5.4. Тактика фармакотерапии хсн

1. Необходимо довести до сведения больных, что обязательно соблюдение диеты с исключением или ограничением соли до 3 грамм в сутки, кофе, крепкого чая, алкоголя.

2. При начальной ХСН назначают:

● калийсберегающий диуретик, либо ИАПФ. Оценка эффекта производят через 5 – 7 дней, при отрицательном эффекте комбинируют диуретик с ИАПФ (например, триампур и эналаприл);

● в случае недостаточности эффекта дополнительно назначают вазодилататор (БКК, пролонгированный нитрат, альфа – адреноблокатор, при тахикардии - БАБ).

● по показаниям назначают СГ.

3. При далеко зашедшей сердечной недостаточности лечение проводится аналогично, но критерием активности терапии служит суточный диурез, который должен в 1,5 раза превышать количество выпитой жидкости при потере веса не более 1 кг в сутки. После исчезновения отёков назначается поддерживающая терапия. Приём диуретика должен быть ежедневным в минимальной дозе, позволяющей поддерживать стабильную массу тела с положительным диурезом до 200 мл/сут, что свидетельствует об отсутствии скрытых отёков.

Глава 6 Клиническая фармакология лс для лечения бронхообструктивного синдрома

6.1. Понятие о бронхообструктивном синдроме

Бронхообструктивный синдром (БОС) характеризуется периодически возникающими приступами экспираторной (с затруднённым выдохом) отдышки. Одышка при этом развивается в результате спазма бронхов, и/или нарушения их проходимости, и/или повышения объёма бронхиального секрета, а также его сгущения.

БОС является проявлением хронических обструктивных болезней (заболеваний) лёгких (ХОБЛ или ХОЗЛ), к которым относятся хрониче­ская пневмония, хронический бронхит, муковисцидоз, врождённые пороки развития бронхов и др. болезни. ХОБЛ встречаются в 2 - 3 раза чаще, чем бронхиальная астма и являются одной из главных причин смертности.

Наиболее часто в медицинской практике приступы экспираторной отдышки наблюдаются при бронхиальной астме (БА).

Две формы БА:

● неинфекционная аллергическая (атопическая) БА, относящаяся к аллергическим заболеваниям и вызываемая неспецифическими аллергенами (пылевыми, пищевыми, лекарственными, пыльцевыми);

● инфекционно - аллергическая БА, связанная с сенсибилизацией организма бактериальными аллергенами (стрептококками, стафилококками и т. д.), поступающими из очага хронического воспаления, как правило, расположенного в лёгких.

Классификация БА по степени тяжести течения:

1. Лёгкое эпизодическое течение характеризуется кратковременными приступами удушья не чаще одного раза в неделю днём и не более одного раза в месяц ночью (когда преобладает тонус парасимпатической нервной системы). Показатели лёгочной вентиляции вне приступа в пределах нормы.

2. Лёгкое персистирующее (постоянное, стойкое) течение характеризуется появлением приступов удушья 1 – 2 раза в неделю, при этом ночные приступы удушья возникают 1 – 2 раза в месяц. У этой категории пациентов качество жизни и работоспособность, как правило, не изменены. Но объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) снижается до 20% от нормы. ОФВ1 измеряется на спирографе после глубокого вдоха и форсированного выдоха и в норме составляет 70 – 85 % от жизненной ёмкости легких (нормальная ЖЕЛ составляет 3500 – 5000 мл).

3. Среднетяжёлое персистирующее течение характеризуется появлением развёрнутых приступов удушья чаще, чем 2 раза в неделю. При этом ночные приступы удушья носят более тяжёлый и длительный характер и возникают чаще двух раз в месяц. ОФВ1 снижается при этом до 20 – 40% от нормы. Отмечается ухудшение качества жизни, нарушение сна, ограничение работоспособности.

4. Тяжёлое течение характеризуется частыми тяжёлыми затяжными приступами удушья, возникающими как в дневное, так и в ночное время с наклонностью к развитию астматического статуса. ОФВ1 снижается на 40 – 60% от нормы. Отмечается резкое ограничение физических нагрузок и работоспособности.

В случае атопической БА развитие приступа происходит по типу аллергической реакции немедленного типа (см. стр. 11). В основе инфекционно - аллергической БА лежит аллергическая реакция замедленного типа. В сенсибилизированном организме в ответ на воздействие аллергена происходит усиленное выделение БАВ: гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления (см. схему 4 на стр. 55). У пациентов, страдающих БОС, количество тучных клеток, выделяющих БАВ, в лёгких намного больше обычного. Эти БАВ накапливаются в стенках бронхов и приводят к развитию приступа БА. Они вызывают бронхоконстрикцию, повышение проницаемости сосудов бронхов и альвеол, отёк слизистой лёгких с образованием вязкого бронхиального секрета, а в стенках бронхиол - образование воспалительных инфильтратов.

Схема 4.

Схема развития приступа бронхиальной астмы

Воспалительные инфильтраты ещё больше нарушают проходимость бронхов и местами способствуют образованию обтурационных ателектазов (спавшихся участков лёгочной ткани, несодержащих воздуха) с последующим компенсаторным развитием обтурационной эмфиземы (вздутия) лёгких. Кроме того, макрофаги, попавшие в очаг воспаления, могут секретировать протеазы (протеолитические ферменты, участвующие в распаде белков), которые сами по себе могут повреждать лёгочную ткань.

Важным звеном в патогенезе БОС является повышение активности парасимпатической нервной системы, в результате чего увеличивается число М - холинорецепторов в бронхах, и, как следствие этого, повышается тонус гладких мышц бронхов, а также увеличивается активность тучных клеток, на мембранах которых расположены холинорецепторы.

Тонус ГМК бронхов обусловлен соотношением содержания в них специальных «регуляторов» тонуса бронхов:

● цАМФ. Его увеличение в ГМК сосудов и органов происходит в результате стимулирующего воздействия на β1 – или на β2 - адренорецепторы НА или адреналина. Но в ГМК сосудов и в кардиомиоцитах цАМФ способствует выходу ионов кальция из внутриклеточных депо (саркоплазматического ретикулума и митохондрий) и тем самым увеличивает активность этих клеток (см. стр. 26 и 52). В ГМК бронхов цАМФ, наоборот, увеличивает связывание свободного кальция и за счёт этого препятствует сокращению ГМК бронхов и выходу из тучных клеток гистамина, серотонина и других БАВ, вызывающих сокращение бронхиальной мускулатуры.

● цГМФ – физиологический антагонист цАМФ (см. стр. 19 и 26). Он способствует образованию и выходу БАВ, в результате чего расслабляются ГМК сосудов и сокращаются ГМК органов. То есть цГМФ вызывает спазм бронхов.

Образование цАМФ происходит под влиянием фермента аденилатциклазы, в образовании цГМФ участвует гуанилатциклаза. Инактивация этих ферментов осуществляется соответствующими фосфодиэстеразами (ФДЭ) (см. стр. 52).

Основные типы рецепторов, регулирующих тонус ГМК бронхов:

● β2-адренорецепторы (их возбуждение активизирует аденилатциклазу и вызывает бронходилатацию, а также снижает продукцию тучных клеток);

● М - холинорецепторы (при их активации происходит сокращение кольцевых мышц бронхов и усиливается секреция бронхиальных желёз);

● Аденозиновые (пуринергические) рецепторы двух подтипов:

А1-рецепторы (их активация вызывает бронхоспазм),

А2-рецепторы (их стимуляция вызывает бронходилатацию).