4.1.2. Диуретики, действующие на всём протяжении петли Генле

(«петлевые» диуретики)

К этой группе ЛС относят фуросемид, этакриновую кислоту, буметанид, пиретанид и торасемид. Препараты стимулируют синтез простагландинов (PGE2 и PGI2) в эндотелии сосудов почек, которые расширяют эти сосуды, увеличивая почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. За счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов в эпителии восходящей части петли Генле препараты угнетают процессы энергообразования, из-за чего снижается активная реабсорбция ионов натрия, хлора, магния и частично калия. Уменьшение уровня магния в крови приводит к снижению продукции паратгормона околощитовидной железой, что ведёт к торможению реабсорбции кальция. «Петлевые» диуретики также способны ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу (электронейтральный насос). Данная помпа принимает участие в обмене органических и неорганических анионов (отрицательно заряженных ионов) на ионы натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле. Этакриновая кислота конкурирует с АДГ за рецепторы на эпителии собирательных трубочек почек (см. рис. 2).

В результате применения «петлевых» диуретиков с увеличением диуреза снижается ОЦК, понижается тонус сосудов (в основном вен), уменьшается преднагрузка на сердце. Кроме того, препараты повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, вторично увеличивают выведение с мочой магния и кальция.

«Петлевые» диуретики нельзя назначать одновременно с ото - и нефротоксичными препаратами из-за усиления нежелательных реакций, а также с НПВС первого поколения из-за их фармакодинамического антагонизма.

Нежелательные эффекты:

● Ортостатические явления.

● Обезвоживание организма с ухудшением реологии крови и склонностью к тромбозу.

● Гипонатриемия (снижение уровня натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л), которая может приводить к поражению ЦНС с развитием головной боли, головокружения, анорексии (потери аппетита), тошноты и рвоты, диареи, слабости, и с появлением характерного «вкуса медной пуговицы во рту». При уровне натрия менее 110 ммоль/л происходит набухание клеток, в том числе в ЦНС, что проявляется дезориентацией, сонливостью, психической «загруженностью», аритмией, миоклонусом (непроизвольными кратковременными мышечными сокращениями), судорогами и комой.

● Гипокалиемия, которая может сопровождаться усталостью, депрессией, безразличием к окружающему, слабостью, анорексией, запором, тошнотой и рвотой, парестезиями, судорогами икроножных мышц, полиурией, мышечной слабостью, рабдомиолизом (массивным цитолизом клеток крови), метаболическим алкалозом (избытком в организме оснований), аритмиями, повышением чувствительности к сердечным гликозидам.

● Гипомагнезимия (норма магния в плазме крови – 0,75 – 0,95 ммоль /л) и гипокальциемия (норма кальция – 2,39 – 3,0 ммоль/л). При их развитии возможны боли в сердце, судороги, аритмии, депрессии, нарушения со стороны свёртывающей системы крови, развитие уро- и холелитиаза (моче- и желчнокаменной болезни).

● Гипохлоремический алкалоз (норма хлора в плазме крови 95 – 110 ммоль/л). Его развитие может привести к печёночной коме.

● Гиперурикемия - нарушение препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальцев (диуретики конкурируют с мочевой кислотой за транспортные системы). При этом появляется опасность хронической нефропатии, артралгий (болей в суставах), ятрогенной подагры (заболевания из-за отложения соли мочевой кислоты преимущественно в суставах и почках).

● Глюкозурия (гликурия или гликозурия – появление, дословно, сахара в моче) возникает при концентрации глюкозы в крови выше 160 мг% (9 ммоль/л) и связана с тем, что «петлевые» диуретики подавляют секрецию инсулина.

● Фуросемид-зависимая почка – результат длительного применения «петлевых» диуретиков.

«Петлевые» диуретики эффективны при острой и хронической сердечной недостаточности (со второго ФК, когда есть задержка жидкости в организме), АГ и гипертонических кризах, их применяют при отёке лёгких и мозга любого генеза, при острой и хронической почечной недостаточности. Они оказывают мочегонный эффект при снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин. Эти ЛС применяют при гиперкалиемии и гиперкальциемии, а также для форсированного диуреза в случае острых отравлений. Для лечения сердечной недостаточности и АГ используют препараты пролонгированного действия (пиретанид и торасемид). Т. к. препараты могут способствовать остеопорозу и вызывать обезвоживание организма, они противопоказаны пациентам старческого возраста.