Лікування.

Лікування хворих на ХГ частіше проводять в амбулаторних умовах, але в разі вираженого загострення (біль, стійка шлункова диспепсія, схуднення), загрози розвитку ускладнень (кровотечі з множинних ерозій, перигастрит) і складності диференціальної діагностики (поліпозний, ригідний антральний гастрит, хвороба Менетріє) пацієнта потрібно госпіталізувати.

Визначаючи тактику лікування, необхідно враховувати фазу хвороби, клінічний і морфологічний варіант гастриту, особливості секреторної і моторно-евакуаторної функції шлунка.

Основні принципи лікування під час загострення ХГ такі:

• нормалізація режиму і характеру харчування;

• нормалізація функціонального стану центральної нервової системи;

• усунення професійних та інших шкідливостей;

• антибактеріальна (HP-асоційований ХГ) або імуносупресивна терапія (автоімунний гастрит);

• дія на змінену слизову оболонку шлунка з метою її захисту і посилення репаративних процесів;

• корекція порушень шлункової секреції;

• корекція розладів моторної функції та кишкового травлення;

• лікування супутніх захворювань травного каналу та інших органів і систем з метою запобігти загостренню ХГ надалі.

Раціональна дієтотерапія є одним із основних методів лікування хворих на ХГ. У період загострення незалежно від характеру секреторних розладів провідну роль відіграє принцип щадіння слизової оболонки шлунка (переважно призначають дієту № 1а).

Хворим слід споживати їжу 5—6 разів на день, невеликими порціями. Температура страв повинна бути помірною; харчові продукти треба ретельно обробляти механічно (готують пюре, слизисті супи, парові котлети, суфле та ін.). Виключають страви, які подразнюють слизову оболонку. Хворим на ХГ із секреторною недостатністю забороняють продукти, що посилюють процеси бродіння в кишках (незбиране молоко, виноград та ін.), а також їжу, для засвоєння якої потрібне велике напруження травних процесів (тваринні тугоплавкі жири, сметана тощо). Хворих на ХГ зі збереженим чи підвищеним кислотопродукуванням послідовно переводять на дієту № 16. У подальшому харчування таких хворих повинне бути повноцінним, але з харчового раціону виключають соління, маринади, гострі приправи, наваристі м'ясні і рибні супи, смажені страви, алкогольні напої; рекомендується обмежувати вживання кухонної солі, міцного чаю, кави. Важливим є ретельне пережовування їжі.

Хворим на ХГ із секреторною недостатністю показана функціональна стимуляція залоз дна шлунка, яку з ліквідацією ознак загострення поступово посилюють шляхом призначення дієти № 2. Вона багата на вітаміни, екстрактивні речовини і передбачає обмеження грубої рослинної клітковини. Зокрема, не використовують сирі овочі і фрукти (з них готують пюре), інші харчові продукти також подрібнюють, добре проварюють чи просмажують. Екстрактивні речовини стимулюють кислотопродукування і поліпшують апетит, часто знижений у цієї категорії пацієнтів, особливо при атрофічній формі ХГ. Не показані чорний і білий свіжий хліб, свіжі вироби з тіста, жирні сорти м'яса і риби, гострі, солоні страви, холодні напої. Незбиране молоко, напої, що спричиняють бродіння, хворі на ХГ із секреторною недостатністю переносять погано, але можна рекомендувати чай, каву з молоком, каші і пюре на молоці. Для запобігання подальшому прогресуванню атрофічних змін слизової оболонки шлунка хворі повинні дотримуватися режиму харчування, виключити чинники, що подразнюють слизову оболонку. У період стійкої ремісії дозволяють більш розширену дієту: негострі сорти сиру, нежирну шинку, фрукти і овочі в більшій кількості (однак капустою, виноградом та іншими продуктами, що посилюють бродіння в кишках, зловживати не слід), зелень, фруктові та овочеві соки, нетверді яблука, очищені груші.

У разі поєднання ХГ із запальними процесами у жовчних шляхах і печінці (хронічний холецистит, ангіохоліт, хронічний гепатит), особливо за наявності водночас коліту зі схильністю до проносу, потрібно на початку лікування рекомендувати механічно і хімічно щадну дієту №5а. Овочі і фрукти дають вареними і протертими. Забороняють продукти і страви, що містять грубу рослинну клітковину: квасолю, горох, капусту, огірки, редьку та ін. Помідори і свіжий томатний сік більшість хворих переносять добре. Загальну кількість жирів обмежують до 60 г (35—40 г тваринних і 15—20 г рослинних). Тугоплавкі жири не рекомендують, бо вони особливо погано розщеплюються. Більш суворе обмеження кількості жирів небажане, оскільки вони стимулюють жовчовиділення. Крім того, олії мають ліпотропні властивості (містять незамінні жирні кислоти), а також запобігають виникненню закрепу, зумовленого споживанням протертої, механічно щадної їжі.

