Основные критерии дифференциальной диагностики ба и хобл

Признаки	БА	ХОБЛ
Возраст начала болезни	Чаще детский и молодой	Обычно старше 40 лет
Курение в анамнезе	Нехарактерно	Характерно
Внелегочные проявления аллергии	Характерны	Нехарактерны
Симптомы (кашель, одышка)	Клиническая изменчивость, появляются приступообразно в течение дня, день ото дня, сезонно	Постоянно, медленно прогрессируют
Отягощенная наследственность по астме	Характерна	Нехарактерна
Бронхиальная обструкция	Обратима	Необратима
Суточная вариабельность «скоростных» показателей	>20%	<10%
Наличие легочного сердца	Нехарактерно	Характерно при тяжелом течении
Бронходилатационный тест	Положительный	Отрицательный
Тип воспаления (цитологическое исследование мокроты и бронхо-альвеолярной жидкости)	Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов, увеличение CD4Th-лимфоцитов, активных тучных клеток	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов, увеличение CD8Th-лимфоцитов
Медиаторы воспаления	Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13.	Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухолей.
Эффективность терапии ГКС	Высокая	Низкая
Эволюция болезни	Эпизодическая	Прогрессирующая

Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с эозинофильным бронхитом, при котором у больных отмечается кашель и эозинофилия мокроты, но при нормальных показателях функции внешнего дыхания и неизмененной реактивности бронхов. В процессе дифференциальной диагностики необходимо помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции бета-2-агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции бета-2-агониста перед нагрузкой свидетельствует в пользу диагноза бронхиальной астмы.

Классификация бронхиальной астмы. Бронхиальная астма соответствует в МКБ-10 рубрикам: J45- Астма, J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента, J45.1 – Неаллергическая астма, J45.8 - Смешанная астма, J45.9 – Астма неуточнённая.

Клинические формы (в зависимости от факторов, провоцирующих обострение).

Основные клинические формы:

• Экзогенная форма (атопическая, аллергическая). Провоцируется аллергенами окружающей среды. Часто сочетается с аллергическими ринитом, конъюнктивитом, дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Уровень IgE повышен. Часто прослеживается наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям.

• Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая). Провоцирующий фактор неизвестен.

• Аспириновая форма. Возникает на фоне непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Характерна «аспириновая триада»: БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВП. Полипы могут локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.

Диагностика биологических дефектов у практически здоровых лиц, прежде всего, кровных родственников больных БА позволяет проводить первичную профилактику развития заболевания. Диагноз предастмы был изъят, так как существует представление о бесприступной (кашлевой) форме БА. Диагностика и выявление отдельных клинико-патогенетических вариантов проводится на основании жалоб и анамнеза заболевания, однако чаще всего у каждого больного участвуют несколько этиологических факторов и патогенетических механизмов. Поэтому у большинства пациентов приходится говорить о смешанном генезе БА с выделением ведущего клинико-патогенетического варианта.

Основные варианты течения БА:

интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (до нескольких десятков лет);

персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.

В «Глобальной стратегии лечения и профилактики БА» (GINA, 2002) предложена классификация БА по тяжести течения болезни, основанная на анализе клинических симптомов, количества бета-2-агонистов, применяемых для лечения симптомов, показателей ФВД.

Классификация тяжести БА по клиническим симптомам до начала лечения.

Интермиттирующая БА.

• Симптомы реже 1 раза в неделю.

• Короткие обострения.

• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ₁ или ПСВ > 80% от должных значений.

• Вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ < 20%.

Персистирующая БА легкого течения.

• Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

• Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ₁ и ПСВ > 80% от должных значений.

• Вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ 20 – 30 %.

Персистирующая БА средней степени тяжести.

• Ежедневные симптомы.

• Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

• Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия.

• ОФВ₁ или ПСВ 60 – 80% от должных величин.

• Вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ > 30%.

Персистирующая БА тяжелой степени.

• Ежедневные симптомы.

• Частые обострения.

• Частые ночные симптомы.

• Ограничение физической активности.

• ОФВ₁ или ПСВ < 60% от должных величин.

• Вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ > 30%.

Практика показала, что главным недостатком данной классификации является невозможность предсказать объем терапии, который потребуется пациенту и каким будет ответ пациента на лечение.

В настоящее время классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.

Легкая БА – это БА, для контроля которой требуется небольшой объем терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля которой требуется большой объем терапии (4-5 ступени) или БА, при которой не удается добиться контроля, несмотря на большой объем терапии.

Важно понимать, что выраженные или частые симптомы могут свидетельствовать не о тяжести течения БА, а быть следствием неадекватного лечения.

В издании GINA (2006) впервые была приведена классификация БА по уровню контроля за БА. Важность контроля за БА отмечена и в последней редакции GINA (2011). Клинические и инструментальные характеристики трех уровней контроля БА представлены в таблице 14.

Таблица 14