

помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки

больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется

указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно

1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности

проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на

крупных сосудах во время массажа.

Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать

внимание на следующее:

- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько

ниже линии, соединяющей соски);

- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной

клетки.

После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить

ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и

оценивают ЧСС, как указано выше.

Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж

сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного

дыхания.

Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж

сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и

начать лекарственную терапию:

-в вену пуповины вводят 5% раствор гидрокарбоната натрия (в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолон (1 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса и 0,5—1 мл 0,01% раствора гидрохлорида адреналина.

После проведения первичной реанимации необходима транспортировка в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных детской больницы.

Если на протяжении 15–20мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.