Причини неефективності нр-ерадикаційної терапії:

• недотримання принципу призначення необхідної дози антибактеріальних препаратів;

• призначення компонентів схеми в різний час;

• призначення антибактеріальних препаратів із недоведеною ефективністю в схемах ерадикації HP;

• відсутність оптимальних значень рН шлунка для дії антибактеріальних засобів;

• припинення ерадикаційної терапії внаслідок побічних ефектів;

• наявність резистентності штамів HP до дії застосовуваних антимікробних препаратів;

• відсутність необхідної якості використовуваних препаратів;

• недотримання пацієнтами дози, кратності і тривалості вживання ліків.

Лікування пептичних виразок, не асоційованих з HP, здійснюють шляхом монотерапії стандартними дозами ІПН або Н₂-гістаміноблокаторів протягом 4—6 тиж. (при дуоденальних виразках) або 6—8 тиж. (при виразках шлунка). У разі відсутності ефекту (чи недостатнього ефекту) рекомендують цитопротекторні препарати, що діють локально, — сукральфат (0,5—1 г 4 рази на день) чи колоїдний субцитрат вісмуту (120 мг 4 рази на день) протягом 2— 4 тиж. У хворих із помірним підвищенням кислотопродукувальної функції шлунка, особливо зі шлунковою локалізацією виразки, для зменшення агресивності шлункового вмісту можна застосовувати антацидні препарати (фосфалюгель, гастерин-гель, маалокс, альмагель, алюмаг та ін.).

Антацидні препарати нейтралізують хлоридну кислоту в шлунковому вмісті, не впливаючи на її продукування. При цьому важливе значення має здатність антацидного препарату до всмоктування. Ті, що всмоктуються, або розчинні антациди (натрію гідрокарбонат, магнію карбонат, кальцію карбонат) інтенсивно зв'язують хлоридну кислоту, однак їхня дія досить короткотривала, крім того, у разі застосування їх можливий розвиток феномену кислотного рикошету. Тому в клінічній практиці використовують переважно антациди, що не всмоктуються (альмагель, маалокс, фосфалюгель, алюмаг, гастерин-гель та ін.) — вони повільно нейтралізують хлоридну кислоту і адсорбують її, не даючи побічних системних ефектів.

У разі тривалого застосування алюмінійумісні антациди утворюють у тонкій кишці нерозчинні солі алюмінію фосфату, що може призвести до фосфатемїї. Крім того, алюміній безпосередньо уражає кісткову тканину, порушує мінералізацію, токсично діє на остеобласти, порушує функцію прищитоподібних залоз. Тому алюмінійумісні антациди можна використовувати як симптоматичний засіб упродовж 1—2 тиж.

До адсорбівних антацидів належать вісмуту субнітрат основний (застосовують по 0,25—0,5 г 2 рази на день після їди) і комбіновані препарати, що його містять, — вікалін (по 1—2 таблетки 3 рази на день після "їди в 1/2 склянки води), вікаїр (по 1—2 таблетки 3 рази надень після іди, запиваючи невеликою кількістю води), де-нол (по 1—2 таблетки за 1 год до їди 3 рази на день і перед сном).

Для підвищення резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки призначають гастроцитопротектори.

Мізопростол (цитотек) — синтетичний аналог ПГЕ, — підвищує вироблення слизовою оболонкою шлунка бікарбонатів, слизу; сприяє утворенню епітеліальними клітинами шлунка сурфактантподібних з'єднань, нормалізує кровотік у мікросудинах слизової оболонки шлунка; впливає на трофіку слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки; гальмує виділення хлоридної кислоти, пепсину, запобігає ушкоджувальній дії НПЗП на слизову оболонку травного тракту. Препарат призначають по 0,2 мг 3—4 рази на день відразу після їди упродовж 4—8 тиж.

Енпростил (арбопростил, тимопростил) — синтетичний аналог ПГЕ2 (механізм дії — такий самий як мізопростолу) — застосовують у капсулах по 35 мг З рази на день після іди упродовж 4—8 тиж.

Натрію карбеноксолон (біогастрон) — продукт гідролізу гліціаризинової кислоти і кореня солодки. Препарат справляє мінералокортикоїдну дію, стимулює секрецію слизу, підвищує тривалість життя покрівного епітелію слизової оболонки та її регенерацію. Призначають у таблетках по 0,05—0,1 г 3 рази на день впродовж 5 тиж. Кращий ефект відзначають у хворих із шлунковою локалізацією виразки. Як побічні ефекти можуть розвиватися гіпокаліємія, затримання натрію і рідини, підвищення артеріального тиску.