Більшості хворих на ХГ із секреторною недостатністю у фазу ремісії показана дієта №15 з деякими змінами відповідно до віку пацієнта. Ця повноцінна дієта з достатньою для людини, яка професійно не займається фізичною працею, енергетичною цінністю (3000—3200 кал) містить 120—130 г білка (у тому числі 60 г тваринного), 100 г жирів (65—70 г тваринних), 400-450 г вуглеводів, подвоєну порівняно з нормою кількість вітамінів (ретинолу — 2 мг, кислоти аскорбінової — 100 мг, тіаміну — 4 мг, рибофлавіну — 4 мг, нікотинової кислоти — 30 мг) і достатню кількість мікроелементів (кальцію — 0,8 г, фосфору — 1,6 г, заліза — 15 мг, кухонної солі — 10—12 г). Кулінарне оброблення різноманітне. Виключають харчові продукти із вмістом великої кількості грубої рослинної клітковини, а також жирну їжу, страви з великою кількістю спецій, надмірно солоні. Не рекомендують споживати свіже здобне тісто, міцну каву, морозиво, заварний крем; забороняють алкогольні напої, прянощі. Здебільшого хворі на ХГ добре переносять цю дієту; деяке здуття живота, що інколи спостерігають у перші дні, згодом минає.

Після закінчення курсу лікування хворим на ХГ показане повноцінне харчування з виключенням продуктів, які можуть сприяти загостренню. При цьому хворим на ХГ типу В рекомендують обмежувати переважно грубу, гостру і сокогінну їжу, а хворим на ХГ типу А — грубу, з подразними властивостями їжу і таку, що сприяє процесам бродіння в кишках.

Медикаментозне лікування призначають залежно від етіологічного і патогенетичного типу гастриту. Так, у лікуванні ХГ типу В, особливо його антральної форми, основними принципами є знищення HP у слизовій оболонці шлунка за допомогою антибактеріальних препаратів, усунення запалення, корекція секреторної функції тощо.

Для усунення HP-інфекції у хворих на ХГ проводять антибактеріальну ерадикаційну терапію відповідно до рекомендацій Маастріхтської угоди II (2000), згідно з якими обов'язковими показаннями до проведення такої терапії є:

• атрофічний гастрит;

• гастрит культі шлунка після резекції з приводу раку шлунка;

• наявність в інфікованого HP прямих родичів, які мають або перенесли рак шлунка;

• бажання самого хворого після детальної консультації з лікарем (це показання не є беззаперечним і підлягає подальшому обговоренню).

Відносним (рекомендованим) показанням до проведення антигелікобактерної ерадикаційної терапії є НПЗП-гастропатія. У Маастріхтській угоді II підкреслюється, що ерадикація HP знижує частоту виразок, пов'язаних із застосуванням НПЗП, якщо вона була проведена до початку вживання НПЗП.

Антигелікобактерна терапія являє собою систему, що включає як терапію першої лінії, так і резервну (терапію другої лінії), якщо лікування схемою першої лінії буде неефективним.

У терапії першої лінії поєднують ІПН або ранітидин — вісмуту цитрат у стандартній дозі (омепразол — 20 мл, лантропазол — 40 мг, рабепразол - 30 мг, езомепразол — 20 мг) 2 рази на день у поєднанні з кларитроміцином по 500 мг 2 рази на день і амоксициліном по 1000 мг 2 рази на день або метронідазолом по 500 мг 2 рази на день, як мінімум протягом 7 днів.

У разі відсутності ерадикації HP після проведення описаного вище лікування рекомендується друга (резервна) лінія — "четвертна" терапія (квадри- терапія): ІПН, колоїдний субцитрат (або субсаліцилат) вісмуту, тетрациклін або ампіцилін, метронідазол.

Антибіотикотерапію проводять на тлі вживання продуктів функціонального харчування, які містять живі лакто- і біфідумбактерії (ейканол, ейфітол — усередину по 3—4 г на день у капсулах).

У разі неефективності резервної схеми подальше лікування проводять індивідуально.

