4. 2. Тактика фармакотерапии аг

Гипотензивную терапию следует проводить у всех больных при дАД более 95 мм рт. ст., а у беременных при дАД более 105 мм рт. ст. из-за опасности ухудшения плацентарного кровообращения. Лечение вторичной АГ заключается в терапии основного заболевания, а применение при этом ЛС с гипотензивным действием является симптоматической терапией. Фармакотерапия носит динамичный (изменение вида, доз и количества ЛС в зависимости от изменения пульса и АД) и длительный, иногда пожизненный, характер. Отмена фармакотерапии допускается в случае стойкой нормализации АД в течение 6 месяцев при проведении монотерапии в минимальной дозе.

С целью правильного выбора ЛС проводится ступенчатая терапия АГ. На1-й ступени терапии (при лёгкой форме АГ) основное внимание уделяют немедикаментозным методам лечения, а именно установлению нормального образа жизни:

● нормализации режима труда и отдыха с обязательным 8-часовым ночным сном и исключением работы в ночную смену;

● снижению избыточной массы тела: каждые 10 кг избыточного веса повышают АД на 10 – 20 мм рт. ст.;

● повышению физической активности (устранению гиподинамии);

● отказу от курения;

● ограничению употребления алкоголя;

● снижению потребления соли до 5 г/сут.

При нормальном питании взрослый человек получает около 10 г натрия хлорида в день (один человек съедает пуд соли за 4,5 года). При уменьшении потребления натрия хлорида до 5 г происходит снижение систолического АД в среднем на 4 – 6 мм рт. ст. Эффективность выполнения диетических требований может быть проконтролирована путём измерения величины экскреции натрия в суточной моче, которая примерно равна суточному потреблению натрия (в 1 г соли содержится около 17 ммоль натрия).

Если эти мероприятия не приводят к нормализации АД в течение 6 месяцев, переходят ко 2-й ступени терапии: добавляют монотерапию одним из гипотензивных препаратов первого выбора в минимальной суточной дозе. Выбор стартового препарата зависит от варианта течения АГ:

● наличие признаков гиперсимпатикотонии предполагает максимальный эффект от применения ЛС антиадренергического действия (БАБ, ИАПФ) (пожилые больные хуже реагируют на БАБ);

● у больных с ведущими в механизме АГ водно-солевыми нарушениями рационально начинать лечение с диуретика (у больных молодого и среднего возраста лечение диуретиками малоэффективно).

Первый приём гипотензивного ЛС следует производить сразу после пробуждения больного или после 4 ч утра (если больной проснулся раньше).

При высокой и стойкой АГ с самого начала избирают комбинированное лечение гипотензивными ЛС: двумя гипотензивными ЛС (третья ступень терапии) или тремя ЛС (четвёртая её ступень). Предпочтительными комбинациями могут быть следующие: диуретик + БАБ, диуретик + ИАПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, БКК группы нифедипина + БАБ, БКК + ИАПФ, α1 – адреноблокатор + БАБ. Возможны комбинации ИАПФ с БАБ, БКК с диуретиком. При АГ с гипертрофией левого желудочка оптимальна комбинация ИАПФ с БКК; при АГ со стабильной стенокардией – БАБ с БКК группы нифедипина; в случае АГ с сердечной недостаточностью – диуретик с ИАПФ или амлодипин с ИАПФ; а при АГ с сахарным диабетом - ИАПФ с БКК или ИАПФ с индапамидом. При поражении почек с АГ назначают ИАПФ с БКК.