Глава 6. Дефекты твердого и мягкого неба

бывают врожденные и приобретенные.

Причины врожденных.

К экзогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: физические факторы (механические, термические, радиационные); химические факторы (гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные яды); биологические факторы (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие); психические факторы. К эндогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: наследственность (изменения наследственных структур – мутации); биологическая неполноценность половых клеток (эндокринные заболевания, «перезревание» половых клеток); возраст родителей. Патогенез врожденных пороков развития лица можно представить следующим образом: в возрасте около 2-х недель между передним мозговым пузырем и сердечным выступом на головном конце эмбриона появляется выпячивание эктодермы – первичная ротовая ямка. К концу 3-й недели, постепенно углубляясь, она достигает передней кишки (эндодермы) и соединяясь с ней образует начало пищеварительного тракта. По бокам головного конца эмбриона образуется два углубления – первая и вторая жаберные щели.

Третья и четвертая жаберные щели образуются несколько позже. Между жаберными щелями образуются жаберные или глоточные дуги. К концу первого месяца внутриутробного развития из жаберных дуг формируется пять бугров или отростков эктодермы: один лобный или носолобный, два верхнечелюстных и два нижнечелюстных из которых в последующем формируются все ткани лица (к концу 10-11 недели внутриутробного развития). Этот период эмбриогенеза называют «критическим периодом» возникновения пороков развития лица и челюстей, причем 3-6 недели считаются самыми опасными, так как в случае несращения этих бугров между собой возникают расщелины лица, верхней губы и неба. По этиологическому принципу различают три группы врожденных пороков развития:1) наследственные; 2) экзогенные; 3) мультифакторные. По анатомо-физиологической классификации ВОЗ (1975) выделяют две большие группы пороков:1) пороки развития органов и систем (пороки ЦНС, органов чувств, пороки лица и шеи, пороки сердечно-сосудистой системы); 2) множественные врожденные пороки развития. В клинике челюстно-лицевой хирургии наиболее целесообразно выделять две группы врожденных пороков развития:1) системные пороки развития лица и челюстей (синдромы); 2) пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области (короткие уздечки губ, языка, макродентия, расщелина неба и т. д.).

Причины приобретенных

Приобретенные дефекты неба образуются в результате сифилитических поражений, заболевания волчанкой, хирургических вмешательств, огнестрельных ранений и других травматических повреждений.

Дефекты неба, приобретенные вследствие огнестрельной травмы, не имеют типичной локализации и формы, ткани неба покрыты рубцами.

Классификация дефектов и деформаций неба

Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует следующим образом.

По локализации:

I. Твердое нёбо:

1. передний отдел (включая альвеолярный отросток);

2. средний отдел;

3. задний отдел;

4. боковые отделы.

II. Граница твердого и мягкого нёба:

1. по средней линии;

2. в стороне от средней линии.

III.Мягкое нёбо:

1. дефекты (1 - по средней линии, 2 - в стороне от средней линии, 3 - язычка);

2. деформации (1 - укорочение, 2 - рубцово-измененное нёбо).

IV. Сочетанные.

По величине:

1. Малые (до 1 см).

2. Средние (до 2 см).

3. Большие (свыше 2 см).

По форме:

1. Круглые.

2. Овальные.

3. Щелинные.

4. Неправильной формы.

Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру - на малые (до 1 см в диаметре или по протяжению, если дефект щелинный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).

Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалений и онкологических операций, разработал Е. А. Колесников.

По локализации он различает дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.

По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:

1. без дефекта альвеолярного отростка;

2. с дефектом отростка (сквозным или несквозным);

3. с дефектом отростка в переднем отделе;

4. с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1. дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2. дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1. без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2. с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).

По размеру дефекта:

1. малые (до 1 см);

2. средние (от 1 до 2 см);

3. большие (от 2 см и более).

По форме:

1. овальные;

2. округлые;

3. неопределенные дефекты.

Все обширные огнестрельные дефекты твердого нёба, которые невозможно закрыть местными тканями, В. И. Заусаев делит на три группы:

1. дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5x5 см;

2. более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;

3. дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки.

НЕБО твердое - дефекты приобретенные (классификация В. Ю. Курляндского).

В зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти различают четыре группы дефектов нёба:

1. Первая группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти: а) срединный дефект нёба; б) боковой дефект нёба (сообщение с гайморовой полостью); в) фронтальный дефект нёба.

2. Вторая группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти: а) срединный дефект нёба; б) полное отсутствие одной половины челюсти; в) отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.

3. Третья группа - дефекты нёба при отсутствии зубов на челюсти: а) срединный дефект нёба; б) полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты.

4. Четвертая группа - дефекты мягкого нёба или твердого и мягкого нёба: а) рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба; б) дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей; в) дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти.

