Глава 13. Варикозная болезнь

Р. А. Григорян, А Ю, Богачев, И. А, Золотухин

11.1. Причины развития. ....................... 438

13.2. Патоморфологические особенности венозной стенки . . . ... . 440

13.3. Классификация варикозной болезни ............... 441

13.4. Клиническая диагностика и дифференциальный диагноз варикозного синдрома ............................... 443

13.5. Инструментальная диагностика ................. 445

13.6. Лечебная тактика ........................ 454

13.7. Флебосклерозирующее лечение. ................. 456

13.8. Хирургическое лечение. ..................... 468

13.9. Рецидив варикозной болезни ................... 484

Варикозная болезнь — одно из заболеваний, издавна известных челове­честву. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте (1595—1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками при­жизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась "платой человечества за возможность прямохождения" [43].

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лече­ния варикозной болезни не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. Прежде все­го это связано с высокой распространенностью заболевания в развитых странах. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25 % [23]. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек [б], у 15 % из которых имеются трофиче­ские расстройства. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варико-за у лиц молодого возраста. R. Beaglehole (1970—1973), проводя эпиде­миологические исследования в промышленных районах США, обнару­жил, что более половины больных варикозной болезнью были старше 55 лет [9]. Но уже в 1991 г., по данным J. МауЬепу, возраст 43 % больных составил 30—35 лет [30]. Все чаще заболевание выявляют у школьников:

поверхностный венозный рефлюкс обнаруживают у 10—15 % из них уже в 12-13 лет [23].

Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значитель­ное число рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему.

13.1. Причины развития

Варикозная болезнь вен нижних конечностей — полиэтиологичное за­болевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также бе­ременность. Анализируя факторы риска ее развития, мы основываемся на данных, полученных в результате наиболее масштабных и репрезентатив­ных эпидемиологических исследований.

Роль наследственности в возникновении варикозной болезни не нахо­дит однозначного подтверждения. С одной стороны, не менее чем у 25 % больных близкие родственники страдали или страдают одной из форм дан­ного заболевания. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. С другой стороны, одним из основных контраргументов наличия генетиче­ской предрасположенности является сравнение частоты возникновения ва­рикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, прожи­вающих в США или странах Западной Европы. У жителей Африки она не превышает 0,5 %, а среди эмигрантов достигает 10—20 % [23]. Поэтому вывод о превалирующем значении факторов окружающей среды, особен­ностей образа жизни и питания в патогенезе варикозной болезни может считаться оправданным.

Вместе с тем нельзя недооценивать значение этнического фактора. Среди некоторых народностей частота заболевания невероятно низка. Например, в Центральной Африке она составляет 0,2 %, а среди населения Новой Гви­неи — 0,1 % [13, 39]. Вряд ли это можно объяснить только особенностями образа жизни. Даже в достаточно однородной по данному признаку Индии, среди субпопуляций юга варикозная болезнь встречается чаще (28 % населе­ния), а на севере реже (6,8 %). Возможно, все же существуют различия в строении венозной системы у разных народов, тем более, что имеются дан­ные, свидетельствующие о большем количестве клапанов у африканцев [23].

Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Увеличение индекса массы тела выше 27 кг/м² повышает риск развития заболевания на 33 %. У мужчин статистически достоверного влияния ожирения на частоту возникновения варикозной болезни не выявлено.

Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении забо­левания. В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя и сидя. Рабочая деятельность в этих пози­циях существенно повышает частоту варикозной болезни. У мужчин, рабо­тающих в вертикальном положении, частота варикозной болезни составля­ет 20,1 %, в отсутствие длительных статических нагрузок — лишь 8,3 %. У женщин частота заболевания достигает соответственно 55,6 и 24,3 % [7]. Среди женщин, работающих сидя, L. Pimat выявил варикозную болезнь у 37,7 %, а при работе в вертикальном положении — у 63,1 % [35]. К катего­риям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офис­ных работников, парикмахеров.

В странах Восточной Азии более частое использование стульев и кресел у европеизированной части населения привело к достоверному (в 3—4 раза) увеличению частоты варикозной болезни в сравнении с людьми, тра­диционно сидящими на циновках.

На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых скла­док, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

Высокая частота варикозной болезни в индустриально развитых странах в некоторой мере определяется особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необ­ходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические за­поры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

На частоту варикозной болезни в европейских странах оказало влияние да­же увеличение высоты унитаза. Это привело к необходимости участия в процессе дефекации мышц брюшного пресса, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление.

Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что связано с широким использованием средств гормональной контрацепции, замести­тельной гормональной терапии в период пре- и постменопаузы с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профи­лактики поздних обменных нарушений. Доказано, что эстрогены, прогес-терон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон. Примечательно, что у транссексуалов, получающих терапию синтетическими эстрогенами, часто появляются телеангиэктазии и ретикулярные вены, не характерные для мужчин. Кроме того, варикозные вены ,чаще наблюдаются у женщин с поздно установившимся менструальным циклом.

Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3—4 раза) поражение женщин. Основными провоцирующими моментами в этот пери­од являются увеличение ОЦК, компрессия беременной маткой забрюшин-ных вен и значительное повышение внутрибрюшного давления во время ро­дов. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диа­метра бедренной и большой подкожной вен. После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили досто­верной связи варикозной болезни с первой беременностью. В подавляющем большинстве наблюдений появившиеся во время беременности расширен­ные подкожные вены претерпевают полную инволюцию после родов и в дальнейшем никак не проявляются. Лишь вторая и последующие беремен­ности приводят к развитию варикозной болезни у 20—30 % женщин. Пер­вые признаки заболевания нередко проявляются уже в I триместре беремен­ности, т. е. тогда, когда резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки еще не происходит. Это подтверждает основную роль гормональных воздействий в патогенезе варикозной болезни, связанных с изменениями концентрации половых стероидов или нарушенной к ним чувствительности.