Трофические язвы.

У. С. Савельев, А. Я. Кириенко, А 70. Богачев, Л. Я. Богданец

15.1. Эпидемиология . ..... .... . . . ... ..... . . . . 521

15.2. Влияние на качество жизни :. ................ .522

15.3. Сколько стоит лечение венозных трофических язв? . . .... . . 522

15.4. Этиология и патогенез. .... . . . . . . . . ........ .523

15.5. Клиническая и инструментальная диагностика . . . . .. . . . .528

15.6. Дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . .... • 531

15.7. Лечебная тактика ................. • • .• • •• 536

15.8. Профилактика . . . ... . . . ... . . . . . . . . • • • • -549

Трофические язвы являются наиболее тяжелым осложнением ХВН нижних конечностей, с которым человечество столкнулось задолго до Рождества Христова. Первое упоминание об этой проблеме встречается в Ветхом Завете (более 3000 лет до н.э.): "От подошвы ноги до темени голо­вы нет у него здорового места; язвы, пятна, гноящиеся раны, неочищен­ные и необвязанные и несмягченные елеем" (Стих 6, Книга Пророка

Исайи).

При раскопках одной из древнеегипетских пирамид британский архео­лог Оеогее ЕЬег нашел папирусный свиток, датированный 1500 г. до н.э., в котором жрец описал проявления, по-видимому, венозной трофической язвы. Согласно Эберскому Папирусу для лечения трофических язв и по­верхностных ран египетские врачи широко использовали полоски сырого мяса/кожу лягушки и ослиный навоз. Кроме этого, в арсенале древнееги­петской медицины была техника изготовления и наложения компрессион­ных бандажей из полосок льна, пропитанных древесной смолой.

Уже во II в. до н. э. врачи Месопотамии и Западного Средиземноморья рекомендовали ежедневно мыть язвы морской водой и накладывать на них повязки со смесью молока, меда и смолы хвойных деревьев или ладана.

Сначала Гиппократ, а затем и Авиценна описали прямую связь между возникновением на ногах язв и варикозных вен. Они считали, что "дья­вольские соки" выходят из тела человека через трофические язвы. Для ус­корения этого процесса их необходимо ежедневно промывать кипяченой речной водой. Именно Гиппократ обратил внимание на необходимость постурального дренажа, написав, что "...отдых для больной ноги лучше, чем повязка или лубок...".

Хинг Ти Ней Чинг Су Вен (479 г. до н.э.) — придворный врач китай­ских императоров независимо от Гиппократа пришел к выводу, что вари­козные вены на ногах могут привести к трофическим язвам. Успеха в лече­нии ему удавалось достигать благодаря применению хлебной плесени, да­вящих повязок, а в особо тяжелых случаях — с помощью раневого покры­тия из кожи слона.

В древнеиндийском руководстве по хирургии "Сушрута Самхита" (270 г. до н. э.) описана методика очищения трофических язв с помощью личи­нок мясных мушек в сочетании с плотным бинтованием конечности не­эластичной тканью. Древнеиндийские врачи первыми начали активно практиковать свободную пересадку кожи.

Аврелий Корнелий Цельс, которого современники считали не столько врачом, сколько философом-демагогом, в I в. н. э. описал лечение венозных трофических язв с помощью известкового пластыря и льняного бандажа. Вены, подходящие к язве, он перевязывал, разрушал или выжигал.

Несколько позже Гален предложил разрушать варикозные вены специ­альным крючком и накладывать на них шелковые лигатуры. Трофические язвы при этом следовало промывать молодым вином или винным уксусом.

Амбруаз Паре (1517—1590) был уверен, что через трофические язвы на ногах выходит менструальная кровь, накапливающаяся в женском орга­низме во время беременности.

Принцип этапного лечения, согласно которому трофические язвы сна­чала необходимо освободить от "чужеродных тел" (микроорганизмов), а за­тем швами сблизить их края и наложить плотный бандаж, впервые сфор­мулировал Guy de Сhauliac (1300—1370).

В средние века при дворе Карла Великого, страдавшего трофической язвой голени, большой популярностью пользовался бальзам из собаки и земляных червей, сваренных в скипидаре. Подобное "варварское зелье" следовало прикладывать к трофической язве 3 раза в день. История, прав­да, умалчивает, помог ли этот рецепт самому императору.

В 1628 г. Гарвей открыл систему кровообращения и описал клапаны в венозных сосудах. R. Wiseman — сержант-хирург британского короля Чарльза II в 1676 г. обнаружил, что недостаточность клапанов может быть следствием расширения вен. Именно Wiseman легализовал понятие "варикозные язвы" и впервые использовал для их лечения компрессион­ный чулок.

К середине XIX в. были сделаны основные открытия, позволившие до­казать причинно-следственную связь трофических язв с варикозной болез­нью. Примерно в это же время.J. Gау и А. Sреndег (1868) независимо друг от друга установили, что трофические язвы могут быть следствием тромбо­за глубоких вен. Gау ввел термин "венозные язвы", подчеркнув, что их сле­дует отличать от "артериальных язв".

