4. 3. Неотложная терапия при гипертоническом кризе

Диагностическим признаком гипертонического криза (ГК) является подъём диастолического АД выше 120 мм рт. ст. Резкое повышение диастолического АД создаёт угрозу нарушения мозгового кровообращения. Комплекс мероприятий по купированию ГК включает общую для всех типов ГК транквилизирующую терапию, частную антигипертензивную и симптоматическую терапию.

Транквилизирующая терапия осуществляется во всех случаях, даже если кризу не предшествовала психическая травма, так как сам криз соответствует ситуации стресса. Ещё до введения ЛС необходимо установить доверительный психологический контакт с больным, создать атмосферу, щадящую психику больного, проявить внимание и участие к его проблемам. Все терапевтические мероприятия следует проводить уверенно, чтобы у больного не возникало сомнений в скором благополучном исходе криза. Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг сибазона (седуксена). В начале криза при отсутствии выраженных проявлений тревоги седуксен в той же дозе можно дать внутрь. Нейролептики, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно), имеют преимущество перед седуксеном лишь в следующих случаях: при развивающемся отёке лёгких, частой мучительной рвоте, выраженном болевом синдроме (головной боли или стенокардии), наличии у больного выраженной депрессии. Хлорпромазин (аминазин) назначать не следует из-за его кардиотоксического действия. В ранних фазах развития ГК психотерапия и использование анксиолитических (от лат.anxietas – тревожное состояние), т. е. транквилизирующих средств обусловливают снижение АД почти в половине случаев ещё до применения атигипертензивных средств.

Антигипертензивная терапия проводится с помощью ЛС быстрого действия под контролем динамики АД из-за возможного резкого снижения АД с развитием ишемии мозга, сердца, почек. Наложенная на плечо больного манометрическая манжета не снимается до купирования криз. АД измеряется в предполагаемые сроки действия ЛС, но не реже, чем через каждые 7 минут. Обычно начинают с сублигвального приёма одного из следующих ЛС: нитроглицерина (по 1 таблетке - 0,5 мг каждые 10 мин), клофелина (0,1 – 0,2 мг), каптоприла (25 – 50 мг с частотой, определяемой по динамике АД) или нифедипина (5 - 10 мг).

Таблетку нифедипина следует разжевать и рассосать под языком, не проглатывая. При необходимости приём нифедипина повторяют через 40 – 60 мин. Обычно действие препарата начинается через 20 – 30 мин и длится 4 – 5 ч. После понижения диастолического давления до 100 – 110 мм рт. ст. или среднего АД на 20% от исходной величины переходят на приём препарата длительного действия.

Насыщающая терапия клофелином начинается с сублигвального приёма 0,2 мг, далее по 0,1 мг в час до общей дозы 0,7 мг или снижения среднего АД на 20 мм рт. ст. На 6-м часу назначают фуросемид в дозе 20 – 40 мг per os. После достижения желаемого эффекта повторный приём клофелина уже per os допускается не ранее, чем через 8 ч. При этой схеме лечения возможно развитие выраженного седативного эффекта.

При недостаточной эффективности перечисленных ЛС или необходимости быстрого снижения АД (в течение 1 часа) из-за угрозы поражения органов - мишеней назначается внутривенное введение нитропруссида натрия (0,5 – 10 мкг/кг/мин) или нитроглицерина (5 – 100 мкг/мин), возможно медленное введение магния сульфата (5 – 10 – 20 мл 25% раствора). Для уменьшения ОЦК часто используют петлевые диуретики.

В случае развития острой левожелудочковой недостаточности противопоказаны ЛС, снижающие насосную функцию сердца (БАБ, БКК группы верапамила). При ГК с клиникой ишемического инсульта гипотензивные ЛС применяются лишь при диастолическом АД не менее 120 мм. рт. ст. При осложнениях со стороны ЦНС избегают назначения ЛС, оказывающих седативное действие, и нитратных препаратов, способствующие повышению внутричерепного давления.

Для купирования ГК на фоне почечной недостаточности применяют ЛС, одновременно расширяющие сосуды, уменьшающие гиперволемию и усиливающие почечный кровоток (гидралазин, метилдопу).

У больных с интенсивно протекающим синдромом отмены при высоком уровне АД с жалобами на сердцебиение, потливость, чувство тревоги и страха купирование криза начинают с внутривенного введения α – адреноблокатора фентоламина и возобновляют приём отменённых гипотензивных ЛС.

Средством выбора при купировании ГК у больных с феохромоцитомой является фентоламин. При этом противопоказаны БАБ, т. к. они увеличивают чувствительность α - адренорецепторов к катехоламинам.

В случае наступления ГК в предоперационном (в раннем постоперационном) периоде, когда нельзя применять артериодилататоры прямого миолитического действия, так как они увеличивают риск кровотечений, внутривенно вводят БАБ (пропранолол).

При эклампсии для устранения возбуждения и снижения АД производят внутривенное медленное введение 4 – 6 г магния сульфата в 10 мл (поддерживающая доза – 1 – 2 г в час). В тех случаях, когда диастолическое АД выше 120 мм рт. ст., внутривенно струйно вводят 5 – 20 мг 2% раствора апрессина. Возможно использование гипотензивного ЛС центрального действия (метилдофа) и БАБ.