Асфіксія новонароджених

Асфіксія (задушення) — це термінальний стан, що виникає у зв'язку з порушенням газового обміну плода і новонародженого. У такому разі спостерігаються нестача кисню у крові (гіпоксія) і надлишок вуглекислоти (гіперкапнія). Одночасно в організмі нагромаджуються недоокислені продукти клітинного обміну (ацидоз).

Тривала асфіксія супроводжується значними змінами водно-сольової рівноваги і порушеннями ферментативних процесів. Це зумовлює незворотні зміни у життєво важливих органах, передусім у корі великого мозку. Асфіксія є не самостійною хворобою, а наслідком патології вагітних і пологів (токсикози вагітних, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, слабка пологова діяльність, обвиття пуповини навколо шиї, справжній вузол пуповини тощо), захворювань матері (цукровий діабет, серцево-судинна патологія, інфекційні хвороби). Асфіксія буває первинною (внутрішньоутробною) і вторинною (набутою).

Найчастішою причиною вторинної асфіксії є патологія легеневої тканини, так звані пневмопатії (ателектаз і набряк легень, гіалінові мембрани, крововиливи у легеневу тканину). Це супроводиться розвитком синдрому дихальних розладів. Клінічно у разі асфіксії новонароджених спостерігається порушення дихання (судомне, нерівномірне, поверхневе) або його цілковита відсутність за наявності серцебиття.

Стан немовлят, народжених в асфіксії, оцінюють за шкалою Апгар, яка у 1965 р. була рекомендована ВООЗ для всіх країн світу. Шкала Апгар передбачає оцінку стану новонародженого на основі 5 найважливіших клінічних ознак: частоти скорочень серця, глибини дихання, забарвлення шкіри, м'язового тонусу, рефлекторної збудливості. Кожна ознака оцінюється за трибальною системою (0, 1, 2 бали).

Початкову оцінку стану новонародженого треба дати протягом перших 60 с після народження, другу — через 5 хв. Під час оцінки слід дотримувати суворої об'єктивності. Здорові діти за шкалою Апгар дістають 8‑10 балів, а ті, які народилися в асфіксії, 7 і менше балів (див. табл.).

Шкала Апгар

Ознака	Бали
	0	1	2
Скорочення серця	Відсутнє	Менше ніж 100 ударів за 1 хв	Більше ніж 100 ударів за 1 хв
Дихання	Відсутнє	Рідкі нерегулярні вдихання, слабкий крик	Сильний крик
М'язовий тонус	Атонія	Знижений, зігнуті кінцівки	Нормальний, активні рухи кінцівок
Рефлекторна збудливість — реакція на подразнення слизової оболонки рота і горла катетером	Відсутня	Гримаси	Крик, випльовує катетер, смоктальні рухи
Колір шкіри	Блідий	Кінцівки ціанотичні	Рожевий

За важкістю розрізняють дві форми асфіксії — легку, або синю, і важку, або білу.

Синя асфіксія, в свою чергу, буває також легкого ступеня (7‑5 балів) і важкого (4‑1 бал).

За умови легкого ступеня синьої асфіксії спостерігаються ціаноз шкіри, уповільнені скорочення серця, поверхневе нерівномірне дихання і дещо знижений тонус м'язів. У разі важкого ступеня синьої асфіксії різко виражений загальний ціаноз. Рефлекси знижені або їх немає. Пульс сповільнений, тони серця ослаблені. Дихання немає через пригнічення дихального центру або закриття дихальних шляхів навколоплідними водами і слизом, які дитина аспірувала під час першого вдиху. Отже, провідними ознаками асфіксії є порушення дихальної функції.

Біла асфіксія загрожує життю немовляти. За її наявності шкіра має восково-блідий відтінок, слизові оболонки різко ціанотичні, тонус м'язів знижений, рефлексів немає. Серцева діяльність майже цілком пригнічена.

