Глава 196. Гипертензия сосудистого происхождения

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

Повышенное артериальное давление представляет собой, вероятно, наиболее важную проблему для общественного здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, протекает практически бессимптомно, легко диагностируется и обычно хорошо поддается коррекции, но часто сопровождается потенциальной опасностью для жизни боль­ного, если остается без внимания. В результате проведения широких просвети­тельных программ в конце 60—70-х годов, в которых участвовали как частные, так и государственные организации, число недиагностированных случаев забо­левания, а следовательно, и пациентов, не получавших лечения, значительно уменьшилось. Именно этот факт может быть наиболее вероятной причиной сни­жения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшихся на про­тяжении последних 15 лет (гл. 195). Несмотря на то что наше понимание пато­физиологии повышения артериального давления значительно углубилось, в 90— 95 % случаев этиология его остается неизвестной, а следовательно, потенциаль­ная профилактика и лечение больных — невозможными.

Определение

Поскольку нельзя провести четкой границы между нормальным и повышен­ным артериальным давлением, были установлены искусственные нормативы, позволившие идентифицировать лиц с высоким риском развития каких-либо нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и/или тех, у кого можно ожидать наибольшего эффекта от медикаментозной терапии. Эти нормативы должны учитывать не только уровни диастолического, но также и систоли­ческого давления, возраст, пол и расу пациента. Например, достоверного сни­жения заболеваемости и смертности при адекватной терапии можно ожидать у больных, диастолическое давление у которых выше 90 мм рт. ст. Именно таких пациентов с артериальной гипертензией следует рассматривать как потенциаль­ных кандидатов для медикаментозной терапии.

Величины систолического давления также играют важную роль при определении влияния артериального давления на заболеваемость в результа­те нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Смертность в результате этого у мужчин с нормальным уровнем диастолического давления, т. е. менее 82 мм рт. ст., но высоким систолическим давлением, т. е. более 158 мм рт. ст., в 2,5 раза выше, чем у больных с аналогичными уровнями диастолического давления и нормальными величинами систолического, не превышающими 130 мм рт. ст. Другими важными факторами, определяющими распространение заболеваемости в результате нарушения сердечно-сосудистой деятельности у лиц с повышенным артериальным давлением, являются возраст, раса и пол. Уста­новлено, что наиболее неблагоприятно артериальная гипертензия протекает у молодых мужчин негроидной расы.

При подозрении на артериальную гипертензию, артериальное давление следует измерять в ходе двух различных обследований. Для взрослых людей нормальным считается диастолическое давление, не превышающее 85 мм рт. ст.; величины диастолического давления в пределах 85—89 мм рт. ст. рас­сматриваются как верхняя граница нормы; величины 90—104 мм рт. ст. — мягкая гипертензия; 105—114 мм рт. ст.—умеренная гипертензия; при диастолическом давлении 115 мм рт. ст. и выше говорят о тяжелой гипертензии. При диастоли­ческом давлении ниже 90 мм рт. ст. и систолическом — ниже 140 мм рт. ст. говорят о нормальном артериальном давлении; при систолическом давлении в пределах 140—159 мм рт.ст.—о пограничной систолической гипертензии; систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше свидетельствует об изолированной систолической гипертензии.

Колебания артериального давления происходят у большинства людей неза­висимо от того, нормальное оно или повышенное. Для больных, страдающих лабильной гипертензией, характерна умеренная, часто возникающая и легко купируемая гипертензия. Их нередко рассматривают как больных с пограничной артериальной гипертензией.

Стойкая артериальная гипертензия может трансформироваться в быстро­текущую или вступить в злокачественную фазу. И хотя у больных со злока­чественной гипертензией уровни артериального давления часто пре­вышают 200/140 мм рт. ст., критериями, позволяющими говорить о злокачествен­ном характере заболевания, являются прежде всего отек соска зрительного нер­ва, что обычно сопровождается кровоизлиянием в сетчатку и появлением экссу­дата, а не абсолютные величины артериального давления. Ускоренное прогрес­сирование артериальной гипертензии означает быстрое повышение артериального давления по сравнению с предшествующими значениями на протяжении непро­должительного периода времени, сопровождающееся изменениями сосудов глаз­ного дна, но без отека соска зрительного нерва.

Распространение. Распространение артериальной гипертензии зависит от расового состава изучаемой популяции и критериев, положенных в основу опре­деления данного состояния. Среди представителей европеоидной расы, участво­вавших во Фремингамском исследовании, приблизительно у 20 % всех обследо­ванных артериальное давление было выше 160/95 мм рт. ст., в то время как почти у 50 % всех обследованных лиц — выше 140/90 мм рт. ст. Еще чаще арте­риальную гипертензию выявляли у представителей национальных меньшинств.