Диагностическое значение.
Нарушение проходимости аорты, центральных и периферических артерий проявляется на СФГ бедренной артерии отсутствием дикротической волны.
При стенозе устья аорты на СФГ сонной артерию появляется медленный подъем главной волны, на восходящем колене которой регистрируются дополнительные колебания, обусловленные вибрацией стенок аорты в результате поступления крови через суженное отверстие. Эти дополнительные колебания получили название "петушиного гребня" При подклапанном стенозе дополнительные колебания располагаются в верхней части катакроты.
Объемная сегментарная сфигмография (ОСФГ) суммарно отражает изменения объема участка конечности, происходящие под влиянием пульсовых колебаний сосудов, находящихся под манжетой.
Методика исследования. Для регистрации ОСФГ используют сфигмографы типа СГ2-01, сфигмографические приставки ЭМПД-2. К регистрации ОСФГ приступают после 10-15 мин. отдыха пациентов, в положении лежа при спокойном дыхании. Для исследования используют пневматические манжеты шириной не менее 10 см, которые накладывают на определенные участки конечностей, на верхних конечностях регистрацию ОСФГ проводят с четырех уровней: нижняя треть плеча, верхняя и нижняя треть предплечья, кисть. На нижних конечностях запись производят с нижней трети бедра, верхней и нижней трети голени, стопы. С каждого участка записывают не менее 5 циклов при постоянном давлении в манжете 30-40 мм рт. ст.
Норма. При анализе ОСФГ учитывают форму пульсовых волн, их амплитуду, а также соотношение амплитуд пульсовых волн на различных участках конечности (амплитудный градиент пульса). За 100 % принимается амплитуда пульсовых волн на нижней трети бедра. На верхних конечностях амплитуда пульсовых волн в нижней трети плеча принимается за 100%.
Диагностическое значение. ОСФГ позволяет получить данные о характере поражения артериальной системы конечностей, оценить эффективность проводимой терапии. Для определения степени функциональных и органических изменений исследование повторяют после приема больными нитроглицерина.
Катетеризация сердца. При помощи катетеризации сердца возможно:
1) выявить размеры полостей сердца их взаиморасположение и варианты впадения крупных венозных стволов в сердце;
2) получить прямые указания на аномальные сообщения между полостями сердца и сосудами;
3) измерить давление в полостях сердца и сосудах, включая сосудистое русло легких;
4) изучить газовый состав крови на всем пути прохождения катетера;
5) провести запись внутрисердечного отведения ЭКГ и внутри сердечной ФКГ;
осуществить избирательное контрастирование различных отделов сердца;
провести селективное введение краски для определения сбросов крови методом разведения красителя или радиоактивных изотопов.
Катетеризация правых отделов сердца и системы легочной артерии проводится через одну из периферических вен, чаще всего через основную вену плеча. Кончик катетера проводят в полость правого предсердия, правый желудочек, легочную артерию и, далее в одну из ее периферических ветвей.
Для катетеризации левых отделов сердца применяют метод транс септальной пункции левого предсердия с катетеризацией левого желудочка и аорты, прямую чрескожную пункцию левого желудочка с катетеризацией аорты и ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка через одну из периферических артерий.
Катетеризация позволяет провести так называемую селективную (избирательную) ангиокардиографию путем введения контрастного вещества непосредственно в изучаемый отдел сердечно-сосудистой системы, что значительно улучшает результаты исследования и, кроме то го, позволяет значительно уменьшить количество вводимого контрастного вещества.
Для проведения кардиоангиографического исследования пользуются контрастными веществами. В настоящее время наиболее широко применяются трийодирование соединения бензойной кислоты. Среди них урографин, уротраст, вазографин.
Нормальные цифры давления в полостях сердца и крупных сосудах составляют: левое предсердие - 25/10 мм рт. ст.; левый желудочек - 120/5 мм рт. ст.; аорта - 120/80 мм рт. ст.; легочная артерия- 25/10 мм рт. ст., правое предсердие - 5/0 мм рт. ст.; правый желудочек - 25/0 мм рт. ст.
