Генетические и семейные факторы риска.

Результаты близнецовых исследований наводят на мысль о том, что влияние генетических факторов невелико и в разных работах оценивается в пределах от 0,35 до 0,75 (Eley, 1999). Влияние семейных факторов риска очевидно. Особенно это относится к детям, чьи родители в детстве сами страдали депрессией. Вероятность возникновения депрессии у таких детей до достижения ими тринадцатилетнего возраста в 14 раз выше по сравнению с детьми контрольной группы (Weissman, Warner, Wickramaratne & Prusoff, 1988).

У детей, чьи родители страдают депрессией, риск возникновения этого расстройства в 2-3 раза выше по сравнению с детьми, чьи родители не имеют психических заболеваний (Beardslee, Keller, Lavori, Staley & Sacks, 1993; Weissman, Warner, Wickramaratne, Moreau & Olfson, 1997). Риск возникновения депрессии для ребенка повышается в том случае, когда оба родителя подвержены расстройствам настроения. Также у детей, чьи родители страдают депрессией, это расстройство может возникнуть в более раннем возрасте (примерно на 3 года раньше), и более вероятно, что депрессия у таких детей разовьется до наступления пубертатного периода, в отличие от детей, чьи родители не подвержены депрессии (Weissman et al., 1997). Это имеет важное значение, поскольку при наличии депрессии у других членов семьи детская и подростковая депрессия может давать рецидивы и продолжаться во взрослом возрасте. Это относится только к тем детям, у которых большое депрессивное расстройство развилось до наступления пубертатного периода (Wickramaratne, Greenwald & Weissman, 2000).

От 50 до 75% матерей, чьи дети подвержены депрессии, сами страдают от большого депрессивного расстройства (Kovacs, 1997). Дети, страдающие большим депрессивным расстройством, по сравнению со здоровыми детьми, чаще имеют ближайших родственников с этим же заболеванием (Wickramaratne et al., 2000).

Несмотря на то что подростковая и детская депрессия, по-видимому, представляет собой семейное заболевание, неизвестно, происходит ли ее распространение среди членов семьи под воздействием генетических или психосоциальных причин, либо это результат взаимодействия этих двух факторов (Kovacs, 1997). На взаимосвязь детской депрессии с депрессией родителей могут, кроме того, оказывать воздействие другие факторы, такие как стресс, супружеские ссоры или неблагоприятная обстановка в семье (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1995). На основании семейных и близнецовых исследований были сделаны общие предположения о том, что в возникновении депрессии важную роль играют передающиеся по наследству предрасположенность к этому расстройству и тревожность, а также воздействие стрессовых факторов окружающей среды (Eley & Stevenson, 2000; Weissman et al., 1997).

Нейробиологические факторы.

У депрессивных детей и подростков наблюдается повышенная реакция на воздействие стресса, что усиливает их уязвимость по отношению к депрессии. Лобные доли головного мозга играют главную роль в процессе регулирования настроения и аффективного состояния (Stuss, Gow & Hetherington, 1992). У младенцев, чьи матери страдают депрессией, отмечается более низкая электрическая активность лобных долей головного мозга и более высокое содержание кортизола (гормона стресса) в слюне, по сравнению с младенцами, чьи матери не подвержены депрессии (G. Dawson, Frey, Panagiotides, Osterling & Hessl, 1997). Младенцы, у которых активность правой лобной доли выше, чем активность левой лобной доли, испытывают больший дистресс в связи с одиночеством и демонстрируют меньшую степень аффектации по отношению к своим матерям, чем те, у кого этого не наблюдается (Davidson & Fox, 1989; G. Dawson, 1994; G. Dawson et al., 1999).

Эмоции, возникающие в результате социального взаимодействия или в процессе когнитивной деятельности, могут стимулировать активность левой лобной доли головного мозга, тогда как переживания, связанные с социальной отверженностью, одиночеством и состоянием негативного аффекта могут усиливать активность правой лобной доли (Field, Fox, Pickens & Nawrocki, 1995). Эти результаты доказывают, что влияния, которые оказывают матери на своих детей, могут вызывать биохимические и неврологические изменения, создающие и поддерживающие устойчивые предпосылки для депрессивного расстройства (Cytryn & Mс Knew, 1996; Post et al., 1996).

