7.1.3. Гормональные лс, применяемые для лечения бос

(ГКС)

Как гормоны ГКС регулируют углеводный и белковый обмен, обладают мощным противовоспалительным, иммунодепрессивным и стресс – протективным (защитным) действием. В лечении БОС ГКС используются благодаря, во-первых, их пермиссивному действию, а, во-вторых, благодаря их способности ингибировать фосфолипазу А (см. схему 5 на стр. 63).

Фосфолипаза А - фермент, активирующийся ионами кальция, и образующий арахидоновую кислоту путём её отщепления от фосфолипидов клеточных мембран нейтрофилов, макрофагов, лаброцитов, тромбоцитов и других клеток. В результате последующего метаболизма арахидоновой кислоты образуются простагландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены.

ГКС препятствуют взаимодействию lgE (см. стр. 11) с рецепторами на поверхности лаброцитов и базофилов, но не способны вытеснять lgE после его фиксации.

Ингибирование фосфолипазы А осуществляется после латентного периода в 4 – 24 часа, поэтому ГКС не могут предупредить раннюю реакцию на антиген, но они предотвращают инфильтрирование повреждённых аллергическим процессом тканей (в частности дыхательных путей) клетками воспаления (тромбоцитами, эозинофилами, нейтрофилами, а также моноцитами, превращающимися в тканях в макрофаги) и этим предупреждают возникновение анафилактической реакции замедленного типа (наиболее тяжёло поддающейся терапии варианта БОС).

Схема 5.

Действие ГКС, НПВС и фенспирида (антагониста Н1 – рецепторов)

На метаболизм арахидоновой кислоты

ГКС тормозят реакции замедленного типа. Они, прежде всего, снижают гиперреактивность бронхов. Клинически бронхиальная гиперреактивность («малая болезнь дыхательных путей») проявляется выраженным бронхоспазмом со ступенеобразно усиливающимся вдохом, обусловленным веществами, сокращающими гладкую мускулатуру (гистамином, АЦХ и другими). Именно атопическая, и неаллергическая БА, как правило, проявляются на фоне «малой болезни дыхательных путей».

При БОС ГКС обеспечивают противоотёчный эффект, предупреждают бронхоспазм, несколько снижают продукцию и улучшают эвакуацию густой, вязкой мокроты. Препараты также ингибируют ФДЭ, увеличивают количество β2 – адренорецепторов и нормализуют соотношение А1 - и А2 – рецепторов бронхиального дерева.

В силу очень широкого спектра действия дозы ГКС следует подбирать адекватно тяжести заболевания. ГКС для лечения БОС используют лишь в тех случаях, когда другие ЛС оказались неэффективными.

Ингаляционными формами ГКС являются беклометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон и др., неингаляционными - гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон. Ингаляционные формы ГКС не всасываются в кровь, оказывают только местное действие, но не дают быстрого терапевтического эффекта.

Все ГКС, кроме синтетических, в молекуле которых есть атомы фтора, легко проникают через гистогематические барьеры.

Нежелательные эффекты от ГКС.

А. При применении ингаляционных форм ГКС:

● кашель, чувство першения в горле, осиплость (после ингаляции рот и горло прополоскать водой);

● кандидоз ротовой полости (лечение: противогрибковые антибиотик, например, нистатин; профилактика – тщательное полоскание полости рта водой после ингаляции);

● розовые угри на лице, аллергические явления со стороны кожи, век, носа (прополаскивать лицо водой после ингаляции);

● обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

● бронхоспазм из-за местного раздражающего действия чаще при ингаляции порошка (для его предупреждения предварительно ингалируют бронходилататоры).

Б. При длительном применении неингаляционных форм ГКС:

● язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (реже толстой кишки), желудочные кровотечения, перфорация желудка и кишечника, панкреатит;

● синдром Иценко-Кушинга: нарушения психики; избыточное отложение жира в области лица, шеи и туловища; тонкие конечности; лунообразное лицо; сухая и истончённая кожа, багрово - цианотичного цвета; акроцианоз, остеопороз и т. п.;

● нарушение функции гипоталамо – гипофизарно - надпочечниковой системы (угнетение функции коры надпочечников), вторичная аменорея, стероидный диабет, прекращение роста у детей, склонность к фурункулёзу и рожистому воспалению.

● артериальная гипертензия, задержка ионов натрия и воды, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца;

● психические расстройства, повышение внутричерепного давления (головные боли, тошнота, рвота), псевдоопухоли мозжечка, судорожные припадки;

● стероидная миопатия, остеопороз, патологические переломы, асептический некроз головок плечевых и бедренных костей;

● метаболические расстройства – гипокалиемия, гиперлипидемия, отрицательный азотистый баланс;

● экзофтальм (выстояние глазных яблок кпереди), глаукома, катаракта;

● иммунодепрессия (снижение устойчивости к инфекциям), замедление регенерации (процессов заживления);

● кожные расстройства – атрофия подкожных тканей, истончение и хрупкость кожи, петехии (подкожные капиллярные кровоизлияния), экхимозы (обширные подкожные или подслизистые кровоизлияния).

В лечении ГКС используют ступенчатый подход, смысл которого заключается в том, что в начале лечения назначают большую дозу, а после достижения эффекта эту дозу ступенчато снижают.

При аллергическом и вазомоторном рините применяют местно на слизистую оболочку полости носа беклометазон или будесонид. Они же эффективны при медикаментозном рините, возникающем после длительного применения (более 2 недель) α - адреномиметиков (эфедрина, нафтизина, галазолина).