Препараты для проведения тлт.

В таблице представлены режимы ТЛТ препаратами доступными в настоящее время в РФ:

Препарат	Схема применения	Гепарин нефракционный
Альтеплаза (актилизе)	в\в болюс 15мг, затем 0,75мг\кг в течение 30 мин (не более 50мг), затем 0,5мг\кг в течение 60 мин (не более 35мг)	обязательно
Тенектеплаза (метализе)	в\в болюс  60кг – 30мг 60-69кг – 35мг 70-79кг – 40мг 80-89кг – 45мг 90кг и  – 50мг	обязательно

Доза нефракционного гепарина – болюс 60 ед\кг, но не более 4000 ед, затем инфузия в течение 24-48 часов в дозе12 ед\кг\час (максимум 1000ед\час) под контролем АЧТВ.

Оценка эффективности тлт.

Основывается на клинических и электрокардиографических критериях:

1. Устранение или уменьшение болевого синдрома.

2. Сохранение или восстановление гемодинамической стабильности.

3. Уменьшение высоты подъема сегмента ST на 50% и более от исходной на ЭКГ в динамике через 60-90 мин после начала ТЛТ. Появление реперфузионных аритмий не может считаться надежным критерием эффективности ТЛТ, так как они могут быть осложнением собственно ИМ. К ним относят: частую желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм, синусовую брадикардию.

Лечение реперфузионных аритмий проводят в соответствии с общими принципами лечения нарушений ритма сердца в остром периоде ИМ.

Осложнения при проведении ТЛТ.

ТЛТ увеличивает риск геморрагических осложнений, в том числе внутричерепного кровоизлияния, что необходимо учитывать при принятии решения о её проведении. Вероятность развития внутричерепного кровоизлияния выше у пациентов 75 лет и старше, при низкой массе тела ( 80кг у мужчин и  65кг у женщин), при наличии относительных противопоказаний. При развитии кровотечения необходимо:

• прекратить введение тромболитика, отменить антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапии

• терапия при возмещении кровопотери, проводится по общим правилам

Организация проведения ТЛТ.

После постановки диагноза ИМ_СПST врач (фельдшер) СМП оценивает показания и противопоказания к ТЛТ.

Для упрощения и стандартизации этого процесса заполняется «Реперфузионная карта» (см. приложение № 1).

Общие принципы проведения ТЛТ:

1. Как можно более быстрое проведение ТЛТ – основная задача при оказании помощи пациентам с ИМ_СПST.

2. Время от контакта с врачом до её начала (время медицинский контакт – игла) не должно превышать 30 мин.

3. При проведении ТЛТ в первые 3 часа после появления симптомов ИМ относительные противопоказания имеют минимальное значение.

Стандарт организации ТЛТ:

• Покой, обезболивание (морфин), оксигенотерапия.

• Аспирин 250 мг, разжевать.

• Обеспечение венозного доступа (периферическая вена).

• Регистрация 2 ЭКГ (одна пленка передается с сопроводительным листом в стационаре, вторая вкладывается в карту вызова).

• Оценка показаний и противопоказаний ТЛТ, заполнение «Реперфузионной карты».

• Принятие решения к ТЛТ.

• Назначение клопидогреля с учетом возраста.

• Гепарин 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, в/в.

• Начало введения тромболитика (введение расчетной дозы в течение 10 сек. со скоростью 1,0 мл/сек).

• Транспортировка в стационар с обязательным мониторированием АД, ЭКГ, пульсоксиметрией (указать показатели в динамике в карте вызова пациента).

• Передача дежурному врачу стационара данных ЭКГ, «Реперфузионной карты» (по одному экземпляру).

• «Реперфузионная карта» пациента (2 экземпляр) вкладывается в «Карту вызова скорой медицинской помощи», прилагаются 2 ЭКГ (до проведения ТЛТ и после проведения ТЛТ на догоспитальном этапе (контрольное снятие ЭКГ в кардиореанимационном отделении стационара)).

• Использованный флакон из-под «Метализе» вернуть для ПКУ в заправочные кабинеты центральной станции и подстанции.