Исследования нейробиологических коррелятов депрессии у детей и подростков сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) (эндокринной системе, регулирующей активность мозга во время реакции на стрессовое событие), структуре сна, гормоне роста, и нейротрансмиттере головного мозга - серотонине (Armitage et al., 2000; Birmaher & Ryan, 1999). Однако было проведено слишком мало исследований этих коррелятов у детей, а полученные результаты носят гораздо менее убедительный характер, чем результаты, полученные при исследовании взрослых (Birmaher et al., 1996b; Williamson, Dahl, Birmaher, Goetz & Ryan, 1995). Выводы, которые можно сделать из исследований нейробиологических коррелятов, в основном сводятся к тому, что у депрессивных детей и подростков может проявляться повышенная чувствительность к стрессу. Часто повторяющаяся нейроэндокринная активация, вызванная стрессом, может повысить уязвимость подростков по отношению к хроническим депрессивным симптомам, что, в свою очередь, может вызвать дальнейшую чрезмерную биологическую активацию и психосоциальный стресс (Birmaher et al., 1996b).

Влияние семьи.

"Я всегда могла оправдать поведение своей дочери, - говорит мать 12-летней девочки. - Когда ей было 10 лет, и она воевала со мной по любому поводу, я просто объясняла это трудностями подросткового возраста. Когда она перестала заниматься гимнастикой, в которой видела смысл своей жизни, и начала усиленно худеть, я убеждала себя, что она просто ищет свою индивидуальность. Но когда ее лучший друг пришел ко мне и сказал, что моя дочь говорит о самоубийстве, мне пришлось взглянуть правде в глаза. Я не перестаю упрекать себя. Могла ли я совершить что-то такое, что вызвало депрессию? Что я могла бы сделать для ее предотвращения?" (К. Levine, 1995, стр. 44).

Депрессия у детей и подростков может быть связана с некоторыми характерными чертами или особенностями, присущими как родителям ребенка, так и семье в целом (Hammen, 1991). Одним из способов, с помощью которого можно исследовать эти характерные особенности, является изучение тех семей, где дети страдают депрессией; вторым способом служит изучение семей, где страдают депрессией родители.

Когда дети страдают депрессией. В семьях, где есть ребенок, страдающий депрессией, к нему проявляется более критичное отношение, его чаще наказывают, чем остальных детей в семье. По сравнению с семьями, где нет депрессивных детей и подростков, в тех семьях, где они есть, отмечается больше раздражения, конфликтов, больше контроля за детьми, недостаток общения, отношения характеризуются чрезмерной напряженностью и сложностью, а дети получают меньше теплоты и поддержки (Chiariello & Orvaschel, 1995; Lewinsohn, Roberts et al., 1994; Stein et al., 2000). Члены таких семей часто переживают сильные стрессы, расстройства, супружеские ссоры и испытывают недостаток социальной поддержки (Messer & Gross, 1995; Slavin & Rainer, 1990). Депрессивные дети и подростки, по сравнению с недепрессивными, описывают свои семьи как менее дружные и более разобщенные (Kashani, Allan, Dahlmeier, Rezvani & Reid, 1995). Результаты проведенных исследований указывают на тесную связь между детской депрессией и разладами в семье. В одном длительном исследовании было выявлено, что в тех семьях, где меньше взаимопонимания и поддержки, у подростков наблюдается больше депрессивных симптомов, оба этих фактора могут сочетаться в течение более чем 1 года. Наоборот, увеличение количества депрессивных симптомов не позволяет прогнозировать ухудшение семейных взаимоотношений за тот же период времени. Таким образом, семейные проблемы предшествуют депрессивным симптомам и могут быть непосредственно с ними связаны (Sheeber, Hops, Alpert, Davis & Andrews, 1997). Здесь необходимо сказать о некоторых спорных вопросах, касающихся взаимосвязи детской депрессии и семейных отношений. Во-первых, семейные проблемы, о которых мы говорили, могут иметь отношение ко многим другим детским расстройствам и не являться специфическими для депрессии (Downey & Coyne, 1990; Goodyer et al., 1997). Во-вторых, бывает трудно выяснить, вызваны ли семейные проблемы сопутствующими болезненными состояниями ребенка, например детских поведенческих проблем, или депрессии. В-третьих, в большинстве случаев причинные факторы так взаимосвязаны, что невозможно установить причину появления депрессии. Неблагоприятная семейная обстановка может привести к депрессии, но и депрессия может вызвать негативное, критическое отношение семьи к подростку и быть причиной страданий родителей и других домочадцев (Bell-Dolan, Reaven & Peterson, 1993). Наконец, в качестве причинных могут выступать факторы генетического риска, приводящие к депрессии и семейным разладам. Тем не менее находятся подтверждения влияния семьи на появление депрессивных расстройств у детей.