Unnа (1854) разработал и успешно применил технику наложения цинк-желатиновой повязки, получившей в последующем название "сапо­жок Унна". D. Wright (1930) подтвердил влияние гравитации на развитие трофических язв и доказал необходимость использования компрессион­ных повязок.

В 1916 г.J. Ноmаns обратил внимание на быстрое развитие клапанной недостаточности перфорантных вен голени у пациентов, перенесших острый венозный тромбоз, и определил это состояние как "постфлебитический синдром". В последующем он предложил различать "варикозные" и "постфлебитические" язвы на основании особенностей их течения. Большинство флебологов не разделяли точку зрения J. Ноmаns и отдава­ло предпочтение термину "варикозные" или "венозные" трофические язвы.

С. Аrnoldi и К. Наеgег (1967) убедительно доказали, что возникновение трофических язв связано с клапанной недостаточностью перфорантных вен. Авторы показали, что перевязка перфорантных вен или их компрес­сия эластическими бандажами приводит к быстрому заживлению язв.

Определение хронической язвы нижней конечности было четко сформулировано лишь в 1983 г. в результате многолетней работы группы шот­ландских исследователей, возглавляемой J. Dа1е. Под хронической трофи­ческой язвой нижней конечности эти авторы подразумевают "...открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 нед".

Краткий исторический экскурс свидетельствует, что большинство со­временных направлений лечения венозных трофических язв имеет очевидные исторические корни.

Между тем только в XX столетии благодаря раз­работке и внедрению в клиническую практику разнообразных методов морфофункциональной оценки состояния венозной системы нижних ко­нечностей стали изучаться механизмы образования трофических язв при ХВН.

15.1. Эпидемиология

Одно из первых эпидемиологических наблюдений было сделано лон­донским врачом Чарльзом Брауном (1799). Он описал ".„очень печальный факт, что среди низшего класса на каждых пять работающих приходится один с трофической язвой ноги, которая многие годы причиняет ему ужас­ные страдания..." [7].

Развитие венозных трофических язв стало осознаваться как важная ме­дико-социальная проблема в XIX в. Из материалов Британского Королев­ского медицинского общества того времени следует, что 20 % случаев гос­питализации и 50 % амбулаторных визитов были связаны с этой патоло­гией.

В настоящее время считают, что венозные трофические язвы встреча­ются у 2 % взрослого населения индустриально развитых стран. Между тем эти данные являются весьма усредненными и имеют достаточно широкий диапазон колебаний. Эксперты международного общества флебологов в 1997 г. выявили рецидивирующие трофические язвы у 1 % жителей г, 8ап Уа1епйпо в Италии. В 1998 г. в Эдинбурге (Шотландия) при обследовании 1566 человек открытые венозные трофические язвы были выявлены у 1 % мужчин и 0,2 % женщин, предъязвенное состояние кожи голени — у 1,3 % мужчин и 1,1 % женщин [I]. В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 раза и более, достигая 3—6 %. Среди пожи­лых людей, страдающих трофическими язвами, преобладают одинокие и малообеспеченные. В общей заболеваемости язвы венозной этиологии со­ставляют подавляющее большинство (рис 15.1).

Простая экстраполяция результатов международных эпидемиологиче­ских исследований показывает, что в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5—3 млн человек.

Вероят­но, эти цифры существенно занижены, так как отсутствует эффективная система профилактики и лечения заболеваний вен.

15.2. Влияние на качество жизни

Одним из главных факторов, влияющих на качество жизни больных с венозными трофическими язвами, является болевой синдром. Именно на боль как основной симптом заболевания жалуются 80 % пациентов [4]. В. Кое и соавт. (1995) установили, что 74 % больных по этой причине страдают бессонницей. В связи с этим у пациентов прогрессирует синдром хронической усталости, сказывающийся на социальной активности [II]. Открытые трофические язвы причиняют также значительные бытовые не­удобства. Так, 90 % пациентов испытывают трудности с приемом душа и ванн, что сказывается на личной гигиене, а 78 % пациентов отмечают про­блемы, возникающие с подбором удобной обуви.

М. Ну1апй и соавт. (1994) выявили, что пациенты, страдающие трофи­ческими язвами, испытывают непреодолимый страх повредить ногу во вре­мя игр с детьми (26 %), опасаются домашних животных (34 %), перестают контактировать с друзьями и коллегами по работе (27 %). Все это затраги­вает психическую сферу, делая больных раздражительными и нелюдимыми [б]. Активную половую жизнь ведут лишь 3 % больных трофическими язвами, большинство которых сохраняют нормальную потенцию. Это нега­тивно отражается на семейных отношениях и является в 47 % случаев при­чиной разводов [8].

Приведенные данные позволяют констатировать, что венозные трофи­ческие язвы в значительной степени снижают все аспекты качества жизни пациентов и становятся причиной не только физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы.