15.5. Клиническая и инструментальная диагностика

Венозные трофические язвы, в классическом варианте, первоначально развиваются в местах локализации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, реже ее наружная или зад­няя поверхность. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс объек­тивных и субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирую­щем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты от­мечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, "жара", а иногда зуда кожи голени. В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образу­ют обширную зону гиперпигментации (рис. 15.2)» Гемосидерин, накапли­вающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспали­тельную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобрета­ет характерный "лаковый" вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку. Развивается острый индуративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая при­обретает вид "апельсиновой ^орки" вследствие внутрикожного лимфостаза (рис. 15.3). В этой зоне кожа утрачивает свои барьерные функции и стано­вится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогресси­рующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, кото­рая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминаю­щих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг экс­фолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает на­тек парафина. Это так называемая белая атрофия кожи — предъязвенное состояние (рис. 15.4). Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность.

По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увели­чивается их площадь. Размер их варьирует в широких пределах. Увеличе­ние площади трофической язвы обычно происходит в результате расшире­ния границ одного язвенного дефекта. Кроме этого, возможно слияние не­скольких язв с относительно небольшой исходной площадью. При дли­тельном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространять­ся на всю окружность голени (рис. 15.5). Вначале процесс ограничивается поражением только кожи, а в дальнейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по перед­ней — периоста. Пенетрация трофической язвы в глубину сопровождается усилением болевого синдрома, для купирования которого нередко требует­ся применение наркотических анальгетиков. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся на передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторичной инфекции может провоцировать остео­миелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к арт­риту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации определяет­ся размерами и глубиной трофических язв. Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофическими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000-—1500 мл [б].

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием ране­вого отделяемого ухудшается и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее прогрессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция, источником кото­рой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, часто встречаю­щиеся у пациентов пожилого возраста. Микотическая инфекция, сенсиби­лизируя организм, усугубляет течение основного процесса и способствует прогрессированию трофических расстройств.

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие остро­го гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают не­обратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с раз­витием вторичной лимфедемы. Известны случаи, когда венозная трофиче­ская язва становилась источником сепсиса и смерти больных.

Диагностика венозной трофической язвы обычно не вызывает затрудне­ний. Тем не менее, необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диаг­ностику.

Достоверные признаки зависимости трофических нарушений кожи от ХВН:

• варикозное расширение подкожных вен;

• подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе;

• состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенно­го флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длитель­ная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечно­стей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.). Осмотр проводят в горизонтальном и вертикальном положениях паци­ента. При этом нижние конечности и живот должны быть полностью об­нажены. Объективными критериями поражения венозной системы явля­ются варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя по­верхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипич-ных (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стен­ки живота) местах. Для венозной трофической язвы характерна ее локали­зация на внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы; возмож­но наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответст­вующие местам выхода перфорантных вен.

Считаем необходимым подчеркнуть важность определения пульсации на артериях стоп (задней болъшеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов с трофическими язвами нижних конечностей независимо от наличия измене­ний подкожной венозной системы, поскольку часто заболевание встреча­ется у лиц пожилого возраста и венозные трофические язвы могут проте­кать на фоне периферического атеросклероза. Недоучет сказанного выше может явиться причиной серьезных врачеб­ных ошибок. Описаны случаи, когда наложение компрессионного бан­дажа у таких больных приводило к ишемической гангрене и потере ко­нечности.

Окончательное суждение о природе трофической язвы можно вынести после проведения инструментальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом служит ультразвуковая допплерография, которая позво­ляет определить наличие и характер венозной патологии, состояние кла­панного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее по­мощью можно измерить плечелодыжечный индекс (индекс регионарного систолического давления), являющийся важным критерием достаточности артериального кровотока (рис. 15.6).

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование — более информатив­ный метод исследования. С его помощью можно детально определить ха­рактер и протяженность поражения магистральных вен, картировать перфорантные вены с клапанной недостаточностью и соотнести их локализа­цию с локализацией трофической язвы, объективно оценить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи. При сопутствующей ар­териальной патологии дуплексное ангиосканирование позволяет опреде­лить состояние магистральных артерий и параметры кровотока.

В сложных диагностических случаях, при длительно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе показано проведение радионуклидной или рентгеноконтрастной флебографии.