Патогенез.

Повідомлення про зв'язок ХГ з мікроорганізмами, виділеними австралійськими вченими B.J.Marshall і I.R.Warren із слизової оболонки шлунка хворого на ХГ й умовно названими Campylobacter pylori, з'явилися в 1983 р. У 1989 р. їх перейменували на Helicobacter pylori (HP), оскільки подібність цих мікроорганізмів до кампілобактерій є досить сумнівною.

Бактеріальний ХГ (тип В) є найпоширенішим (понад 80% усіх випадків ХГ). Ураження локалізується переважно в антральному відділі. Згідно з рекомендаціями Сіднейської класифікації, його називають HP-асоційованим ХГ. Такий ХГ виявляють майже в усіх випадках виразкової хвороби, тому його розглядають як одну з причин утворення виразки. Супутніми етіологічними чинниками можуть бути зловживання алкоголем, гостра їжа, нерегулярне харчування, паління.

ХГ типу В розвивається в осіб молодого віку. Секреторна функція при цьому не порушена або навіть підвищена на початку захворювання, гіпоацидний стан спостерігають за відсутності гастринемії, що є суттєвою відмінністю ХГ типу В від ХГ типу А.

HP притаманні унікальні властивості, які дозволяють їм виживати в умовах агресивного шлункового вмісту. Так, їх виявляють у воротарі шлунка під шаром слизу, де наявний оптимальний рівень рН (3—6). Це сприяє виживанню HP, які мають адгезивні властивості стосовно покривно-ямкового епітелію слизової оболонки шлунка. Оптимальний для HP рівень рН підтримується завдяки виділенням цими бактеріями ферменту уреази, який гідролізує сечовину шлункового соку до вуглекислого газу й аміаку. Останній утворює навколо бактерій захисну "хмарку", нейтралізуючи хлоридну кислоту. Несприятливим для існування HP є середовище з рН нижче від 3 і вище від 7.

Унаслідок тривалого персистування HP у слизовій оболонці в ній виникають певні зміни. Зокрема збільшується кількість лімфоцитів, поліморфноядерних нейтрофільних, гранулоцитів, які інфільтрують власну пластинку слизової оболонки; крім того, зростає число плазматичних клітин, які продукують специфічні для HP IgG і IgA. При цьому збільшення кількості клітин, які продукують IgA, супроводжується запальною реакцією, а скупчення клітин, які продукують IgG, збігається з вогнищами атрофії. Ураховуючи цю фазність у появі антитіл різного класу, можна припустити, що процеси запалення та атрофії пов'язані, мають спільне інфекційно-імунне походження і є фазами одного патологічного процесу.

Морфологічною особливістю рН-асоційованого ХГ є наявність у слизовій оболонці шлунка мікроорганізмів Helicobacter не тільки у вегетативній, але і в коковій формі. HP являє собою спіралеподібні бактерії зі джгутиками по 4—7 на одному кінці.

Терміном "атрофічний гастрит" визначається група специфічних станів слизової оболонки, що супроводжуються втратою власних залоз в одному або в декількох відділах шлунка. Після прийняття Сіднейської системи виділяють два варіанти атрофічного гастриту:

• аутоімунний (розвивається виключно в тілі шлунка);

• мультифокальний (розвивається як у тілі шлунка, так і в його антральному відділі).

В основі розвитку аутоімунного ХГ (тип А) лежить утворення аутоантитіл до парієтальних гландулоцитів (обкладкових клітин), які виробляють у шлунку хлоридну кислоту, і внутрішнього чинника. Унаслідок атрофії цих клітин розвиваються ахлоргідрія і компенсаторна гіпергастринемія, порушується всмоктування ціанокобаламіну і виникає В₁₂-дефіцитна анемія.

Хронічний мультифокальний атрофічний гастрит (тип А,В), або змішана форма гастриту, зустрічається переважно у хворих похилого віку і зумовлений здебільшого тривалою HP-інфекцією на тлі впливу на слизову оболонку шлунка інших чинників (тривалі періоди незбалансованого і недостатнього харчування, уживання переважно солоної їжі, недостатній вміст у харчовому раціоні свіжих овочів і фруктів тощо). При цьому у значної частини клітин ДНК ушкоджується і вони зазнають апоптозу, не встигнувши диференціюватися. Установлено, що підвищення в апоптозних клітинах вмісту цитокератину-1 свідчить про наявність у них глибоких мутацій. Можна припустити, що клітина, в якій накопичилися ушкодження ДНК (мутації), у певний момент набуває іншого фенотипу. Це опосередковано підтверджується тим, що у хворих на атрофічний гастрит часто виявляють кишкову метаплазію і дисплазію, тобто наявні клітини з цілком іншим фенотипом, що фактично і є причиною зниження секреції хлоридної кислоти при цьому типі ХГ.

Хіміко-токсичний індукований ХГ (тип С) зумовлений закиданням у шлунок кишкового вмісту лужної реакції, а також впливу на слизову оболонку шлунка, переважно антрального відділу, хімічних подразників, медикаментів тощо. Морфологічні зміни при цьому часто носять вогнищевий характер, тому тривалий час зберігається нормальна шлункова секреція.