Хворим із антральною формою ХГ типу В у разі загострення з наявністю болю і диспепсичних розладів призначають антихолінергічні засоби з переважною периферійною дією: ін'єкції метацину (1 мл 0,1% розчину), платифіліну (1—2 мл 0,2% розчину), гастроцепіну (2 мл 0,5% розчину) або пероральне вживання цих препаратів відповідно по 0,002, 0,005 і 0,025 г (за 15-30 хв до їди, 2-3 рази на день протягом 2—3 тиж). При больових відчуттях у надчеревній ділянці і посиленій моториці шлунка призначають бускопан по 10 мг 2—3 рази на день (антихолінергічний препарат) або міогенні спазмолітики: дюспаталін (мебеверину гідрохлорид) по 200 мг 2 рази на день або но-шпу форте.

Водночас призначають антацидні обволікальні і в'яжучі препарати: альмагель, альмагель А (1—2 ложки-дозатори 3 рази на день за 30 хв до іди і 4-й раз — безпосередньо перед сном), фосфалюгель (по 16 г 3 рази на день за 30 хв до їди), маалокс (по 10 мл 3 рази на день через 1—2 год після їди і 4-й раз — безпосередньо перед сном), вікалін або вікаїр (по 1—2 таблетки через 1,5—2 год після їди і на ніч), вінілін (по 20—30 мл через 2 год після їди 1 раз на день). З цією ж метою використовують магнію карбонат основний (1—2 г), магнію окис (0,5—1,5 г) і вісмуту нітрат основний (0,5—1,5 г), які також призначають у міжтравний період 3—4 рази на день. Хворим із больовим ерозивним гастритом з підвищеною секрецією холінолітики спочатку призначають підшкірно 2—3 рази на добу, а після усунення больового синдрому переходять на пероральне вживання препарату.

Комбіноване застосування холінолітичних і гангліоблокувальних засобів зменшує потребу в антацидах і сприяє зняттю болю, зумовленого спастичним скороченням воротаря і порушенням перистальтики шлунка та дванадцятипалої кишки. Комплекс лікування хворих на ХГ типу В, особливо із супутнім дуоденітом і виразкоподібною клінікою, включає також призначення седативних засобів і транквілізаторів. Останнім часом у хворих ХГ з підвищеною кислотопродукувальною функцією шлунка, особливо у хворих на ерозивний гастрит, застосовують блокатори Н₂-рецепторів.

У разі метеоризму і болю в животі доцільно призначати метеоспазмін (альверину цитрат 60 мг, симетикон 300 мг) по 1 капсулі перед їдою.

Локальну протизапальну дію на слизову оболонку шлунка справляє настій квіток ромашки (1 столова ложка квіток на 1 склянку окропу). Його вживають по 1 склянці 2—3 рази на день за 1 год до іди. Цим настоєм (1 л) можна вранці промивати шлунок. Його протизапальні властивості зумовлені наявністю в квітках ромашки діючої речовини азулену. Такі самі властивості має витяжка з квіток липи, яку вживають до іди.

Як протизапальний засіб застосовують також алантон (препарат дев'ясилу високого) по 0,1 г 2—4 рази на день за 30 хв до їди; калефлон (екстракт з квіток нагідок) по 0,1—0,2 г (1—2 таблетки) 3 рази на день після іди; плантаглоцид (полісахариди листя подорожника, каротин, вітамін С, репантин гіркоти, дубильні речовини) у гранулах по 1 чайній ложці в 1/4 склянки теплої води 2—3 рази на день за 30 хв до їди; настої звіробою, м'яти, деревію.

Позитивно впливають на обмінні процеси в слизовій оболонці шлунка: деринат (натрієва сіль нативної ДНК) по 5 мл внутрішньом'язово через день (5—10 ін'єкцій); карнітину хлорид по 1/2—2 чайні ложки 20% розчину (0,5- 2 г) 2 рази на день протягом 1—3 міс; рибоксин по 0,2 г 3 рази на день за ЗО хв до іди протягом 3—4 тиж; етаден (метаболіт аденіну) по 10 мл 1% розчину 1—2 рази на день внутрішньом'язово протягом 2—3 тиж; олія шипшини та олія обліпихи по 1 чайній ложці 3 рази на день за 30 хв до іди протягом 3—4 тиж.

У фазу загострення, що затихає, хворим на гастрит типу В показані лужні маломінералізовані води (боржомі, слов'янська, березівська, єсентуки № 4 і № 20, лужанська), які вживають негазованими, теплими за 1—1,5 години до іди (аби запобігти подразненню слизової оболонки шлунка) великими ковтками (вода швидко надходить із шлунка в кишки і гальмує шлункову секрецію). Основною метою у лікуванні хворих на ХГ типу А є вибір раціональної замісної терапії, усунення запального процесу та інших проявів захворювання.