Комплексний метод реанімації. Від своєчасності і якості реанімаційних заходів у пологовому залі залежить рівень смертності та інвалідизації новонароджених, які народилися в асфіксії. У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках трьох фахівців одночасно. Дії персоналу повинні бути продуманими і обережними, щоб запобігти травматизації, інфікуванню і охолодженню новонародженого. Запізнілі і надмірні дії так само небезпечні для дитини.

Реанімація новонародженого складається з таких методів і моментів:

1. Очищення дихальних шляхів. Як тільки під час пологів з'являється голова, слід негайно відсмоктати вміст з носової частини горла. У цей час у вузькій частині пологових шляхів знаходиться грудна клітка. У результаті її здавлювання аспіровані маси механічно витискаються до горла, звідти їх легко можна усунути. Після народження дитини продовжують відсмоктування слизу.

2. Штучна вентиляція легень через маску або інтубаційну трубку. Постачання кисню у разі легкої асфіксії може здійснюватися за допомогою маски. У разі важкої асфіксії обов'язковою є інтубація, яку роблять під контролем спеціального ларингоскопа.

Перші штучні вдихи відбуваються за умови тиску 39‑49 кПа (400‑500 мм вод.ст.). Далі тиск знижують до 19,6‑29,4 кПа (200‑300 мм вод.ст.). Для штучної вентиляції легень можна використовувати суміш повітря з киснем у співвідношенні 1:1. Якщо самостійне дихання не з'явиться, слід провести тактильну стимуляцію: подразнення підошви легкими ударами по п'ятці, подразнення шкіри вздовж хребта. Забороняється: обливати дитину холодною або гарячою водою, подавати струмінь кисню на обличчя, стискувати грудну клітку, бити по сідницях.

Ефективність вентиляції слід контролювати за аускультацією грудної клітки. Якщо немає дихального апарата, штучну вентиляцію можна виконувати, вдуваючи повітря у легені дитини способом рот до рота. Але у цьому разі треба пам'ятати про можливість занесення інфекції і небезпеку надмірного вдування повітря. Щоб запобігти інфікуванню, повітря вдувають через маску, яку зшивають з 4‑5 шарів марлі.

У пологовому залі застосовуються такі медикаменти:

1. Адреналін (після 30 с вентиляції легень, готують 0,1 мл 0,1% адреналіну і 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

2. Засоби, що нормалізують ОЦК (5% розчин альбуміну, 0,9% розчин натрію хлориду — фізіологічного розчину).

3. 4% розчин натрію гідрокарбонату.

4. Антагоністи наркозних засобів (бемегрид, памаксон).

Після оживлення новонародженого переводять до палати, де продовжують оксигенотерапію, краплинні введення рідини, а за показаннями вводять серцеві та гормональні препарати. З наростанням ацидозу або з появою клінічної картини вторинної асфіксії повторно вводять розчини натрію гідрокарбонату, кокарбоксилази, глюкози.

ПРОТОКОЛ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ПРИ АСФІКСІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО.

1). Відсмоктати вміст ротової порожнини та носа при народженні голівки, використовуючи тиск не  100 мм.рт.ст.

2).Покласти немовля під джерело променевого тепла на щільну основу (положення Тренделенбурга 20-300 головою донизу, зараз вже не рекомендується).

При чистих навколишньоплодних водах:

3).Висушити шкіру новонародженого за допомогою пеленки(рушника).

4).Забрати мокру пеленку (рушник).

5).Забезпечити правильне положення голови (помірна екстензія із валиком під плечима або без нього).

6).Відсмоктати спочатку вміст ротової порожнини, а потім – носоглотки (рекомендується використання резинової груші, тиск не повинен перевищувати 100 мм.рт.ст.

При меконіальному забрудненні вод:

3-4).Негайно відсмоктати меконій з рота та hypopharinx, провести інтубацію трахеї та відсмоктування її вмісту через ЕТТ, яка поступово виймається (відсмоктування проводити доти, доки видаляється меконій); проведення цієї маніпуляції вимагає забезпечення правильного положення голови (помірна екстензія із валиком під плечима або без нього).

5).Висушити шкіру новонародженого за допомогою пеленки (рушника).

6).Забрати мокру пеленку (рушник).

7).Провести тактильну стимуляцію новонародженого (декілька ударів по стопі, обережне потирання спини; - не витрачати часу стимулюючи дитину!.

8).Оцінити наявність і характер дихання – при наявності дихання по типу гаспінг, або відсутності самостійного дихання після стимуляції:

· розпочати ШВЛ під позитивним тиском із використанням 90-100% кисню із частотою 40-60 за хв;

· початковий тиск звичайно – 30-40 мм.вод.ст., (для нормальних, “роздиханих” легень – 15-20 мм.вод.ст., для незрілих і уражених легень – 20-40 мм.вод.ст.);

· якщо екскурсії грудної клітки відсутні, необхідно:

а) повторно накласти маску, - при відсутності ефекту, -

б) перевірити положення голови;

в) перевірити наявність секрету у ротовій порожнині і при необхідності провести туалет;

г) спробувати вентилювати із привідкритим ротом і з використанням повітряводу;

д) збільшити інспіраторний тиск;

· при відсутності ефекту новонароджений має бути заінтубованим, слід подумати також про можливість вроджених аномалій розвитку;

9). Вентилювати 15-30 сек.

10). Оцінити ЧСС:

ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНА ПОЛОГОВА ТРАВМА (ГІПОКСИЧНО-ТРАВМАТИЧНЕ УРАЖЕННЯ МОЗКУ)

Внутрішньочерепна пологова травма — важке захворювання, що призводить до множинних ускладнень і високої летальності новонароджених.

Внутрішньочерепна пологова травма не є рівнозначною внутрішньочерепному крововиливу, оскільки у її патогенезі значна роль належить важким функціональним розладам мозкового кровообігу з порушеннями гемо- і ліквородинаміки, набряку мозку та вторинним змінам мозкових клітин. Такі порушення можуть виникати і без механічного ушкодження.

У патогенезі внутрішньочерепної пологої травми провідне місце (75%) належить гіпоксії, що є постійною супутницею найрізноманітніших за природою впливу шкідливих чинників під час вагітності і пологів. У разі гіпоксії настають виражені циркуляторні розлади: переповнюється венозна система, підвищується проникність судинних стінок; порушується біохімічний склад крові. Нині вже з'ясовано роль етіологічних чинників, що впливають на розвиток патологічного процесу. Це патологія вагітних (токсикоз І і II половини вагітності), хвороби жінки (серцево-судинні, інфекційні, анемія тощо), шкідливі звички батьків, патологія пологів (раннє відходження вод, обмотування пуповини навколо шиї, слабкість пологової діяльності тощо), недоношеність. Під час патоморфологічних досліджень спостерігаються важкі розлади судинної циркуляції у вигляді застійного переповнення кров'ю дрібних судин з явищами стазу і тромбозу, порушення тонусу судин і проникності їхньої стінки. Ці судинні зміни зумовлюють набряк тканин і множинні дрібні геморагії.

Клініка. Клінічна картина внутрішньочерепної пологової травми різноманітна і мінлива; вона складається з неврологічних симптомів, соматичних розладів та метаболічних порушень.

Першою і постійною її ознакою є зміна частоти, глибини і ритму дихання (до 90‑140 за 1 хв). У разі важких ушкоджень дихання може супроводитися стогоном, шумом, клекотанням. Одночасно спостерігаються порушення серцево-судинної системи. Брадикардія, що буває у перші години (90‑100 скорочень серця за 1 хв), швидко змінюється тахікардією. Спочатку акцентовані тони серця за умови розладів дихання переходять в ослаблені, виражені зміни в забарвленні шкіри: поряд з блідістю спостерігається ціаноз.

