Обследования жилищно-бытовых условий кандидата в приемные родители

Фамилия, имя, отчество кандидата _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Состав семьи

Родственные отношения	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место учебы/работы	Доход (если есть)

Примечание:

- указать всех проживающих по данному адресу членов семьи;

- к доходам относятся заработная плата, подсобное хозяйство, сезонные работы, а также стипендия, пенсия, алименты и другие социальные выплаты.

1. Жилищно-бытовые условия (вид жилого помещения; общая и жилая площадь; принадлежность жилого помещения; благоустройство жилого помещения; наличие бытовой техники, мебели, их техническое состояние).

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Материальный достаток семьи (источники доходов; наличие земельного участка, огорода, дачи, наличие транспортного средства).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Санитарно-гигиенические условия проживания (необходимость текущего ремонта; условия для занятий, отдыха, игр).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Краткая характеристика семьи (распределение обязанностей между членами семьи; формы проведения свободного времени; семейные традиции).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Описание социального окружения семьи (культурно-образовательные учреждения; медицинские учреждения; круг общения и поддержки семьи).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Дополнительные сведения о членах семьи (состояние здоровья; особенности физического и психического развития; проблемы в учебе; взаимоотношения со сверстниками, взрослыми; особенности характера ребенка; увлечения, способности).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Обращались ли ранее за помощью, куда и по какому вопросу?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты обследования:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата обследования:

________________________

Комиссия в составе:

__________________________________________________/___________________________

___________________________________________________/__________________________

____________________________________________________/_________________________

Приложение 7