Хворим на ХГ із секреторною недостатністю призначають засоби замісної терапії (хлоридна кислота, натуральний шлунковий сік, абомін, ацидинпепсин, пепсидил, сугаст-2 та ін.), препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (сік подорожника, плантаглюцид, препарати кальцію, гірка настойка, апетитний чай, настій трави полину гіркого, трави золототисячнику, кореня кульбаби та інших лікарських рослин), і такі, що переважно впливають на тканинний обмін, трофіку і процеси регенерації слизової оболонки шлунка (метилурацил, натрію нуклеїнат, вітаміни, ферменти тощо).

З першого дня лікування призначають натуральний шлунковий сік по 1 столовій ложці на півсклянки води невеликими ковтками під час їди і поліферментні препарати (креон, панзинорм, фестал, абомін, мексаза) по 1 таблетці відразу після іди або під час їди. Застосування хлоридної кислоти у фазу загострення захворювання, особливо за наявності ерозій на слизовій оболонці шлунка, протипоказане.

Розведена хлоридна кислота і таблетовані препарати (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил, сальпепсин) призначають тільки після затухання гострих явищ запалення. Хворим на ХГ із секреторною недостатністю призначають стимулювальні (невеликі) дози хлоридної кислоти (10—15 крапель розведеної кислоти на півсклянки води під час іди), а хворим на ахлоргідрію - замісні (великі) дози хлоридної кислоти (20—40 крапель у поєднанні з пепсином по 0,5—1 г). У подальшому, після значного зменшення вираженості диспепсичних явищ замісну терапію можна припинити, враховуючи компенсаторні можливості системи травлення. Лише небагатьом хворим, переважно із супутнім панкреатитом і ентероколітом, потрібне тривале лікування ферментними препаратами.

Для посилення трофічних процесів у слизовій оболонці шлунка призначають препарати, які поліпшують мікроциркуляцію (нікошпан, нікотинамід, компламін, теонікол), синтез білка (метилурацил по 0,5 г 3 рази на день), репаративні процеси (екстракт алое, вітаміни групи В та аскорбінову кислоту, солкосерил по 2 мл 1—2 рази на день та ін.). Якщо порушення травлення і кишкового всмоктування первинно зумовлені ахілічним гастритом, супроводжуються анорексією і зниженням маси тіла, за умови виключення необластичного процесу показане курсове лікування анаболічними стероїдами (ретаболіл, неробол, силаболін, феноболін). Процеси внутрішньоклітинного відновлення епітеліоцитів посилює кобаламід (до 300 мг на добу), який у поєднанні з модульованими струмами покращує не тільки гістологічну структуру слизової оболонки шлунка, а й гемодинаміку, нормалізує порушену рухову функцію.

Хворим на ХГ типу А недоцільно призначати антихолінергічні препарати, оскільки у них завжди наявна секреторна недостатність. У разі болю і виражених диспепсичних проявів внутрішньом'язово вводять метоклопрамід (церукал, реглан) — по 2 мл 0,5% розчину 2 рази надень; сульпірид (еглоніл, догматил) — по 2 мл 5% розчину 1—2 рази на день; но-шпу — по 2 мл 2% розчину 2 рази на день або галідор — 2 мл 2,5% розчину. У міру ліквідації гострих явищ переходять на пероральне вживання зазначених препаратів.

Замість антацидних засобів хворим на ХГ типу А призначають обволікальні і в'яжучі засоби рослинного походження, які мають також протизапальні властивості: настій листків подорожника по 1 столовій ложці або плантаглюцид у вигляді гранул по 0,5—1 г перорально 2—3 рази на день перед їдою протягом 3—4 тиж. Сприятливий ефект спостерігають і в разі застосування інших лікарських рослин: ромашки, деревію, м'яти, звіробою, валеріани (містять речовини протизапальної та протиспазматичної дії).

Перспективним для лікування хворих на ХГ типу А є сукральфат (антепсин, вентер, алсукрал) — по 1 г 3 рази на день у міжтравний період і на ніч протягом 2—3 тиж. Ці препарати мають протизапальні властивості, здатні посилювати репаративні процеси, їх можна застосовувати для монотерапії ХГ.