Диагностическое значение. Ангиокардиография показана для уточнения клапанной патологии сердца при врожденных и приобретенных пороках. Для решение вопроса о возможности и объеме оперативного лечения селективная коронарография показана у больных с инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Селективная коронарография (СК) - контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества (отдельно - левую и отдельно - в правую) с помощью специальных катетеров (в устье коронарных сосудов) с помощью артериотомии через плечевую или бедренную артерии. Введение контрастного вещества производится непосредственно через аорту.
Рис. 3. Коронарография
Введением контрастного вещества в коронарные артерии обеспечивается наблюдение за состоянием коронарных артерий в момент киноангиографической съемки. Селективная коронарная ангиокардиография чаще всего используется:
• при диагностике ИБС с целью определения степени атеросклеротических изменений коронарных артерий и показаний к кардиохирургическому лечению инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии;
при выборе дальнейшего лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка;
для определения функциональной сохранности миокарда при ИБС;
для определения врожденных аномалий коронарных артерий.
Интерпретация результатов СК прежде всего включает в себя идентификацию коронарных артерий, т.е. основной коронарной артерии и ее ответвлений, просветов в коронарных артериях вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм, дифференциальную диагностику функциональных (спазмы) и органических изменений коронарного русла и детальное рассмотрение обнаруженных патологических изменений. Но, несмотря на то, что коронарная ангиография относится к объективным методам подтверждения стенотических и окклюзивных изменений проксимальных коронарных артерий, с ее помощью нельзя выявить подобные изменения в других звеньях коронарного кровотока, которые являются причиной развития ИБС.
Флебография. Для исследования венозной системы используют методику рентгеноконтрастной флебографии.
Методика исследования. При поражении той или иной локализации венозной системы используют конкретную методику или последовательное применение нескольких из них. При заболеваниях глубокой венозной системы нижних конечностей используют дистальную вертикальную функциональную флебографию. Пунктируют вену начала стопы, вводят 50 % контрастный раствор трижды и производят снимки голени, коленного сустава, при расслаблении и в момент сокращения мускулатуры голени.
Для выявления состояния бедренной вены и ее клапанов флебографию производят путем чрескожной пункции или катетеризации бедренной вены, для контрастирования подвздошных вен и нижней полой вены применяют проксимальную тазовую флебографию также пунктируют бедренную вену. Данные о проходимости глубокой венозной системы нижних конечностей, подвздошных и нижней полой вен можно получить путем изотопной флебографии с помощью g-камеры.
Учитывая трудоемкости и инвазивность флебографии, данная методика используется реже.
Диагностическое значение. Основными задачами флебографии являются выяснение состояния глубокой венозной системы и магистральных вен, определение характера кровотока в них и направление кровотока в перфорантных венах.
Югулярная флебография используется для определения центрального венного пульса. В венах давление повышается крайне незначительно, и поэтому венный пульс отражает в основном изменения кровенаполнения вен или, что равнозначно, объемные процессы. Поэтому при регистрации венного пульса нельзя оказывать значительного давления на вены во избежание искажений флебограммы.
Запись югулярной флебограммы производится в положении пациента лежа на спине с приподнятой верхней половиной тела при задержке дыхания в фазе умеренного выдоха. Датчик накладывается в правой надключичной области у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом используют различные датчики (воронки или капсулы, затянутые тонкой резиной, бесконтактные емкостные, пьезоэлектрические, фотоэлектрические датчики и др.). Учитывая легкую сжимаемость вен, выбор следует сделать в пользу бесконтактного емкостного датчика. При использовании других датчиков необходимо накладывать их так, чтобы давление на стенку вены было минимальным. В качестве регистрирующего устройства могут быть использованы многоканальные электрокардиографы.
Югулярную флебограмму лучше записывать одновременно с ЭКГ, ФКГ и сфигмофаммой сонной артерии при скорости движения бумаги 50 или 100 мм/с.
Нормальная югулярная флебофамма здорового взрослого человека состоит из ряда волн, отражающих в основном работу правого предсердия.
Рис. 4. Нормальная флебограмма
Радиоизотопная ангиография. Среди предварительных методов исследования аорты и магистральных артерий большое место отводят радиоизотопным методам с применением g-камеры и короткоживущих изотопов.