Врожденные расщелины неба	Полная расщелина; Расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба; Расщелины твердого и мягкого неба (альвеолярный отросток сохранен): а) полная расщелина; б) неполная расщелина; в) субмукозная.
Расщелины мягкого неба	Полная расщелина; Неполная расщелина; Субмукозная; Отсутствие маленького язычка.

Обтуратор — специальный протез, предназначенный для закрытия дефектов неба. Обтуратор для твердого неба представляет собой базисную пластинку, закрывающую дефект и укрепляющуюся с помощью кламмеров. Обтуратор для мягкого неба располагается в области подвижны тканей, что представляет определенные трудности в отношении его фиксации.

Монолитные обтураторы Применение монолитных обтураторов основано на том, что стремление имитировать движения естественного неба протезом той или иной конструкции бесперспективно. Обтуратор не может выполнять активную роль в разобщении ротовой и носовой частей глотки. Он служит лишь опорой для небных и глоточных мышц, активное движение которых могут обеспечить функциональный контакт окружающих мягких тканей с обтуратором и создать необходимое временное разобщение полостей. Наибольшей известностью, особенно в Германии, пользовался обтуратор Суерсена (1867). Обтуратор Suersen. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 минут. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней, затем его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Обтуратор данной конструкции является достаточно прочным, дешевым, простым в изготовлении. Вместе с тем такой обтуратор, прилегая плотно к окружающим мышцам, снижает возможность их сокращения. Длительное пользование вызывает атрофию мышц и увеличивает расщелину неба. Обтураторы с подвижной небной занавеской Для закрытия носоглоточного прохода при недостаточности мягкого неба после операции Лангенбек советовал применять обтуратор Шильдского, сконструированный по его заказу в 1885 г. Обтуратор состоял из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, расположенной по ротовой поверхности мягкого неба.

Обтуратор Schiltsky. На заднем конце пружины укреплялась обтурирующая часть. Ее формировали во рту во время глотания и речи из размягченной гуттаперчи, затем заменяли на вулканизированный каучук. Впоследствии от этого материала пришлось отказаться; так как он в полости рта твердел, на нем возникали трещины, которые способствовали загрязнению обтуратора и появление неприятного запаха. Стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба. Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений.  В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов. К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора. Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться.  Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью.  Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью. В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение. В 1957 г. В.Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение. В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины. Плавающий обтуратор Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 - 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность. Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов - на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка. На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г. Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту. Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: " Я более чем счастлив сказать, - пишет автор письма, - что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции". Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного. Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления. Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов. В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины.  Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель. Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба. Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка. Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника. Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы. Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.  Изготовление обтуратора без участия зубного техника Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника. Примерка и припасовка обтуратора. После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта. Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им.  Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты. I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины. 2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции. Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172). Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора. Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.

Глава 7. Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др. )

Больные с дефектами твердых и мягких тканей лица относятся к группе получивших тяжелые повреждения. Вначале им угрожает опасность асфиксии вследствие западения языка. В дальнейшем они страдают от слюнотечения, затруднения питания и других функциональных расстройств. Эта группа больных нуждается в многоэтапном хирургическом и ортопедическом лечении.

После заживления раны и ликвидации воспалительного процесса приступают к восстановительным операциям. Они включают ряд пластических операций на мягких тканях лица и костную пластику. Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их Общепризнано, что пластические операции на лице дают хорошие результаты, если дефект предварительно заполнялся протезом соответственно форме челюсти.

Формирующие аппараты в большинстве случаев выполняют одновременно две задачи:

1) служат опорой для мягких тканей,

2) выполняют функцию зубного протеза, так как на них устанавливают искусственные зубы. Обычно формирующие аппараты изготовляются съемные (из пластмассы или каучука)

Формирующие аппараты состоят из фиксирующих замещающих и формирующих элементов. Они могут быть съемными и комбинированными — с сочетанием несъемных частей в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.

Если челюсть цела, а отсутствуют только зубы, снимают слепки и изготовляют протез, как обычно. В зависимости от протяженности дефекта зубного ряда и формы опорных зубов, для фиксации протеза применяют одноплечие или двуплечие кламмеры. Наружную поверхность протеза моделируют более выпуклой (рис. 117) для лучшего натяжения мягких тканей, а также чтобы предупредить образование рубцов в полости рта.

Аппарат А. И. Бетельмана

Если на нижней челюсти нет зубов, на которых можно было бы укрепить аппарат, А. И. Бетельман предлагает фиксировать формирующий аппарат на верхней челюсти. Для этого изготовляют коронки на верхние зубы и к ним припаиваютметаллическую дугу; к дуге припаивают вертикально две трубки, в которых укрепляют на стержнях формирующую съемную часть аппарата. Формирующая часть аппарата представляет собой щиток из пластмассы, в котором вырезают отверстие для приема пищи (рис. 118).

При одновременном наличии дефекта мягких тканей и кости изготовление формирующего аппарата связано со значительными трудностями. В таких случаях можно применить штанговый или другой аппарат с подвижным соединением.