Де-нол — колоїдний субцитрат вісмуту — застосовують у таблетках по 0,12 г. У разі вживання таблеток усередину утворюється колоїдна маса, що розподіляється на поверхні слизової оболонки шлунка й обволікає парієтальні гландулоцити, справляючи при цьому антацидну і цитопротекторну дію. Крім того, препарат має антигелікобактерні властивості. Уживають його по 0,12 г за 1— 1,5 години до їди 3 рази на день і перед сном упродовж 4—8 тиж.

Сукральфат (вентер, антепсин) — основна алюмінієва сіль сульфатованої сахарози. Має цитопротекторну дію, що базується на зв'язуванні з білками змертвілої тканини в складні комплекси. Ці комплекси утворюють міцний бар'єр, що має захисні властивості в місці локалізації виразкового дефекту. Уживають у таблетках або пакетиках по 1 г за 40 хв до іди 3 рази на день і перед сном упродовж 4—3 тиж. Для курсового лікування препарат найдоцільніше призначати хворим з уперше виявленою виразковою хворобою та відсутністю тривалого анамнезу.

Смекта (смектит) — лікувальний засіб природного походження. Має обволікальні властивості стосовно до слизової оболонки травного тракту, підвищує її функцію і захищає від негативного впливу кишкових мікроорганізмів, їхніх токсинів та інших агресивних чинників шлункового вмісту. Препарат призначають по 2—3 пакетики на день через 40—60 хв після їди впродовж 1,5—2 тиж.

З метою сприяння захисним механізмам у пацієнтів з виразковою хворобою призначають препарати, що покращують репаративні процеси, стимулюють слизоутворення і захищають слизову оболонку шлунка від кислотно- пептичного впливу.

Як засоби, що впливають на тканинний обмін (репаранти), використовують солкосерил (щоденно по 2—4 мл), алантон (по 0,1 г 3—4 рази на день за півгодини до їди), вінілін (перорально по 3—5 капсул перед сном), обліпихову олію (перорально по 10 мл), етаден (по 10 мл 1% розчину внутрішньом'язово 1 раз на день упродовж 5—10 днів), натрію нуклеїнат (перорально по 0,5 г 3—4 рази на день), вітамін U (перорально по 0,05—0,1 г 3 рази на день), вітаміни групи В, екстракт алое (по 1 мл підшкірно), білкові гідролізати, анаболічні гормони (ретаболіл, неробол та ін.), піримідинові похідні (метилурацил по 0,5 г 4 рази на день, калію оротат по 0,5 г 2 рази на день після їди). Частіше призначають 1—2 препарати на 20—30 днів. Вони прискорюють загоєння виразок гастродуоденальної зони, стимулюють проліферацію клітин поверхнево-ямкового епітелію слизової оболонки, чинники, які сприяють реепітелізації та формуванню рубця. Однак достатньо переконливих доказів ефективності цих засобів для профілактики рецидиву ВХ немає.

Морфологічну якість загоєння гастродуоденальних виразок характеризують:

• повнота відновлення спеціалізованих залоз;

• нейтрофільна інфільтрація епітелію;

• фіброз власної пластинки слизової оболонки;

• фіброз підслизової основи та м'язових шарів;

• зрощення власного м'язового шару з м'язовою пластинкою слизової оболонки;

• артерит, флебіт і неврит.

Корисну інформацію про якість загоєння дає ендоскопічне дослідження, при якому можна оцінити вид рубця, що утворився на місці виразки.

Ендоскопічно розрізняють "червоний" рубець із зернистою поверхнею (S1) і "білий" — з гладенькою поверхнею (S2). Рубець S1 гістологічно відповідає епітелізованій грануляційній тканині з малою кількістю залоз. У рубці S2 епітелій зрілий, а в регенерованій слизовій оболонці видно сформовані залози.

Ключовим елементом загоєння є реепітелізація. Усі інші процеси, які беруть участь в репаративній регенерації, можуть відбутися тільки тоді, коли внутрішнє середовище буде відокремлене відновленим епітелієм від "агресивного" вмісту шлунка. Регенеративний епітелій не секретує муцин і може пошкоджуватися кислотою і пепсином. У тому ж напрямі діє інфекція HP, яка збільшує загибель епітеліоцитів шляхом апоптозу. Придушення секреції кислоти і ерадикація HP — умова епітелізації виразок і ремоделювання слизової оболонки.

