7.2. Тактика фармакотерапии бос

Лечение ХОБЛ носит комплексный характер и включает применение антибактериальных препаратов; препаратов, способствующих отделению мокроты; муколитических средств (средств, разжижающих мокроту); различных методов, улучшающих эвакуацию мокроты; бронхорасширяющих ЛС и препаратов, устраняющих отёк слизистой оболочки бронхов. Противокашлевые препараты при БОС противопоказаны.

Антибактериальная терапия проводится в период обострения заболевания при наличии клинических и рентгенологических признаков активности бронхолёгочного процесса, а также при высеве из мокроты патогенной микрофлоры в количестве более миллиона микробных тел в 1 мл секрета.

Терапия БОС может быть этиотропной, патогенетической, заместительной и симптоматической. Этиотропная терапия при атопической БА включает прекращение контакта пациента с аллергеном или проведение гипосенсибилизации (комплекса мероприятий, направленных на снижение чувствительности организма к аллергену), а при инфекционно - аллергической БА – санацию очагов инфекции консервативным или хирургическим путём. Целью заместительной терапии является, например, восполнение дефицита ГКС, при недостаточности надпочечников.

Симптоматическая терапия БОС включает муколитическую терапию часто с кинезитерапией (метода, направленного на удаление бронхиального секрета). Муколитические ЛС (ацетилцистеин – АЦЦ, карбоцистеин, трипсин кристаллический, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, бромгексин, амброксол, дорназа альфа) применяются при интенсивном, приступообразном кашле, когда слизисто-гнойная мокрота отходит с трудом.

К методам кинезитерапии относятся позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки. Дренаж проводится в положении с опущенным головным концом и поднятой тазовой областью в течение 5 – 10 мин., во время которых больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки.

При недостаточности кинезитерапии, используют лечебную бронхоскопию: аспирацию (отсасывание) мокроты из бронхов, промывание периферических отделов бронхов физиологическим раствором или растворами муколитиков с последующим местным введением антибиотиков. При серьёзной обструкции бронхов проводят бронхоальвеолярного лаваж (промывание периферических отделов бронхов большим количеством жидкости).

Выбор ЛС определяется тяжестью течения БА. В случае лёгкого эпизодического течения БА для предотвращения приступов удушья в период обострения болезни или в тех случаях, когда ожидается повышение физической нагрузки или возможно взаимодействие с аллергеном (например, весной – с пыльцой растений), используют, как правило, препарат из группы СКМ. Для купирования приступов удушья используют ингаляции селективных β2 - адреностимуляторов короткого действия. Препараты следует принимать в дебюте (начале) удушья.

При лёгком персистирующем течении БА переходят на постоянный приём одного из препаратов СКМ, теофиллина длительного действия или антилейкотриеновых средств. Если есть сопутствующие аллергические проявления (аллергические реакции со стороны глаз, носа, кожи и т. д.), то рациональнее использовать кетотифен – он легко всасывается из лёгких в кровь и оказывает системное противоаллергическое действие. Для купирования приступов также используют ингаляции β2 - адреностимуляторов короткого действия.

Для пациентов пожилого и старческого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний ССС (тахикардии) возможна замена β2 - адреностимулятора на М - холинолитик - ипратропиум бромид. Однако, эффект от него развивается медленно (через 5 – 25 мин). Поэтому для купирования приступов удушья у этих пациентов лучше использовать комбинированный ингаляционный препарат беродуал. Одна доза беродуала содержит в 4 раза меньшую дозу β2 – адреностимулятора - фенотерола и стандартную дозу ипратропия бромида. Возможна ингаляция препарата дитек, включающего фенотерол и кромоглициевую кислоту.

В случае неэффективности данной терапии возможно назначение ежедневных ингаляций ГКС в малых дозах, например беклометазона по 200 – 400 мкг/сутки.

Терапию среднетяжёлого течения заболевания начинают с назначения максимально допустимых суточных доз СКМ, комбинируя их с ингаляционными формами ГКС в средних дозах (500 – 1000 мкг в сутки). Параллельно с этой комбинацией возможно использование β2 - адреностимуляторов пролонгированного действия (в виде ингаляций или пероральных лекарственных форм), пролонгированных ингибиторов ФДЭ, антилейкотриеновых препаратов. Приступы удушья обычно купируют ингаляцией β2 - адреностимуляторов короткого действия или беродуалом.

Тяжёлое течение заболевания требует назначения ЛС различных фармакологических групп, с воздействием на разные звенья патогенеза БА. Применяют высокие дозы ГКС (более 1000 мкг/сут). При недостаточном эффекте от ингаляционных ГКС переходят на их приём per os. Для купирования тяжёлых и затянувшихся приступов удушья вводят внутривенно аминофиллин.