Методика исследования. Исследование проводят с помощью g-камеры. В качестве индикатора используют 99m Тс-пертехненат в количестве 10-15 мКИ в объеме до 1,5 мл. Его вводят в локтевую вену. Наряду со сцинтиграммами с помощью "окон интереса" регистрируются кривые разведения индикатора с определенных участков аорты и магистральных артерий с целью выявления нарушения кровотока.
В норме через 3-5 с после введения изотопа в поле зрения детектора определяется брюшная аорта на всем протяжении с гомогенным распределением радиоактивности и ровными контурами. С по мощью радиоизотопной ангиографии можно получить изображение и магистральных артерий: общих подвздошных, бедренных, поверхностных бедренных. Визуализация наступает через 15-20 с после введения изотопа.
Рис. 5. Схема накопления изотопа и визуализация объекта
Радиоактивные импульсы от изотопов, поступающих в орган в течение определенного времени, улавливаются одним или несколькими счетчиками радиоактивности. Сигналы передаются на компьютерное устройство, и на экране дисплея рисуется кривая накопления изотопа в органе, максимального его количества и постепенного выведения. Таким образом, оценивается функция органа по захвату и выведению определенных веществ. Такого рода подход применяется для оценки, например, функции щитовидной железы, когда вводится радиоактивный йод и по кривым его накопления и выведения судят о повышенной, нормальной или пониженной функции железы. Таким же образом оценивается функция печени по обезвреживанию ряда веществ. Применяется краска бенгалроз, также меченная радиоактивными йодом или технецием.
Диагностическое значение. Окклюзия брюшной аорты характеризуется отсутствием визуализации нижних отделов аорты. Сужение просвета артерий нижних конечностей приводит к снижению радиоактивности ниже пораженного сегмента.
Реовазография (РВГ) - метод оценки состояния периферического кровообращения.
Методика исследований. Метод основан на пропускании тока (10мА) высокой частоты (20-40 кГц) через исследуемую область и графической регистрации комплексного электрического сопротивления, которое изменяется в зависимости от кровенаполнения ткани.
Регистрируют РВГ различных участков верхних конечностей (плечей, предплечий, кистей, пальцев кистей) и нижних конечностей (бедер, голеней, стоп, пальцев стоп) одновременно с помощью многоканальных реографов и электрокардиографов. Прямоугольные или циркулярные электроды накладывают на проксимальный и дистальный участки исследуемого отдела конечности. Исследование проводят в строго симметричных зонах. Используют функциональные пробы (нитроглицериновую) для дифференциации спазма сосудов от органического поражения.
Норма. РВГ имеет крутой подъем систолической волны, слегка закругленную вершину, пологий спуск; инцизура, диастолическая волна, нередко наблюдаемые дополнительные волны выражены хорошо. Пресистолическая волна небольшая, часто отсутствует. РВГ верхних и нижних конечностей несколько отличаются. РВГ верхних конечностей характеризуется более крутым подъемом систолической волны, заостренной вершиной, хорошо выраженной инцизурой, диастолической волной, 2-3 дополнительными волнами на катакроте.
Диагностическое значение. РВГ применяют для определения интенсивности периферического кровообращения, состояния сосудистого тонуса, степени развития коллатерального кровообращения. Использование функциональной РВГ позволяет выявить несостоятельность клапанов поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Для патологии вен характерно появление дыхательных волн на РВГ. При тромбооблитерирующих поражениях артерий снижается амплитуда РВГ, подъем восходящей части становится пологим, уплощается вер шина, исчезают дополнительные волны.
Эхокардиография (ЭХО-КГ) - этот метод позволяет рассмотреть размеры сердца и его камер, внутрисердечные структуры (клапаны, крупные сосуды). Оценить сократительную способность, увидеть зоны инфаркта миокарда, выявить дефекты в перегородках, внутриполостные тромбы, жидкость в полости перикарда. С помощью допплер-эхокардиографии определяют направление и скорость движения крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Рис. 6. Электрокардиограф
Варианты эхокардиографического исследования
1. Двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (В - режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.
2. М - режим - графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М- режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому следует проводить измерения в В- режиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомический М-режим, позволяющий изменить угол курсора.
На графике М-разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали - время. В зависимости от положения курсора на экране, можно получить график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во времени, т.е. проследить за их колебанием в систолу и в диастолу.
3. Допплер - эхокардиография - импульсный, непрерывно - волновой, цветовой, цветовой М - режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С - режим и т. д. - метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики.
Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая). Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Позволяет выявить внутрисердечные тромбы и другие образования, а так же детально оценить работу клапанов сердца.
Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.
Элекрофизиологическое исследование сердца чреспищеводная стимуляция сердца (ЭФИ-ЧПЭКС). Метод относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца.
Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.
Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца -компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.
Внутрисосуд истый ультразвук - исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.
Контрастная эхокардиография - применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата (левовист, альбунекс и т.д.).
Нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометр) -позволяют определить реакцию сердца на физическую нагрузку и помогают выявить скрыто протекающие формы ишемической болезни сердца; оценить адекватность проводимого лечения, а так же эффект хирургических операций на сердце.
Дозированная физическая нагрузка - та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).
Велоэргометр - позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.
Тредмил - позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.
Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.
Рис. 7. Тредмил и велоэргометр
Суточное мониторирование ЭКГ.
Обычная ЭКГ регистрируется в покое в течении нескольких минут. Поэтому не может зафиксировать те изменения, которые возникают при ходьбе, ночью, во время ежедневной работы. Суточная запись ЭКГ выявляет: аритмию, паузы в работе сердца, а так же нарушения кровообращения сердечной мышцы.
Рис. 8. Аппарат для суточного мониторирования АД
Метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название "амбулаторного мониторирования ЭКГ". И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента "бытовых" условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.
Кардиоритмография – графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины, зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре – кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии).
Фонокардиография дает возможность графически зарегистрировать тоны и шумы сердца, в т.ч. плохо различимые при аускультации. Метод помогает в диагностике пороков сердца.
Ряд методов определения сократительной способности сердца, основанных на регистрации движений тела или грудной клетки, возникающих вследствие механической деятельности сердца (апекскардиография, баллистокардиография, механокардиография, динамокардиография, кинетокардиография, сейсмокардиография и др.), почти утратили самостоятельное значение в связи с появлением более совершенных методик. Некоторые из этих методов иногда применяются для фазового анализа сердечного цикла с целью выявления степени сократимости сердца.
MP-томография крупных сосудов. МР-томография основана на явлениях ядерно-магнитного резонанса. В клинической практике используют 2 типа MP-томографов: с резистивным и сверхпроводящим магнитом. В состав аппарата также входят радиочастотные катушки, блоки управления, компьютер, устройство для воспроизведения и хранения изображения. Для получения ядерного магнитного резонанса биологический объект, помещенный в постоянное магнитное поле, надо облучить дополнительным радиочастотным полем. В этот период возникает явление резонанса, т.е. атомы исследуемого объекта поглощают энергию дополнительного импульса и переходят на более высокий энергетический уровень. После прекращения действия радиочастотного импульса в период релаксации резонировавшие ядра излучают слабые электромагнитные волны. Полученная информация поступает в ЭВМ, затем на экран дисплея в виде изображения, которое с одной стороны отражает анатомическое строение органов, а с другой характеризует плотность ядер химических элементов. Для MP-томографии сосудов естественным контрастным веществом является сама движущаяся кровь.
Норма. На MP-томограмме удается проследить крупные сосуды, которые представляют собой трубчатые структуры с различимой сосудистой стенкой, гладкой и ровной.
Диагностическое значение.
С помощью метода MP-томографии удается диагностировать аневризму аорты, ее расслоение, сужение почечных артерий, их окклюзию, атеросклеротическое поражение аорты, коарктацию аорты.
Аневризма - на томограммах определяется тонкостенное, округлое образование, с турбулентным током крови в нем. При расслоении аневризмы аорты четко видно отслоение интимы.
При вазоренальной гипертензии выявляется престенотическое расширение артерии, за ним виден участок стенозирования в виде узкой темной линейной структуры. При полной окклюзии почечных артерий их визуализировать не удается.
Атеросклеротическое поражение аорты на МР-томограммах отражается утолщением сосудистой стенки, резким сужением сосуда, просвет его заполнен дополнительными сигналами от тромботических и атероматозных образований, а также за счет турбулентного тока крови.
Коарктация аорты - на MP-томограммах имеется изображение всей грудной аорты и участок коарктации, выглядящий как "перетяжка" аорты.