6.2.2. Агонисты бета – адренорецепторов

Классификация (в отличие от антагонистов β – адренорецепторов в их окончаниях не «-лол», а «-ол»):

● агонисты бета – адренорецепторов неизбирательного действия (β1 - и β2 – адреностимуляторы) - изопротеренол (изадрин);

● ЛС избирательного (селективного) действия (β2 – адреностимуляторы):

– короткого действия (эффект длится до 4 – 6 часов) - орципреналин (астмопент), сальбутамол, фенотерол (беротек Н), тербуталин;

– длительного действия (с продолжительностью эффекта до 12 часов) – формотерол (форадил), салметерол, тулобутерол, кленбутерол.

При передозировке β2 – адреностимуляторы могут терять свою избирательность.

Бронхолитический эффект возникает через 3 – 5 минут при ингаляционном, через 20 – 30 минут при парентеральном способе введения препаратов и через 1 час (иногда 3 часа) при приёме внутрь. В случае бронхоспазма, а также для дилатации бронхов перед ингаляционным введением других ЛС, используют ингаляционные формы β2 - агонистов короткого действия. Когда бронхоспазм не удается купировать ингаляцией ЛС, препараты применяют парентерально. Для предупреждения ночных приступов удушья и астматических приступов от физической нагрузки используют пролонгированные формы ЛС, применяемые per os.

Более 60% «ингалированной» дозы, как правило, проглатывается. Биоусвоение препаратов со слизистой оболочки бронхов составляет около 10%. Ингалированный препарат при первом вдохе достигает лишь проксимальных отделов трахеобронхиального дерева, где всасывается в кровоток ярёмной вены. Затем ЛС поступает в правый желудочек сердца с последующей рециркуляцией в лёгкие. При втором вдохе, когда бронхоспазм уже менее выражен, препарат достигает дистальных отделов бронхов и всасывается в систему лёгочных вен. При парентеральном введении препарат способен достигать всех уровней дыхательных путей. Этот фактор приобретает значимость при тяжёлой степени бронхиальной обструкции, особенно сопровождающейся затруднением эвакуации вязкого секрета из просвета дыхательных путей и набуханием слизистой оболочки бронхов.

Отмечается потенцирование β2 - агонистами длительного действия эффектов даже невысоких доз ГКС. Существуют готовые комбинации этих препаратов: серетид (сальметерол и флутиказона пропионат), симбикорт (формотерол и будесонид).

Нежелательные эффекты от действия агонистов адренорецепторов.

● Из-за стимуляции α1 – адренорецепторов (см. стр. 34 – 35) эпинефрин может вызвать подъём АД, нарушение микроциркуляции в тканях и органах, задержку мочи (за счёт повышения тонуса сфинктера мочевого пузыря).

● Эпинефрин, неизбирательные агонисты β – адренорецепторов, стимулируя β1 – адренорецепторы, могут вызвать положительный ино - и хронотропный эффект с повышением потребности миокарда в кислороде, усилить активность ЮГА с усилением секреции ренина.

● Стимуляция β2 - адренорецепторов в поджелудочной железе с блокированием секреции инсулина может вызвать гипергликемию.

● Также стимуляция β2 - адренорецепторов матки угнетает родовую деятельность у рожениц. Все β2- адреностимуляторы являются токолитиками (ЛС, понижающими тонус беременной матки) и могут использоваться для предупреждения преждевременных родов.

● В случае передозировки препаратов, обладающих β - адренолитической активностью, из-за накопления в организме их метаболитов возможно развитие «парадоксального» эффекта (синдрома «рикошета» см. стр. 12) с нарастанием бронхиальной обструкции вплоть до астматического статуса. Синдром рикошета при этом вызывается блокадой β2 – адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и может наблюдаться в 2-х вариантах:

- синдрома «замыкания лёгких», связанного с расширением бронхиальных сосудов (особенно сосудов малого калибра в подслизистом слое) и развитием в результате этого отёка слизистой оболочки бронхов (при этом у больного появляется тяжёлая одышка);

- синдрома «немого лёгкого» из-за заполнения мелких бронхов вязким секретом (транссудатом из плазмы крови).

Для предупреждения синдрома «рикошета» максимальное количество доз за одну ингаляцию должно быть не более двух. В случае отсутствия эффекта в течение 5 мин возможна повторная ингаляция ЛС. Если и повторная ингаляция оказалась неэффективной следует использовать другой бронхолитик (например, теофедрин под язык или эуфиллин внутривенно). Повторное использование β2 - адреностимуляторов короткого действия возможно не ранее 6 – 8 часов, т. е. на 1 – 2 ч позже, чем длительность их действия (она составляет 4 – 6 ч), что необходимо для полного удаления их метаболитов из организма.

При ингаляции растворов или суспензий препаратов в виде аэрозоля важна техника ингалирования, иначе практически вся доза оседает в ротовой полости и попадает в желудок. Мундштук ингалятора берут в рот или располагают на расстоянии 2 – 4 см от широко открытого рта. Нажатие на клапан дозированного ингалятора производят синхронно с глубоким вдохом. После ингаляции выдох осуществляют через 10 – 20 секунд. Однако если мундштук ингалятора находится во рту, возникает опасность повреждения ротоглотки и увеличивается процент препарата, попавшего в ЖКТ, а если мундштук находится на расстоянии от открытого рта, то существует вероятность попадания препарата в глаза и на кожу лица. Поэтому лучше дышать через спейсер (специальную пустотелую ёмкость, находящуюся между ингалятором и ротовой полостью).

Использование спейсера не требует синхронизировать вдох с нажатием на баллончик ингалятора. Так как аэрозольные препараты обладают очень коротким временем «жизни», дышать пациентам в спейсер следует немедленно после ингаляции вещества. Спейсер рекомендуют мыть 1 раз в неделю, после чего высушивать на воздухе (вытирать спейсер нельзя, учитывая возможность появления электростатического заряда, задерживающего своим притяжением частицы аэрозоля при ингаляции).

Для преодоления проблемы координации вдоха и активации ингалятора имеются также дозирующие аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ингалятор «Лёгкое дыхание», аэролайзер).

У детей до 5 лет, у ослабленных больных или при тяжёлой форме БА целесообразнее применять ультразвуковые или струйные компрессорные небулайзеры. Первые преобразуют раствор, а вторые преобразуют суспензию препарата в аэрозольную форму для ингаляционного введения. Эти устройства не требуют координации и выполнения специального дыхательного манёвра. Они обеспечивают принудительную ингаляцию через маску. Длительность такой ингаляции обычно 5 – 7 минут, минимальный интервал между ингаляциями 4 часа. Перед процедурой необходимое количество капель препарата разводят в 2 – 3 мл изотонического раствора.