1.4. Клиническая фармакология антагонистов ионов кальция

(БКК)

Ионы кальция в ГМК ак­тивируют работу актомиозинового комплекса внутри миофибрилл (структур мышечных клеток), стимулируя тем самым процесс активного (с затратой энергии) взаимодействия сократительных белков (акти­на и миозина).

БКК влияют на L - потенциал-зависимые медленные кальциевые каналы, которые находятся в кар­диомиоцитах и клетках проводящей системы сердца; в ГМК сосудов и внутренних органов (бронхов, матки, мочеточников, желчного пузыря, ЖКТ), а также в клетках скелетных мышц и тромбоцитах. БКК, связываясь с рецепторами ка­нала, нарушают регуляцию его перехода в открытое состояние, т. е. укорачивают время, в те­чение которого канал находится в открытом состоянии. В результате снижается коли­че­ство ионов кальция, поступающих внутрь миофибрилл, что приводит к расслаблению ГМК.

Таблица 2

Классификация бкк

Название группы БКК	I поко­ление	II поколение		III поко­ление
IIа (пролонгирован­ные препараты)	IIб (новые препа­раты)
Дигидропиридины (группа нифедипина)	Нифеди­пин	Нифедипин (таб­летки ретард) Фелодипин (таб­летки ретард)	Фелодипин Исрадипин Нимодипин Нитрендипин	Амлоди­пин Лациди­пин
Бензотиазепины (группа дилтиазема)	Дилтиа­зем	Дилтиазем (таб­летки ретард)	Клентиазем	Нет
Фенилалкиламины (группа верапамила)	Верапа­мил	Верапамил (таб­летки ретард)	Галлопамил	Нет

БКК II и III поколения отличаются более длительным периодом полувыведе­ния, и, стало быть, продолжительностью действия и хоро­шей переносимостью. Период полуэлиминации амлодипина – 35 – 50 часов. Препараты вводят парентерально, назначают внутрь и сублигвально.

Фармакологические эффекты от действия БКК:

1. Расслабление ГМК сосудов – особенно артериальных (снижение АД; уменьшение пост - и в меньшей степени преднагрузки на сердце; улучшение коронарного, мозгового, почечного кровотока, микроциркуляции в конечностях; снижение давления в малом круге кровообращения).

2. Уменьшение силы сердечных сокращений (отрицательный инотропный эффект).

3. Снижение ЧСС (отрицательный хронотропный эффект).

4. Отрицательный батмотропный эффект - замедление автоматизма Р - клеток (пейсмекеров или пейсмекерных клеток), автоматически выра­батывавющих (генерирующих) электрические импульсы, и тем самым определяющих ритм сердечных сокращений.

5. Замедление проводимости электрических импульсов по проводящей системе сердца (отрицательный дромотропный эффект).

6. Расслабление ГМК внутренних органов.

Отрицательное ино–, хроно-, батмо- и дромотропное действие на сердце оказывают в основном БКК группы верапамила. Они подавляют автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, в связи, с чем применяются также при суправентрикулярных (наджелудочковых, синусовых) тахиаритмиях, тахикардии, трепетании и мерцании предсердий. Кроме того, ЛС группы верапамила уменьшают в крови содержание липопротеинов (водорастворимых комплексов белков и жиров) низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и, тем самым, повышают концентрацию липо­протеинов высокой плотности (ЛПВП). ЛПНП образуются из ЛПОНП и поставляют в клетки холестерин (основной фактор риска развития атеросклероза). БКК группы верапамила, снижая их концентрацию в крови, таким образом, обладают антиатеросклеротическим действием.

Препараты группы нифедипина оказывают максимальное вазодилатирующее действие и почти не оказывают влияние на сердечную возбудимость и прово­димость. БКК группы дилтиазема занимают промежуточное положение между первыми двумя группами.

Все БКК оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии, в механизме которой ведущим является спазм коронарных артерий (при вазоспастической, ва­ри­антной стенокардии Принцметала). Однако их применение для снятия коронароспазма (а также при артериальной гипертензии (АГ) зависит от ЧСС: при тахикардии применяют БКК группы верапамила или дилтиазема, но при брадикардии - только препараты группы нифедипина, необладающие отрицательным ино- и хронотропным эффектами.

Ряд новых БКК (исрадипин, лацидипин) используют только при АГ. А нимодипин изби­рательно расширяет артерии головного мозга и его применяют при ишемическом и геморрагическом инсультах, мигрени.

Расслабление тонуса ГМК артерий и сократительных кардиомиоцитов приводит к постепенному уменьшению гипертрофии (избытка массы) миокарда и мышечного слоя артериальных сосудов, что снижает силу сердечных сокращений, увеличивает про­свет артерий и, таким образом, способствует нормализации АД и кислородного снабже­ния миокарда. Это действие БКК усиливается тем, что кальций является одним из фак­торов роста клеток, а БКК снижают его содержание в них. Уменьшая гипертрофию мио­карда, эти ЛС оптимизируют диастолическое наполнение камер сердца, а, значит, увели­чивают сердечный выброс и способствуют разгрузке малого круга кровообращения при хронической сердечной недостаточности. Кроме того, они тормозят процесс кальцифи­кации (отложения солей кальция) в стенках артерий.

БКК улучшают реологию крови за счёт повышения эластичности эритроцитов, и за счёт снижения агрегации тромбоцитов. Эти ЛС назначают больным с обструкцией (закупоркой) бронхов. БКК группы нифедипина хорошо зарекомендовали себя при лёгочной гипертензии и при лечении спастических и органических поражений артерий (облитерирующего эндартериита, атеросклероза нижних конечностей, болезни Рейно). БКК благо­даря их способности устранять спастические сокращения мышц диафрагмы приме­няют для лечения заикания; нифедипин и дилтиазем – при спазмах пищевода, верапамил – при синдроме раздражённой толстой кишки.

При острой почечной недостаточности или её угрозе БКК, препятствуя накоплению в клетках почек ионов кальция, снижают активность почечных клеток и тем самым умень­шают риск их гибели, т. е. БКК обладают нефропротективным (нефрозащитным) дейст­вием.

К достоинствам БКК относят быстрое наступление гипотензивного и коронарорасширяющего эффектов, способность вызывать умеренную бронходилатацию, отсутствие отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способность снижать выраженность гипертрофии миокарда. БКК не влияют, как, некоторые другие ЛС, на концентрацию калия и магния в плазме крови и не изменяют фи­зическую, умственную и сексуальную активность.

Основные нежелательные эффекты от БКК:

1. Брадикардия и ослабление насосной функции сердца при приёме препаратов группы верапамила.

2. Артериальная гипотензия с рефлекторной тахикардией при приёме препаратов группы нифедипина (особенно короткого действия – первого поколения). Поэтому при нестабильной стенокардии, синдроме преждевременного возбуждения желудочков - синдроме Вольфа – Паркин­сона – Уайта (иначе синдроме WPW) или в остром периоде ОИМ применение этих ЛС может усилить ишемию миокарда, вызвать учащение ЧСС, и даже опасную для жизни фибрилляцию желудочков сердца.

3. Из-за активации симпатической нервной системы на расширение сосудов при приёме нифедипина возможны также тахикардия, наджелудочковые аритмии и ощущение прилива крови к лицу, покраснение кожи и шеи лица. По той же причине возможна активация ренин – ангиотензин – альдостероновой системы и, как следствие появление отёков лодыжек, голеней, тыльной стороны кистей.

4. Атония ЖКТ и мочевого пузыря.

Контроль лечения БКК осуществляют по уровню АД, ЧСС, ЭКГ и клиническим симптомам.