Серед різних варіантів гастриту типу С у клінічній практиці найбільше значення мають рефлюкс-гастрит і гастрит, асоційований з уживанням НПЗП.

Рефлюкс-гастрит (лужний рефлюкс-гастрит) спричинюється постійною травматизацією слизової оболонки антрального відділу шлунка жовчю, що закидається під час дуоденогастрального рефлюксу, а також спостерігається після часткової резекції шлунка, гастроентеростомії, ваготомії, холецистектомії, при порушеннях дуоденальної прохідності, недостатності воротаря. Крім жовчі необхідною умовою розвитку гастриту є наявність хлоридної кислоти.

Жовчні кислоти, маючи детергентні властивості, сприяють солюбизації ліпідів мембран поверхневого епітелію. Такий ефект залежить від концентрації, рівня кон'югації і гідроксилювання жовчних кислот і, що дуже важливо, від рН у порожнині шлунка. При низьких значеннях рН слизову оболонку ушкоджують лише тауринові кон'югати, інші в таких умовах преципітують. При високих показниках рН, що особливо характерно для культі резектованого шлунка, некон'юговані і дигідроксильні жовчні кислоти мають значно більші ушкоджувальні властивості, ніж кон'юговані і тригідроксильні. Унаслідок постійного ушкодження слизової оболонки шлунка кишковим вмістом відбуваються дистрофічні, некробіотичні і некротичні зміни епітелію, що є початком утворення ерозії. З часом наростають атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, які супроводжуються прогресуванням проліферативних процесів і розвитком дисплазїї різного ступеня вираженості, що збільшує ризик появи раку.

Нерідко гастрит типу С є наслідком уживання НПЗП, які спричинюють як суб'єктивні ознаки шлункової диспепсії, так і морфологічно верифіковану НПЗП-гастропатію, що включає в себе гастритоподібні зміни, ерозії і виразки, об'єднані єдиним патогенезом. При цьому найчастіше уражається антральний відділ шлунка, рідше — ампула (цибулина) дванадцятипалої кишки. Ураховуючи те, що у світі понад 30 млн людей щодня вживають НПЗП, побічні дії цих препаратів виявляють досить часто (за даними різних авторів, від 25 до 45% випадків).

НПЗП ушкоджують слизову оболонку шлунка через різні механізми: зменшують продукування шлункового слизу і бікарбонатів, збільшують вироблення хлоридної кислоти і пепсиногену, знижують кровотік у слизовій оболонці шлунка, стимулюють апоптоз епітеліальних клітин, посилюють утворення вільних радикалів, ФНП і збільшують гемотаксис нейтрофілів, впливають на внутрішньоклітинний вміст кальцію, знижують утворення глютатіону, роз'єднують окиснювальне фосфорилювання. Здатність НПЗП ушкоджувати слизову оболонку верхнього відділу травного тракту зумовлена тим, що ці препарати блокують як фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), що бере участь в активації запальних реакцій, так і циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), що сприяє виробленню простагландинів (насамперед ПГЕ2 і ПІ2), які забезпечують захист слизової оболонки шлунка. Таким чином, під впливом НПЗП рівновага між чинниками захисту й агресії порушується на користь останніх. Чинниками ризику розвитку НПЗП-гастропатій, у тому числі і НПЗП-інду- кованого гастриту, є: похилий вік (один із найбільш значущих чинників), виразкова хвороба і виразкові кровотечі в анамнезі, супутні захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки та інших внутрішніх органів, тривале вживання діуретиків та інгібіторів АПФ, високих доз НПЗП, одномоментне вживання декількох НПЗП, НПЗП і глюкокортикоїдів, НПЗП й антикоагулянтів, перші 3 міс вживання НПЗП. За вираженістю ушкоджувальної дії на слизову оболонку шлунка найпоширеніші НПЗП утворюють такий ряд: ацетилсаліцилова кислота > індометацин > піроксикам > вольтарен > бруфен. У цьому аспекті перевагу мають ЦОГ-2-селективні (мелоксикам, німесулід) і високоселективні (целекоксиб, рофекоксиб) НПЗП.

Роль НР-інфікованості в розвитку НПЗП-гастропатій оцінюють неоднозначно. Є дані про те, що ерадикація HP і виліковування від антрального гастриту перед лікуванням НПЗП дозволяє знизити частоту розвитку гастропатії. Водночас встановлено протилежний факт: інфекція HP, індукуючи вироблення ендогенних простагландинів у слизовій оболонці шлунка, дає цитопротекторний ефект і прискорює загоєння НПЗП-гастропатій. При морфологічному дослідженні виявляють еозинофільну інфільтрацію слизової оболонки, а також фовеолярну гіперплазію, збільшення непосмугованих м'язових клітин у власній пластинці.

На відміну від рефлюкс-гастриту, НПЗП-індукований гастрит (див. вклейку, мал. 82) не має вираженого порушення клітинного відновлення і має інший передраковий потенціал, що вимагає розмежування цих варіантів хімічного гастриту.

У міру прогресування захворювання всі форми ХГ призводять до розвитку дифузної атрофії слизової оболонки й ахлоргідрії.

Найбільш поширеною клінічною класифікацією ХГ є так звана Сіднейська система з доповненням Х'юстонської робочої групи (1994) і врахуванням Німецької класифікації ХГ (1989):