Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом ST на ЭКГ, который обычно завершается развитием инфаркта миокарда (ИМ_СПST), у большинства пациентов обусловлен окклюзирующим тромбозом коронарных артерий с последующей прогрессирующей потерей кардиомиоцитов. В связи с этим основной задачей неотложного этапа лечения ИМ_СПST является как можно более раннее, полное и стойкое восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии с помощью реперфузионной терапии, представляющее собой основное условие улучшения ближайших и отдаленных исходов при этом заболевании.

Реперфузия может быть достигнута медикаментозно с помощью тромболитической терапии (ТЛТ). Максимальный эффект наблюдается при её проведении в течение первого часа после появления симптомов ОИМ, так называемый «золотой час». В связи с этим организация оказания неотложной помощи пациентам с ИМ_СПST должна быть направлена в первую очередь на обеспечение как можно более раннего начала реперфузионной терапии и роль догоспитального этапа в этом несомненна.

При постановке диагноза ИМ_СПST должна быть немедленно проведена оценка показателей к реперфузионной терапии и, при наличии таковых, немедленно начата ТЛТ.

Показания для ТЛТ:

Она должна быть проведена при отсутствии противопоказаний пациентам с ИМ_СПST с появлением симптомов в течение предшествующих 6 часов при наличии:

1. Подъема сегмента ST более 0,1мВ по меньшей мере в 2-х смежных прекардиальных (грудных) отведениях или по меньшей мере в 2-х соотносящихся отведениях от конечностей (например, I и AVL или III и II или AVF).

2. Вновь или предположительно вновь развившейся полной блокады левой ножки пучка Гисса.

3. Изменений ЭКГ в 12 отведениях, соответствующих истинному заднему ИМ_СПST (синонимы – задне-базальный ИМ): депрессия сегмента ST на 2мм и более в отведениях V₁-V₂. В этом случае дополнительная информация может быть получена при регистрации дополнительных отведений – V₇-V₉ и отведения по Клэтену.

Противопоказания для ТЛТ:

(Руководство АСС\АНА, 2004г.)

Абсолютные противопоказания:

1. Любое предшествующее внутричерепное кровоизлияние.

2. Данные о наличии злокачественных внутричерепных образований (первичных и метастатических).

3. Ишемический инсульт в течение предшествующих 3-х месяцев, за исключением острого ишемического инсульта, развившегося в течение последних 3-х часов.

4. Подозрение на расслоение аорты.

5. Активное кровотечение или геморрагический диатез (за исключением менструаций).

6. Значимая закрытая черепно-мозговая травма или лицевая травма (челюстно-лицевая) в течение последних 3-х месяцев.

7. Тяжелая неконтролируемая АГ во время осмотра (САД более 180 мм рт. ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.).

Относительные противопоказания:

1. Тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе.

2. Предшествующий ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев, деменция в анамнезе или данные о наличие внутричерепной патологии, не отраженной в перечне абсолютных противопоказаний.

3. Травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3-х недель).

4. Недавнее (в течение последних 2-4 недель) внутреннее кровотечение.

5. Пункция сосудов, не поддающихся компрессии.

6. Беременность.

7. Активная пептическая язва.

При оценке противопоказаний к проведению ТЛТ необходимо учитывать, что соотношение пользы и риска при её проведении и значимость относительных противопоказаний, изменяются в зависимости от времени. При начале ТЛТ в течение первых 3-х часов после появления симптомов, когда вероятность восстановления миокардиальной перфузии и эффективности терапии в отношении снижения смертности выше, решение о проведении ТЛТ, несмотря на наличие относительных противопоказаний, оправдано в большинстве случаев. Если ТЛТ начинается через 6 часов и более, наличие относительных противопоказаний может быть основанием об отказе ТЛТ.

Предварительные мероприятия для проведения ТЛТ:

1. Назначение аспирина при отсутствии противопоказаний (непереносимость, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, подозрение на внутричерепное кровоизлияние) в дозе 250 мг должно быть как можно раннее. Таблетка разжевывается, предпочтение отдается формам аспирина не имеющих кишечно-растворимой оболочки.

2. Назначение клопидогреля в сочетании с аспирином и ТЛТ. Пациентам моложе 75 лет дается нагрузочная доза 300 мг, с последующим приемом 75мг\сут. Пациентам 75 лет и старше начинать с дозы 75мг.