Паспорт приемной семьи Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________________________

Дата рождения _____________

Образование _______________

Профессиональная деятельность до создания приемной семьи (место работы, должность)______

___________________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество отца_________________________________________________________

Дата рождения ____________

Образование _______________

Профессиональная деятельность до создания приемной семьи (место работы, должность) ___________________________________________________________________________________

3. Адрес (место жительства): ________________________________________________________

4. Контактные тел.: __________________________________________________________________

5. Паспортные данные:

Мать: ______________________________________________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан

Отец: ______________________________________________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан

6. Дата регистрации брака (указать, если брак повторный) _________________________________

7. Мотивы создания приемной семьи ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Опыт педагогической работы, общения с детьми, опекунства (указать продолжительность опеки) _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Кто принимал участие в обучении ___________________________________________________

Изученные темы _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Количество часов ____________________________________________________________________

10. Дата первичного обращения________________________________________________________

11. Дата подписания договора с органом опеки и попечительства ___________________________________________________________________________________

фамилия и должность официального лица, подписавшего договор

Состав семьи

Родственные отношения	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место учебы/ работы	Состояние здоровья	Доход (если есть)
1	2	3	4	5	6

Примечание:

- указать всех проживающих по данному адресу членов семьи;

- в графе 5 указать, имеются ли у членов семьи хронические заболевания, инвалидность;

- в графе 6 к доходам относятся детское пособие, стипендия, пенсия, алименты и другие социальные выплаты.

Сведения о приемных детях

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место учебы/ работы	Состояние здоровья	Обеспечение жильем	Социальные выплаты (алименты, пенсия и т.д.)	Семейное положение (для соверш. детей)
1	2	3	4	5	6	7

Примечание:

- в графе 4 указать, имеются ли у приемных детей хронические заболевания, инвалидность;

- в графе 5 указать наличие у приемного ребенка закрепленного жилья (имеет, не имеет), вид жилого помещения (комната, квартира, частный дом), его принадлежность (право собственности или право пользования) и техническое состояние;

- в графе 6 к доходам относятся детское пособие, стипендия, пенсия, алименты и другие социальные выплаты.