8.9. Симптоматика и первая медицинская помощь при прободной язве желудка

Перфорацией (прободением) называется образование сквозного дефекта желудочной или кишечной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Перфорируются чаще всего язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, как правило, на фоне обострения язвенной болезни или кортикостероидной терапии. Способствующими факторами являются переполнение желудка пищей, приём алкоголя, физическое напряжение, тупая травма живота.

Перфорация язвы сопровождается классической триадой: резкой кинжальной болью в эпигастральной области, напряжением брюшной стенки и наличием язвенного анамнеза. При перфорации живот становится доскообразно напряжённым, резко болезненным при его перкуссии или пальпации; отчётливо проявляются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника, как правило, не прослушивается. Перкуторно у большинства больных исчезает печёночная тупость, отмечается тимпанит. Часто справа отмечается френикус – симптом (одно или двусторонняя иррадиация боли в надплечье по диафрагмальному нерву). Обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии является явным признаком перфорации язвы.

Перфорация язвы служит абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству в наиболее короткие сроки после прободения. Применение каких-либо болеутоляющих или наркотиков до установления окончательного диагноза категорически запрещается.

Первая медицинская помощь такая же, как при синдроме «острого живота»:

● до транспортировки в хирургическое отделение стационара больного следует уложить в постель, запретить ему приём пищи и питьё.

● в постели больному придают устойчивое постоянное положение на левом боку или в полулежащее положение с тем, чтобы предупредить растекание попавшего в брюшную полость содержимого желудка по брюшной полости.

● для уменьшения боли и риска развития гнойного перитонита на живот кладут пузырь со льдом или холодной водой.

Глава 9 Основные виды и принципы антибактериальной терапии

Существует два вида антимикробной терапии: этиотропная и эмпирическая. Этиотропная терапия предполагает целенаправленное применение антимикробного препарата против установленного возбудителя заболевания. Чаще проводят эмпирическую терапию, т. е. назначают препарат с учётом наиболее вероятного вида возбудителя данной инфекции и его вероятной чувствительности к нему.

Установление вида инфекционного возбудителя и его чувствительности к лечению противомикробными лс

● Классический подход - микробиологическое исследование инфекционного материала (крови, мочи, мокроты, гнойного отделяемого и т. д.) для выявление вида возбудителя инфекции и определения его чувствительности к противомикробным ЛС. Для такого исследования необходимо 3 – 5 дней, что в случаях скоротечных заболеваний недопустимо.

● Сбор эпидемиологического анамнеза. В случае эпидемии (или групповой инфекции) причина заболевания и ЛС для его лечения могут быть уже установлены у ранее заболевших.

● Микроскопическое исследование мазка инфекционного материала, окрашенного по методу Грама генцианвиолетом. При этом бактерии, окрашенные в тёмно-фиолетовый цвет, называются грамположительными, те же, которые окрашиваются в тёмно-красный цвет, - грамотрицательными. К грамположительным микроорганизмам относятся: пневмококки, стрептококки, стафилококки, дифтерийная палочка, палочка сибирской язвы, бациллы и др. К грамотрицательным бактериям относят: энтеробактерии (кишечная палочка, протеи, клебсиеллы, и др.), палочку чумы, палочку брюшного тифа, гонококки, менингококки, бактерии дизентерии Григорьева – Шиги (шигеллы), синегнойную палочку, гемофильные палочки, псевдомонады и др. По виду бактерий можно предположить, что грамположительные диплококки – это пневмококки, цепочки грамположительных кокков – стрептококки, грозди грамположительных кокков – стафилококки, короткие грамположительные палочки – гемофильные палочки.

● Предварительная диагностика инфекционного заболевания. Известно, что:

— инфекционные заболевания ЖКТ чаще вызываются энтеробактериями и грамотрицательными бактериями (шигеллами);

— урологические инфекционные заболевания – кишечной палочкой и др. грамотрицательными микроорганизмами;

— пневмония – пневмококками, гемофильной палочкой, гемофильными стрептококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой;

— менингит - менингококками;

— рожистое воспаление, лимфаденит - стрептококками;

— гнойные заболевания мягких тканей в основном - стафилококками.

Для лечения смешанной (сочетанной) инфекции используют антибиотики широкого спектра действия: аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, карбоксипенициллины, аминогликозиды, уреидопенициллины, макролиды, левомицетин, тетрациклины, фосфомицин, рифампицины. Нередко в аннотациях к антимикробным ЛС указан большой спектр микроорганизмов, в отношении которых выявлена активность in vitro (в пробирке), однако реальное значение имеют лишь возбудители инфекции, эффективность терапии которых доказана клинически.

К узкопрофильным антибиотикам (при применении которых меньше риск развития побочных явлений) относят:

 антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов: амидинопенициллины, монобактамы, полимиксины;

 антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов: природные пенициллины, изоксазолпенициллины, гликопептиды, линкозамиды, ристомицин, фузидин;

 антибиотики, активные в отношении патогенных грибов (полиеновые антибиотики).