6.2.3. Антагонисты м – холинорецепторов

К этой группе препаратов относится атропин и его четвертичные производные – ипратропия бромид (атровент), тровентол, окситропия бромид, репратропия бромид, совентол.

В случае ХОБЛ изменяется активность парасимпатической нервной системы, при этом в лёгочной ткани увеличивается число М - холинореактивных рецепторов и тучных клеток, что приводит к повышению тонуса бронхов и активности тучных клеток. М - холинолитики блокируют М2 - холинорецепторы на гладкомышечных, секреторных и тучных клетках бронхиального дерева.

В результате взаимодействия М - холинорецепторов с молекулами препаратов в ГМК бронхов уменьшается содержание цГМФ. Бронходилатация при применении М - холинолитиков менее выражена, чем при применении β2 – адреностимуляторов, происходит в основном в проксимальных отделах бронхов (в мелких бронхах М - холинорецепторов мало) и её наступление даже при ингаляционном введении отсрочена до 20 – 40 минут, что не позволяет использовать препараты для купирования приступов бронхоспазма. Зато действие препаратов продолжается до 8 часов. А блокирование препаратами тучных клеток уменьшает высвобождения БАВ из них и снижает тем самым накопление медиаторов аллергии и воспаления в слизисто-подслизистом слое бронхиол.

Не способствует терапии БОС воздействие атропина на секреторные клетки, так как оно приводит к дискринии (нарушению секреции желёз), а именно к угнетению секреции бронхиальных желёз. При этом происходит высушивание слизистой оболочки бронхов, увеличивается вязкость бронхиального секрета, снижается дренажная функция мукоцилиарного аппарата бронхов (угнетается двигательная активность ресничек мерцательного эпителия бронхов). Из-за множества побочных эффектов (см. стр. 9) атропин для лечения БОС в настоящее время не используют. В то же время аэрозоли четвертичных производных атропина из лёгких не всасываются и системное действие на организм не оказывают. Они избирательно блокируют М2 - подтип холинорецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре бронхов. По бронхорасширяющему действию они более эффективны (ипратропия бромид в 10 раз сильнее атропина) и не оказывают влияния на двигательную активность мерцательного эпителия бронхов.

М - холинолитики назначают больным с бронхоспазмом при наличии у них признаков стойкой ваготонии (парасимпатикотонии): брадикардии, гипергидроза (повышенного потоотделения, например ладоней), стойкого красного дермографизма (изменения окраски кожи при её механическом раздражении). Препараты эффективны при БОС, развивающимся вследствие гиперактивности бронхов (БА из-за физических нагрузок, холодового бронхоспазма, пыли и т. д.). При ХОБЛ блокирование холинергической иннервации бронхиальных мышц является единственно возможным механизмом бронходилатации.

М - холинолитики назначают на ночь в дополнение к другим препаратам (например, β - адреномиметикам), так как активность парасимпатической нервной системы максимально повышена ночью и утром с 22 до 11 часов («царство вагуса»). Существуют комбинированные ингаляционные препараты, содержащие холинолитик и β2 - адреномиметик. (беродуал, дуавент). Комбинация препаратов разных фармакологических групп позволяет иногда преодолеть резистентность, возникающую при использовании одного препарата (например, β2 - адреномиметика).