Сестринская история болезни (ребенка)

Название медицинской организации _____________________________________________

Дата и время поступления __________________

Дата и время выписки _____________________

Отделение ___________________________________ палата ______________________

Переведен в отделение __________________________Проведено койко-дней ________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Пол ___________ Возраст _________(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Адрес: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес и № телефона родственников)

Место учебы ______________________________________________________________; название детского дошкольного учреждения ____________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности _________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ____________________________________________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы ребёнка при поступлении: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез настоящего заболевания:

Когда заболел ребёнок______________________________________________________________________

Симптомы в начале заболевания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда обратились к врачу_____________________________________________________

Лечение до поступления в стационар, его эффективность ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Динамика заболевания_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Амбулаторное обследование __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез:

Ребёнок от________ беременности, ________ родов.

Состояла на учёте в женской консультации (не состояла).

Течение настоящей беременности: (без особенностей, гестозы, угроза прерывания, анемия, перенесенные заболевания, их сроки) _________________________________

чем закончились предыдущие беременности: (рождение ребёнка, мед. аборт, выкидыш, мертворожденный) _________________________________________________________

Вредные привычки во время беременности: (отрицает, алкоголь, курение, наркотики)

Профессиональные вредности________________________________________________

Проживание в экологически неблагоприятной местности___________________________

Роды в срок (преждевременные на сроке ____________), физиологические/оперативные.

Их продолжительность _________________________. Осложнения в родах со стороны матери ______________________________________________________________________

Ребёнок закричал ___________, крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар ______,

Вес при рождении _____, рост _____, окружность головы ____, окружность груди _____.

Приложен к груди ______, сосал активно (вяло), пуповинный остаток отпал на ___ сутки,

БЦЖ ___________________________________________________________________

Осложнения в родах со стороны ребёнка_____________________________________

____________________________________________________________________________

Врождённые уродства и пороки развития________________________________________

____________________________________________________________________________

Выписан из роддома на ____________ сутки.

Анамнез жизни:

Течение периода новорождённости:

Без особенностей

Физиологическая желтуха_____________________ Заболевания кожи________________

Заболевания пупочной ранки ____________________ Прочие заболевания __________________________

Психомоторное развитие ребёнка на 1-ом году жизни:

Голову держит ____________, сидит ______________, ходит самостоятельно__________

Навыки______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Речевое развитие _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прибавка веса на 1-ом году жизни __________________, вес в 1 год _______________

Характер вскармливания на 1-ом году жизни: естественное, смешанное ______________

Искусственное (какими смесями)_______________________________________________

причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание

гипогалактия (лечение получала, не получала) _________________________________

отказ ребёнка от груди

нежелание матери кормить ребёнка

неполноценность грудного молока

прочее_______________________________________________________________________

Сроки введения пищевых добавок и прикормов: по возрасту (не соблюдались) _________

____________________________________________________________________________

Реакция на введение молочных смесей, продуктов _________________________________

Витамин Д для профилактики (лечения) рахита получал, не получал, сроки и длительность ведения ________________________________________________________

Профилактические прививки:

По возрасту.

Индивидуальный график (причина)______________________________________________

____________________________________________________________________________

не привит (причина)___________________________________________________________

реакция на прививки___________________________________________________________

реакция Манту _______________________________________________________________

Первые зубы прорезались в ________, количество зубов в настоящее время ___________.

Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни:

Не болел до настоящего поступления

частые ОРВИ ________________________ Бронхит ________________________________

Острая пневмония ______________________

Инфекционные заболевания _________________________

Желудочно-кишечные инфекции ___________________ Анемия__________________________________

Аллергический диатез _____________________

Дисбактериоз кишечника __________________________

Хронические расстройства питания _______________________

Травмы ___________________________

Операции _______________________________________

Прочее __________________________________

"Д" наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни:

невропатолог ________________________________________________________________

ортопед _____________________________________________________________________

хирург ______________________________________________________________________

прочие ____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания после 1 года:

Инфекционные_______________________________________________________________

Травмы _____________________________________________________________________

Операции ___________________________________________________________________

Диспансерный учёт ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гемотрансфузии, переливание крови, кровезаменителей, реакции_________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощён

Лекарственная аллергия________________________________________________________

Пищевая ____________________________________________________________________

Острые аллергические peaкции _________________________________________________

Прочие ______________________________________________________________________

Генеалогический анамнез ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия ___________________________________________

____________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные осмотра и объективного исследования:

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует________________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное__________________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное_________________________

5. Рост_____6. Вес______ 7. Индекс массы тела __________8. Температура_________

9. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность_________________________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)___________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ _______ отеки ДА НЕТ ____________

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)___________________________