Лікування рефлюкс-гастриту базується на потребі нейтралізувати подразну дію жовчі та її компонентів на слизову оболонку шлунка, забезпечити адекватне випорожнення шлунка або видалити з нього жовч. Рекомендують часте харчування невеликими дозами з індивідуальною дієтою; у разі демпінг-синдрому хворі іноді споживають їжу в положенні лежачи. Застосовують препарати, які прискорюють спорожнення шлунка (прокінетики): метоклопрамід (церукал, реглан), цизаприд (координакс, препульсид), домперидон (мотиліум), лоперамід (імодіум), перитол. Рекомендують засоби, які утворюють захисну плівку (цитопротектори): сукральфат (вентер), сафалкон, антациди (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастерин-гель та ін.), які не лише знижують кислотність шлунка, а й зв'язують жовчні кислоти і лізолецитин. Для переведення жовчі у водорозчинну форму, яка менше подразнює слизову оболонку шлунка, застосовують урсофальк або урсосан (препарати ведмежої жовчі). Періодично з профілактичною метою призначають вітаміни А, Е, С. Хворим зі змішаною формою гастриту (типи В і С) показана антигелікобактерна ерадикаційна терапія. У лікуванні НПЗП-індукованого гастриту ці препарати бажано відмінити, а якщо це неможливо, — використовувати селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, целебрекс та ін.) або комбінований препарат артротек (50 мг диклофенаку натрію і 0,2 мг мізопростолу).

Мізопростол є препаратом вибору в лікуванні хворих НПЗП-гастропатіями (призначають по 0,2 мг усередину 3 рази на день під час їди і перед сном). Цитопротекторну дію на слизову оболонку шлунка чинять також сукральфат і де-нол, хоча й меншою мірою, ніж мізопростол. У разі підвищеного кислотопродукування до комплексу лікування НПЗП-індукованого гастриту слід включити ІПН (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол).

Із фізіотерапевтичних методів використовують електрофорез новокаїну або дикаїну для тамування болю в надчеревній ділянці і помірні теплові процедури (грілка, парафінові чи озокеритові аплікації), а також діатермію на надчеревну ділянку. Однак слід пам'ятати, що деякі пацієнти погано переносять теплові процедури і діатермію (переважно хворі на ХГ з підвищеною секреторною функцією, в яких посилення кровообігу і трофічних процесів у тілі шлунка може сприяти підвищенню кислотно-пептичної активності).

У лікуванні хворих на ХГ велике значення має психотерапія. Лікар повинен сповістити пацієнту необхідні дані про хворобу, зокрема про принципи її лікування, переконати його у відносній безпеці захворювання. Останнє особливо важливе для пацієнтів похилого віку, оскільки в них нерідко спостерігають канцерофобію. Збудливим хворим показані седативні засоби (валеріановий чай, броміди, тазепам та ін.), а також загальний електрофорез брому за Вермелем, електросон.

Широко застосовують у лікуванні хворих на ХГ оксигенотерапію (кисневий намет і киснева піна).

Мінеральні води хворим на ХГ призначають з урахуванням рівня кислотопродукування:

• хворим з підвищеною секреторною функцією шлунка рекомендують мінеральні води малої, рідше середньої мінералізації, переважно кислі (березівська, боржомі, єсентуки № 20, нарзан, луганська, поляна квасова, слов'янська, смирновська) по 1 склянці швидко, великими ковтками, 3—4 рази на день за 1—1,5 години до їди; температура води 38—45°С;

• у разі нормального кислотопродукування — ті самі мінеральні води слід пити по 1 склянці повільно, невеликими ковтками, 3—4 рази на день за 45-60 хв до їди; температура води 28—40⁰С;

• при зниженому кислотопродукуванні в шлунку призначають мінеральні води високої мінералізації (єсентуки № 4 і 17, миргородська, куяльник 6) по 1-1,5 склянки, повільно, великими ковтками, 3—4 рази на день, за 15—30 хв до іди, температура води 18—25⁰С.

Курортне лікування подовжує фазу ремісії, тому воно показане всім хворим на ХГ у стадії ремісії, за винятком тих випадків, коли діагноз викликає сумніви і не можна повністю виключити рак шлунка.

В Україні для лікування хворих на ХГ використовують широко відомі курорти: Березівські Мінеральні Води, курорти Закарпаття (санаторії "Поляна", "Шаян" та ін.), Прикарпаття (Моршин, Трускавець), Миргород тощо. Можна рекомендувати хворим лікування в Єсентуках, Желєзноводську, Боржомі, Друскінінкаї.