Комплексное обследование больных включает:

- гинекологический осмотр с обязательным ректовагинальным исследованием;

- взятие мазков для цитологического исследования с шейки матки и цервикального канала для исключения их патологии;

- аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования;

- гистероскопию и гистерографию;

- раздельное выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала;

- клиническую трактовку данных комплексного обследования. Клиническая трактовка данных комплексного обследования больных с подозрением на рак эндометрия должна ответить на ряд вопросов:

- есть рак или нет;

- если рак имеется, то каковы его морфологическое строение и степень распространения;

- при отсутствии данных о наличии злокачественного новообразования в эндометрии следует оценить, является ли данное состояние облигатным предраком или фоновым процессом или оно отражает патологические изменения яичников (дисфункциональные нарушения, гормонально-активные опухоли яичников).

Какие клинические симптомы характерны для рака эндометрия?

Наиболее ранними симптомами рака эндометрия являются жидкие водянистые бели нередко с примесью крови и зуд наружных половых органов.

классификации рака тела матки.

«TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997). Определение категорий T, N и M соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.3).

Классификация применима только для рака тела матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистологическая дифференцировка. Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании. Для оценки категорий T, N и M применяют следующие методы:

T категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и истоскопию;

N категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;

M категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Какие лимфатические узлы относятся к регионарным?

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.

Таблица 8.3

Стадирование включает обязательный объем обследований и исследования, выполняемые по отдельным показаниям:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами, вакуум-аспирация, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия тела матки и цервикального канала под контролем гистероскопии;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (вагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Терапия рака тела матки

Основные методы лечения рака тела матки - хирургическое вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или их сочетание.

Хирургическое лечение является наиболее распространенным при лечении рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом обусловлен особенностями местно-регионарного распространения опухоли эндометрия и степенью ее дифференцировки.

Гормональная терапия рака тела матки. Лечение синтетическими прогестинами было успешно начато при метастазах, а затем применено в качестве звена комплексного лечения первичного рака тела матки. Уникальность прогестинотерапии (оксипрогестерона капронат, депо-провера, провера) состоит не столько в деструкции опухоли, сколько в повышении дифференцировки опухолевых клеток и возможности нормализации измененного эндометрия.

Гормонотерапию рака тела матки проводят по одной из программ:

- предоперационная гормонотерапия;

- послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии заболевания);

- гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной аденокарциномы у молодых женщин.

Лучевую терапию при раке эндометрия применяют примерно у 50% заболевших. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению.

При невозможности хирургического лечения может быть выполнена лучевая кастрация.

лучевую терапию рака тела матки можно проводить:

- в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);

- в послеоперационном периоде:

- дистанционная лучевая терапия;

- дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;

- лучевая кастрация.

Принципы лечения в зависимости от стадии заболевания

Наилучшие результаты в лечении больных начальными стадиями РЭ получены при использовании двух стандартных методов - хирургического (экстирпация матки с придатками) и комбинированного (хирургического и лучевой терапии). Пациентки с регионарными и отдаленными метастазами редко могут быть вылечены, в некоторых случаях удовлетворительных результатов можно добиться проведением стандартной гормонотерапии (табл. 8.4). Таблица 8.4. Основные подходы к лечению рака эндометрия

I-IIA стадии РЭ. Выполнением экстирпации матки с придатками и лимфаден-эктомией возможно ограничиться в лечении больных IA-IB стадиями с высокоили умеренно дифференцированной опухолью. Послеоперационную лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования проводят при низкой дифференцировке опухоли

IIB-III стадии РЭ. Лечение больных с IIB-III стадиями РЭ, как правило, комбинированное, осуществляется путем проведения оперативного вмешательства и лучевой терапии в различных комбинациях. Необходимым этапом операции является лимфаденэктомия.

У функционально неоперабельных больных возможно проведение сочетанной лучевой терапии, при необходимости - в сочетании с гормонотерапией.

IV стадия и рецидив РЭ. Лечение пациенток с IV стадией рака эндометрия заключается в проведении сочетанной лучевой терапии, паллиативной радиотерапии при выраженных болевых ощущениях, обусловленных метастатическим поражением костей.

Профилактика рака эндометрия включает

- профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20-летнего возраста;

- выделение групп повышенного риска (с гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом) - обязательный цитологический контроль состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки (с использованием пипетки Пайпеля).