Постійним симптомом є відхилення у м'язовому тонусі і руховій активності. Головні неврологічні порушення — млявість, адинамія або рухове збудження, гіпо- чи арефлексія. Такі природжені рефлекси, як Моро (обнімання), Бабкіна (долонно-ротовий), Робінсона (охоплювання), Переса, або загальмовані, або відсутні. Крик дитини стає слабким або пронизливо-однотонним, так званий мозковий крик. До важливих симптомів належать тремор, ністагм, косоокість, анізокорія, симптом очних білків (симптом сонця, що сідає), випинання тім'ячка, порушення ковтання і ссання. Іноді помітні зміни з боку травної системи — блювання, затримання газів і випорожнень, з боку печінки — кон'югаційна жовтяниця. У важких випадках може спостерігатися затримка сечовипускання протягом 20‑26 год.

Для внутрішньочерепної пологової травми характерні метаболічні порушення, що проявляються ацидозом, гіпоглікемією, гіпопротеїнемією, гіпербілірубінемією. Наведеш симптоми зустрічаються у найрізноманітніших поєднаннях. Залежно від їхньої кількості і часу, протягом якого вони утримуються, розрізняють три ступені внутрішньочерепної травми: легкий (І ступінь), середньої важкості (П ступінь) і важкий (ІІІ ступінь). Наслідки пологової травми не завжди є сприятливими. Спостерігаються різні ускладнення, які іноді залишаються на все життя. Серед них найчастіше бувають церебральні паралічі або парези, водянка голови, мікроцефалія, епілепсія, затримка психічного розвитку.

Лікування проводять у гострий і відновний періоди. У гострий період застосовують такі терапевтичні заходи:

1. Забезпечення максимального спокою і підвищеного положення у ліжку.

2. Організацію правильного вигодовування. Залежно від вираженості ссального і ковтального рефлексів дітей годують з ложечки, піпетки, соски або через зонд донорським грудним молоком. У міру поліпшення загального стану немовлят прикладають до груді.

3. Оксигенотерапію. У кувезі або під кисневим наметом подають суміш повітря з киснем у співвідношенні 1:1 по 5‑6 л за 1 хв.

4. Гемостатичні засоби (рутин, вікасол, глюконат кальцію, аскорбінова кислота).

5. Дегідратаційну терапію (манітол, лазикс, еуфілін тощо).

6. Дезінтоксикаційні засоби (гемодез, реополіглюкін, глюкоза, розчин Рінгера).

7. Корекцію метаболічного ацидозу (кокарбоксилаза, 5% розчин натрію гідрокарбонату).

8. У разі збудження і судом — седативні і протисудомні препарати (фенобарбітал, натрію оксибутират, літична суміш, седуксен, дроперидол).

9. Засоби, що тонізують судинно-руховий і дихальний центри (етимізол, сульфокамфокаїн, еуфілін).

10. Краніоцеребральну гіпотермію у разі важкого стану протягом 1‑2 год.

11. Спинномозкову пункцію з лікувальною та діагностичною метою.

У відновний період лікування повинно включати:

1) масаж та гімнастику;

2) препарати, що поліпшують процеси обміну у центральній нервовій системі (аміналон, пірацетам, церебролізин, вітаміни групи В, АТФ, кокарбоксилаза);

3) біогенні стимулятори (алое, скловидне тіло, пірогенал);

4) ліки, що сприяють провідності на синапсах (прозерин, дибазол, галантамін);

5) фізіотерапію (струми УВЧ, озокерит);

6) засоби, що зменшують емоційне напруження та знімають рухове збудження (седуксен, дроперидол).

Діти, які перенесли внутрішньочерепну пологову травму, повинні бути під постійним наглядом педіатра, невропатолога, окуліста, ортопеда. Профілактика починається ще в антенатальний період. Вона полягає в ранньому виявленні і лікуванні патології вагітності, у раціональному і обережному веденні пологів, у запобіганні і лікуванні асфіксії.