Когда родители страдают депрессией.

Миссис Д.: Не подходит для роли матери. Миссис Д. страдает депрессией, она беспомощна, а между тем ее родительская забота и внимание больше всего необходимы для ее 5-летней дочери Марии. Миссис Д. не спешит приготовить завтрак себе и дочери. Горестно сложив руки, она не обращает внимания на то, что происходит вокруг нее. Какое-то время Мария дергает изо всех сил мать, по-видимому, хочет есть. Миссис Д. что-то бормочет, непрерывно всхлипывает и утирает слезы, слоняясь между буфетом и кухонным столом. Мария упорно пытается привлечь внимание матери, и, наконец, миссис Д. крепко обнимает дочь и гладит ее по голове. Сначала Мария отстраняется; затем сворачивается калачиком у ног матери. В конце концов миссис Д. наполняет тарелки кашей, они садятся за стол и едят в полном молчании, а миссис Д. печально смотрит на свою дочь. Периодические приступы глубокой депрессии делают миссис Д. неспособной заниматься повседневными делами, а любая проблема, возникающая у Марии, заставляет мать лечь в постель. Большей частью Мария остается один на один со своими трудностями (Адаптировано из Radke-Yarrow & Zahri-Waxler, 1990).

Депрессивные родители не способны заниматься полноценным воспитанием своих детей (Hammen, 1991; Radke-Yarrow, 1998). Матери, страдающие депрессией, раздражительны, беспомощны и непредсказуемы в аффективных проявлениях. Они не склонны поощрять ребенка к игре, менее последовательны в вопросах дисциплины, меньше принимают участия в делах ребенка, недостаточно общаются с ним, у них отсутствует привязанность к нему, и они настроены более критично к ребенку, чаще возмущаются им по сравнению со здоровыми матерями (Kovacs, 1997). Если один из родителей страдает депрессией, то в доме может сложиться атмосфера повышенной конфликтности, семейных раздоров и стресса (Beardslee & Wheelock, 1994; Kaslow et al, 1994).

Дети и подростки, чьи матери страдают депрессией, пытаются справиться с непредсказуемостью той обстановки, в которой они существуют. Для этого они используют разные способы поведения - агрессию, отчужденность, отказ посещать школу. Кроме того, у таких детей может отсутствовать желание добиваться успехов, возникают депрессии и даже попытки суицида (Brennan et al., 2000; Davis; Sheeber, Hops & Tildesley, 2000; Klimes-Dougan et al., 1999). Подобно Марии, они должны сами заботиться о себе и учиться самостоятельно справляться со своими проблемами. Неудивительно, что у малолетних детей, чьи матери страдают депрессией, наблюдается задержка в эмоциональном развитии, разобщенность со своими родителями и непрочные привязанности (Field, 2000). Дети матерей, страдающих депрессией, склонны к самокритике и испытывают трудности, связанные с регуляцией своих эмоций. В результате, такие дети плохо подготовлены к тому, чтобы справляться с жизненными стрессами, которые впоследствии могут стать для них факторами риска развития депрессивного расстройства и других заболеваний (S. H. Goodman & Gotlib, 1999; Radke-Yarrow & Zahn-Waxler, 1990).

Продолжительные масштабные исследования, которые проводились среди детей, чьи родители страдают депрессией, подтвердили существование фактора риска, которому подвергаются дети, растущие в семьях, где кто-нибудь из родителей подвержен депрессии (Gotlib & Goodman, 1999). За десятилетний период исследований среди детей, чьи родители страдали депрессией, не только увеличился процент тех детей и подростков, кто стал подвержен депрессивному расстройству, в особенности до наступления пубертатного возраста, но также увеличился процент тех, кто стал подвержен фобиям, паническим расстройствам, алкогольной и наркотической зависимости (Weissman et al., 1997). По сравнению с контрольными испытуемыми, дети депрессивных родителей за десятилетний период наблюдений чаще обращались за амбулаторной помощью и испытывали трудности, связанные с работой, семейными взаимоотношениями и супружеской жизнью. Результаты данного исследования документально подтверждают существование серьезных негативных долговременных последствий и ухудшений состояния у тех детей, чьи родители страдают депрессией.