Основные клинические симптомы рака шейки матки

В 6-16% случаев рак шейки матки может протекать без каких-либо проявлений - «немое» течение. При клинически выраженном раке шейки матки отмечаются кровянистые выделения различной интенсивности.

Различают: контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические кровянистые выделения - «мазня» до и после менструации (55-60% ). Вторым по частоте клиническим проявлением рака шейки матки являются бели (25-30% больных). По характеру они бывают водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, часто имеют зловонный запах (ихорозные бели), примесь крови придает им вид «мясных помоев». Боли возникают в 10-12% случаев., как правило, при распространенном

процессе и локализуются в пояснице, крестце, прямой кишке с иррадиацией в нижние конечности. При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника. При запущенных стадиях заболевания появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника.

Особенности обследования больных раком шейки матки

Различные формы медицинских осмотров женского населения с обязательным применением цитологического исследования поверхностного соскоба с шейки матки. Гинекологический осмотр проводят с обязательным применением ложкообразных зеркал (зеркала Симса) и подъемника (Отта),

На 1-м этапе производят первичное выявление (скрининг) онкогинекологического заболевания. В объем обследования входят сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища, бимануальное и ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18-20 лет. Рекомендуемая частота забора материала - минимум 1 мазок в 2-3 года. Наличие изменений слизистой оболочки шейки матки, выявляемых невооруженным глазом, особенно дисплазия эпителия различной степени выраженности при цитологическом исследовании не измененной на вид шейки матки, требует углубленного обследования. 2-й этап включает гинекологический осмотр, пробу Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя), кольпоскопическое, повторное цитологическое и гистологическое исследования.

Кольпоскопическое исследование - объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз, что дает возможность в 87,9% случаев обнаружить атипическую картину и выполнить прицельную биопсию.

Возможности цитологической диагностики при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной порции шейки матки

При положительных ответах морфологического обследования на начальных стадиях заболевания проводят расширенную биопсию шейки матки (конизация шейки матки различными способами). Задача данных манипуляций - получение тканевого материала для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки, а целью является определение стадии заболевания.

Заключительным этапом комплексного обследования шейки матки является клиническая трактовка полученных данных. При этом должны быть получены ответы на вопросы:

- есть рак или нет;

- если рак есть, то каково его морфологическое строение и степень распространенности;

- при отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс необходимо определить, следует ли расценивать данное состояние как облигатный предрак или фоновый процесс;

- являются ли примененные методы исследования и полученная информация достаточными для характеристики патологического процесса в шейке матки и исключения злокачественного новообразования.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.). Категории Т и M соответствуют стадиям Классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.1).

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемые по отдельным показаниям. Обследование включает:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в зеркалах, пробу Шиллера;

- цитологическое исследование поверхностного соскоба, биопсия;

- лабораторные исследования;

- кольпоскопию;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Общие принципы лечения

Операция и лучевая терапия - равноэффективные методы лечения больных ранними стадиями РШМ с небольшими опухолями.

Варианты лечения РШМ

1. Хирургическое лечение (операция).

2. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия):

- хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией (в режиме классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр);

- предоперационная лучевая терапия по ускоренной методике:

а) дистанционная гамма-терапия биаксиальным качанием на полость малого таза 5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр, что по РБЭ соответствует 38 Гр в пересчете на классическое фракционирование дозы в точках А и В.

б) дистанционная гамма-терапия подвижным методом по 5 Гр 4 фракции и 1 сеанс внутриполостной гамма-терапии СОД 10 Гр, что по РБЭ соответствует поглощенной дозе в точке А - 50 Гр и в точке В - 34 Гр.

- предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр.

3. Лучевая терапия. Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе.

Стандартизированные подходы в лечении рака шейки матки

При диагностике РШМ 0 стадии выполняют конизацию шейки матки (электроконизация, радиоволновая, лазерная и ножевая конизация). У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками.

Можно проводить внутриполостную лучевую терапию.

IA стадии РШМ.  При инвазии менее 3 мм, отсутствии опухоли в крае резекции без прорастания в кровеносные и лимфатические сосуды больным, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение конизации шейки матки. Больным репродуктивного возраста в этом случае выполняют экстирпацию матки; в постменопаузальном периоде производят экстирпацию матки с придатками (лимфаденэктомию обычно не проводят).

У больных с инвазией опухоли менее 3 мм проведение лучевой терапии ограничивают внутриполостной лучевой терапией, дистанционного облучения не требуется. РШМ IB - IIA стадии. Выбор метода лечения больных с IB-IIA стадиями РШМ обусловливается общесоматическим статусом пациентки и размером опухоли. В целом результаты оперативного лечения (в объеме экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией) и лучевой терапии у больных с малым объемом опухоли (менее 6 см) идентичны.

РШМIIB-IVA стадии. Программы лечения больных РШМ IIB-IVA стадии, как правило, не предполагают оперативных вмешательств. Вместе с тем в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса. Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, то после выполнения лимфаденэктомии проводят лучевую терапию на пораженные группы лимфатических узлов.

РШМ IVB стадии и рецидив. В настоящее время нет метода, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Сочетанная лучевая терапия может использоваться у больных IVB стадии для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования проявлений заболевания, обусловленных сдавлением опухолью мочеточников. В случае диссеминации опухоли химиотерапия возможна в сочетании с лучевой терапией (табл. 8.2). Профилактика рака шейки матки включает: - профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20 летнего возраста, включая цитологический скрининг; - диспансеризацию женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.