Якість загоєння дефектів стінки шлунка і дванадцятипалої кишки зумовлена еволюцією грануляційної тканини, головною особливістю якої є наявність зони фібрино'ідного некрозу (фібриноїду). Фібриноїд бере участь у захисті стінки шлунка, позбавленої слизової оболонки, від протеолізу, але водночас перешкоджає епітелізації. Потенційну небезпеку "очищення" виразки, при якому не стане фібриноїду, можна зменшити двома шляхами:

• зниженням секреції кислоти, яке зменшить пошкодження як дна виразки, так і регенеративного епітелію;

• застосуванням препаратів вісмуту (де-нол).

Де-нол концентрується на дні виразок, утворює плівку, яка захищає грануляційну тканину від пошкоджень, і тим забезпечує умови і для її дозрівання, і для реепітелізації. Ці умови аналогічні тим, які бувають при оптимальному механізмі регенерації ран — загоєнні під струпом. При формуванні грануляційної тканини головне — новоутворення кровоносних судин, які забезпечують її трофіку, утворення матриксного субстрату, що доставляє кисень і нутрієнти регенеративному епітелію. Інфекція HP і НПЗП порушують неоангіогенез і знижують якість загоєння. Ключовим чинником зростання, що регулює репаративну регенерацію виразок, є епідермальний чинник росту. Інфекція HP спричинює протеолітичну деградацію епідермального чинника росту, інгібує його синтез і секрецію, знижує концентрацію на краях і дні виразок. Ерадикація HP удвічі підвищує вміст епідермального чинника росту і прискорює загоєння виразок.

Важливе значення в лікуванні хворих на ВХ має нормалізація моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки, що досягається призначенням препаратів прокінетичної дії: домперидон (мотиліум) по 10—20 мг або цизаприд (координакс) по 5—40 мг 3—4 рази на день за 10—20 хв до іди.

В останні роки з успіхом використовують домперидон — антагоніст периферійних дофамінових рецепторів, ефективність якого як прокінетика в дозі 10—20 мг 3—4 рази на день за 15—20 хв до іди перевищує ефективність метоклопраміду, але препарат майже не проходить через гематоенцефаліч- ний бар'єр і практично не має побічних дій.

Перспективним препаратом у лікуванні гастродуоденальних моторних порушень у хворих на ВХ є гастроінтестинальний прокінетик координакс (цизаприд), який не має антидопамінергічних властивостей, не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. В основі його ефективності лежить непряма холінергічна дія на нейром'язовий апарат травного тракту. Координакс, як і мотиліум, підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера і прискорює евакуацію шлункового вмісту. Координакс призначають по 5—40 мг 2—4 рази на день за 10—20 хв до їди.

Хворим на ВХ з вираженим больовим синдромом призначають спазмолітики: дротаверин (но-шпа) по 0,04—0,08 г 2-3 рази на день (перорально і внутрішньом'язово), бускопан по 0,01—0,02 г 2—3 рази на день (перорально, у свічках, внутрішньом'язово). Інші препарати цієї групи (папаверину гідрохлорид, галідор, фенікаберан) використовують для лікування ВХ рідко через їхні побічні ефекти (посилення гастроезофагального і дуоденогастрального рефлюксів).

Для хворих на ВХ із супутньою артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця, а також для пацієнтів похилого віку препаратами вибору є блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем по 60—120 мг 2—3 рази на день, верапаміл по 80—120 мг 2—3 рази на день), які також знижують продукування Н+-йонів.

Як міотропний спазмолітичний засіб хворим на ВХ призначають дицетел — блокатор кальцієвих каналів з переважною дією на травний тракт. Препарат знижує продукцію хлоридної кислоти без зміни об'єму шлункової секреції. Дицетел призначають по 50 мг 3—4 рази на день під час їди.

З урахуванням ролі кортиковісцеральних порушень у патогенезі ВХ для нормалізації нейрогуморальної регуляції використовують психотропні засоби. У разі тривоги та неспокою з порушенням сну застосовують транквілізатори (еленіум або тазепам по 0,01 г 2-3 рази на день), тривожно-депресивний стан є показанням до призначення антидепресантів (амітриптилін або триптизол по 0,025 г 2—3 рази на день). Якщо у хворого наявні виражений больовий синдром, сповільнення евакуації зі шлунка, дуоденостаз, дуоденогастральний і гастроезофагальний рефлюкси, призначають психотропний препарат сульпірид (еглоніл) у дозі 0,05—0,1 г 2—3 рази надень (спочатку внутрішньом'язово, а через 7—15 днів — перорально в капсулах), який гальмує мозкову фазу секреції хлоридної кислоти і гастрину і дає спазмолітичний ефект.

