Часть II Частные вопросы клинической фармакологии

Глава 1

Клиническая фармакология антиангинальных средств

1.1. Понятие об ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки по коронарным сосу­дам. Стенокардия (angina pectoris) – наиболее частый вариант ИБС, характеризующийся приступами ангинозной боли длительностью от нескольких секунд до 15 мин, купирующимися (снимающимися) сублигвальным приё­мом нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ могут наблюдаться смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии и изменение формы зубца Т (см. рис. 2). Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – крайняя степень проявления ИБС характеризующаяся образованием в сердце одного или нескольких очагов некроза из-за острого нарушения коронарного кровообращения.

Различают стабильную и нестабильную стенокардию.

К стабильной стенокардии относят четыре функциональных класса (ФК) стенокар­дии напряжения:

I ФК – пациент хорошо переносит обычные физические нагрузки, а ангинозные при­ступы возникают только в ответ на тяжёлую физическую нагрузку и быстро проходят самостоятельно после её прекращения;

II ФК – физическая нагрузка незначительно ограничена, ангинозные приступы возни­кают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при спокойном подъёме по лестнице более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра и в холодную погоду;

III ФК – выраженное ограничение физической активности, ангинозные приступы появ­ляются при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 – 500 м или при подъёме на один этаж;

IV ФК – ангинозные приступы появляются при незначительной физической нагрузке: ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м или в покое (стенокардия покоя).

Выделяют спонтанную вазоспастическую стенокардию (вариантную стенокардию Принцметала), которая характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с физической или эмоциональной нагрузкой. При­ступы при этом протекают более интенсивно и труднее поддаются купиро­ванию нитроглицерином. Они могут возникать в одно и то же время суток, сериями по 2 – 5 приступов подряд с интервалом в 10 – 15 мин. В межприступный период у пациентов от­мечается высокая толерантность (устойчивость) к физическим нагрузкам. Считают, что в основе этого типа стенокардии лежит спазм крупных коронарных артерий.

Период обострения ИБС называют острым коронарным синдромом (в виде нестабильной стенокардии или ОИМ). В большинстве случаев это состояние обусловлено расщеплением или разрывом атеросклеротической бляшки с образова­нием пристеночного тромба.

Варианты нестабильной стенокардии:

1). Прогрессирующая стенокардия - увеличение числа и интенсивности приступов стабильно протекавшей в течение длительного времени стенокардии напряжения.

2). Появление приступов в состоянии покоя в тех случаях, когда ранее имелась только стенокардия напряжения.

3). Возникновение одного или нескольких (свыше 15 мин) интенсивных ангинозных приступов, требующих более активных лечебных мер, чем только приём нитроглицерина.

4). Впервые возникшая стенокардия: приступы стенокардии появляются впервые в жизни, особенно в тех случаях, когда они возникают в покое, или появляются после длительного (многие месяцы или годы) перерыва, либо после успешной операции аортокоронар­ного шунтирования (АКШ).

5). Появление стенокардии в раннем (до 2-х недель) постинфарктном периоде.

6). Вазоспастическая, вариантная стенокардия Принцметала, приступы которой сопровождаются электрокардиографическими признаками трансмуральной ишемии мио­карда (охватывающей всю толщу миокарда), а именно стойким подъёмом сегмента ST (см. рис. 2.), постепенным уменьшением и исчезновением зубца R, патологическим зубцом Q с увеличением его амплитуды и продолжительности.

Обычно проявлением ОИМ является длительный приступ интенсивной боли за гру­диной (ангинозный статус), который не исчезает от повтор­ного приёма нитроглицерина. Приступ сопровождается резкой слабо­стью, страхом смерти, одышкой, двигательным беспокойством или скованностью, иногда профузным потом, тошнотой и рвотой. Как правило, отмечаются тахикардия, раз­личные нарушения сердечного ритма и проводимости. Первоначально отмечается повы­шение АД и анэозинофилия, как признаки стресса. Затем АД прогрессивно снижается из-за развивающихся сердечной и рефлекторной острой сосудистой недостаточно­сти. Резкое снижение АД связано с развитием кардиогенного шока.

Характерные изменения на ЭКГ могут запаздывать и проявляться в течение несколь­ких часов или даже суток после стихания интенсивных болей.

Некротический распад кардиомиоцитов сопровождается ранним, но кратковременным (в течение нескольких часов от начала приступа) повышением уровня миоглобина в плазме крови и в моче, а также повышением активности ряда ферментов в плазме крови. Уже в первые часы возрастает активность креатинфосфокиназы (особенно её МВ - фракции), не­сколько позже - лактатдегидрогеназы, а к концу первых суток заболевания начинает су­щественно повышаться активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и в меньшей сте­пени аланинаминотрансферазы (АЛТ). В течение 1 – 2 недель повышено содержание сердечных тропонинов (белков сердечных миоцитов) и определяется в крови патологиче­ский С - Реактивный белок (СРБ).

Диагностическое значение имеют также признаки резорбтивного действия продуктов распада кардиомиоцитов: повышение температуры тела; лейкоцитоз со сдвигом влево, возникающий в первый день и постепенно уменьшающийся с 3 – 4 дня, когда начинает повышаться скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (образуется симптом «ножниц» или «перекрёста» в динамике количества лейкоцитов и СОЭ).