В останні роки в разі безуспішності лікування хворих на ВХ використовують синтетичний опіоїдний пептид даларгін, який, не порушуючи гомеостазу регуляторних пептидів, зменшує продукування хлоридної кислоти. Препарат призначають по 1 мг внутрішньом'язово 2 рази на день. Дані щодо показань та ефективності цього препарату потребують подальшого вивчення.

У комплексному лікуванні хворих на ВХ з імунними порушеннями застосовують імуномодулювальні засоби (препарати загруднинної залози, настоянка ехінацеї, імунал, натрію нуклеїнат).

Призначення лікарських рослин хворим на ВХ пов'язане з їхніми протизапальними (кора дуба, трава звіробою, листки подорожника, корень та кореневища оману, квітки календули), спазмолітичними (квітки ромашки, корені солодки, листки м'яти, плоди фенхеля), послабними (кора крушини, корені ревеня, листки сени) властивостями.

У літній період хворим рекомендують також уживати свіжі ягоди полуниць і чорниць, які мають протизапальну, знеболювальну, ранозагоювальну дію і є джерелом вітамінів.

Значно прискорює рубцювання гастродуоденальних виразок свіжий сік капусти, а для нейтралізації кислого шлункового вмісту застосовують картопляний сік.

Лікування лікарськими рослинними зборами і соками триває протягом 4—6 тиж.

Мінеральні води показані практично всім хворим на ВХ у стадії ремісії за винятком хворих, які погано їх переносять. Призначають переважно води малої та середньої мінералізації (не вище ніж 2%) гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатно-сульфатні натрієві води, а також води іншого складу з переважанням названих інгредієнтів (смирновська, слов'янська, єсентуки № 4, моршинська № 6, феодосійська, луганська, поляна квасова, боржомі та ін.).

Хворим з підвищеною або нормальною секреторною і нормальною евакуаторною функцією шлунка воду слід пити теплою за 1,5 години до іди, зі зниженою секрецією — за 40 хв — 1 год до іди, зі сповільненою евакуацією зі шлунка — за 1 год 45 хв — 2 год до їди по 150—200 мл. Хворим із високою секрецією та кислотністю мінеральні води призначають і після іди в тих самих дозах. Середня тривалість курсового лікування мінеральними водами становить 20—24 дні.

Фізіотерапевтичні методи можна застосовувати хворим із неускладненого ВХ:

• у фазі загострення: синусоїдальні модульовані струми, діадинамічні струми Бернара, мікрохвильова терапія, інтраназальний електрофорез з розчином даларгіну, гіпербарична оксигенація, низькоенергетичне лазерне опромінення (гелійкадмієвий, аргоновий, неоновий і криптоновий лазери);

• у фазі затухання загострення: теплові процедури (грязьові, торф'яні, озокеритові, парафінові аплікації, гальваногрязі), електрофорез лікарських речовин (папаверин, платифілін, новокаїн, даларгін та ін.) на надчеревну ділянку, гідротерапія;

• у фазі ремісії: ультразвук, мікрохвильова терапія, діадинамічні синусоїдальні модульовані струми, електрофорез лікарських засобів, ванни (хвойні, перлинні, кисневі, радонові), локальні теплові процедури, голкорефлексотерапія;

• із методів психотерапії на першому місці стоїть раціональна терапія в стані неспання.

Показання до хірургічного лікування хворих на ВХ

1. Відносні:

1. безуспішність безперервного медикаментозного лікування протягом З міс з використанням сучасних противиразкових препаратів;

2. неодноразові шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі;

3. кальозні виразки, що не рубцюються упродовж тривалого часу;

4. проникні виразки, що не піддаються консервативному лікуванню;

5. рецидиви після зашивання перфоративної виразки;

6. виразки великої кривини кардіального відділу шлунка, що рецидиву- ють 2—3 рази на рік.

2. Абсолютні:

1. перфорація виразки;

2. профузна кровотеча;

3. стеноз воротаря, деформація і рубцеві зміни шлунка і дванадцятипалої кишки, які супроводжуються вираженим порушенням евакуаторної функції;

4. малігнізація виразки шлунка.