Засоби, що їх застосовують для лікування вх (пептичної виразки):

1. Антигелікобактерні засоби:

1. Антибіотики (амоксицилін, тетрациклін, кларитроміцин, азитроміцин);

2. Метронідазол (тинідазол);

3. Колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол);

4. ІПН.

2. Антисекреторні засоби (пригнічують секрецію хлоридної кислоти і пепсиногену, підвищуючи інтрагастральний рН, або нейтролізують НСІ і пепсин):

1. Антихолінергічні засоби:

1. блокатори мускаринових рецепторів (М-холінолітики):

• селективні (гастроцепін, піренцепін);

• переважно центральної дії (амізил).

2. гангліоблокатори:

• бензогексоній.

2. Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).

3. ІПН (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол).

4. Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід).

3. Антациди:

1. Такі, що всмоктуються (натрію гідрокарбонат);

2. Такі, що не всмоктуються (альмагель, маалокс, мегалак, гастерин-гель, алюмаг, фосфалюгель та ін.).

4. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки гастродуоденальної зони):

1. Стимулятори слизоутворення:

1. синтетичні простагландини (мізопростол, цитотек, енпростил);

2. карбеноксолон.

2. Такі, що утворюють захисну плівку:

1. колоїдний вісмуту субцитрат (де-нол);

2. сукральфат (вентер, антепсин);

3. смекта.

3. Такі, що мають обволікальну і вяжучу дію:

1. препарати вісмуту (вікаїр, вікалін).

5. Такі, що стимулюють репаративні процеси — репаранти (етаден, метилурацил, обліпихова олія).

6. Такі, що впливають на моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки:

1. Гастрокінетики (метоклопамід, цизаприд, домперидон);

2. Спазмолітики (папаверин, но-шпа, бускопан).

7. Засоби центральної дії (еглоніл, даларгін, седативні препарати, транквілізатори).

З огляду на значення Helicobacter pylori в розвитку і перебігу ВХ з урахуванням новітніх наукових даних були опрацьовані принципи антигелікобактерного лікування, визначені медикаментозні комбінації і режими ерадикаційної терапії (Маастріхт, Нідерланди, 1996; 2000). При цьому під ерадикацією розуміють повне знищення вегетативних і кокових форм HP у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки.

Мета ерадикаційної терапії полягає в ліквідації НР-інфікованості, загоєнні ерозій і виразок, регресії активності і вираженості гастродуоденіту, профілактиці загострень, ускладнень та запобіганні рецидивів.

Для лікування гелікобактеріозу застосовують антибактеріальні препарати (солі колоїдного вісмуту, антибіотики):

• вісмуту субцитрат (де-нол, трибимол, вентрисол, бісмол);

• вісмуту субсаліцилат (ятрокс, рентабісмол);

• вісмуту субцитрат і субгалат (бісмофальк).

Основним препаратом цієї групи є де-нол, який у кислому середовищі шлункового вмісту осідає на слизову оболонку шлунка, зв'язується з білками на дні виразки, утворюючи при цьому захисну плівку, яка запобігає подальшому роз'їданню виразки хлоридною кислотою і пепсином. Крім того, препарати колоїдного вісмуту справляють значну антигелікобактерну дію. їх призначають по 120 мг 4 рази на день або по 240 мг двічі на день протягом 4 тиж.

Амоксицилін (флемоксин) належить до групи амінопеніцилінів, які порушують синтез клітинної стінки бактерії, його концентрація в шлунковому вмісті досить велика, чим зумовлена висока активність його в порожнині шлунка, а при зниженні рН вона помітно знижується. У разі повторного призначення препарату HP не набуває стійкості до нього. Із побічних ефектів крім алергії до пеніциліну слід відзначити діарею, кандидоз, інколи — коліт.

Кларитроміцин (клацид, фромілід) — високоефективний препарат з групи макролідів, добре всмоктується з травного тракту, стійкий до дії кислоти. Подібно до еритроміцину препарат інгібує білковий синтез мікроорганізмів шляхом порушення росту пептидних ланцюжків, але діє протягом тривалішого часу. Кларитроміцин і його метаболіти активні щодо HP. До препарату швидко розвивається стійкість, тому його не рекомендують використовувати при повторних курсах антигелікобактерної терапії. Побічна дія проявляється у вигляді діареї, нудоти, головного болю і неприємного присмаку в роті.

Тетрациклін (доксициклін) за ефективністю поступається попереднім препаратам, але в комбінації з іншими антибіотиками дає хороший ефект елімінації HP. Тетрациклін діє бактеріостатично на бактерії HP, у тому числі і на ті, що розташовані внутрішньоклітинно, за рахунок гальмування синтезу білка. До тетрацикліну резистентність розвивається рідко, а в разі тривалого застосування можлива його кумуляція.

Препарати, що містять йони металів (антациди, препарати заліза, магнію, кальцію) утворюють з тетрацикліном хелати, тому варто уникати одночасного призначення їх, небажана також комбінація тетрацикліну з бактерицидними антибіотиками (пеніцилін, цефалоспорин та ін.). Усмоктування тетрацикліну погіршує атропін, а під впливом тетрацикліну порушується всмоктування глюкози, вітамінів A, D, Е, В12. Усе це обмежує застосування тетрацикліну в антигелікобактерній терапії.

Метронідазол (трихопол, тинідазол) діє бактерицидно щодо всіх анаеробних мікроорганізмів. До препарату часто розвивається резистентність, іноді її можна подолати завдяки збільшенню дози; комбінація з амоксицилі- ном дозволяє інгібувати у HP розвиток резистентності до метронідазолу. У разі одночасного застосування з непрямими антикоагулянтами метронідазол потенціює дію. Не рекомендується поєднувати його з препаратами літію і міорелаксантами недеполяризувальної дії. Під час лікування метронідазолом підвищується сенсибілізація до спиртних напоїв, тому вживання їх слід виключити. Після курсу лікування метронідазолом рекомендується контролювати периферійну кров (можлива лейкопенія). Первинне застосування метронідазолу дає виражену антигелікобактерну дію.

Ерадикацію антигелікобактерної інфекції здійснюють антибактеріальними препаратами в поєднанні з антисекреторними. Так, рубцювання дуоденальних виразок найбільш ефективне при рівні рН шлунка понад 3 упродовж 16-18 год на добу, а ерадикація HP — при рН понад 5 упродовж 6-8 год. Саме за таких умов більшість антибіотиків проявляє свою гелікобактерну активність.

Блокатори М-холінорецепторів мають деяку антисекреторну дію і гальмують моторно-евакуаторну функцію шлунка. Неселективні холіноблокатори (атропін, платифілін, метацин) через їхні побічні ефекти (сухість у роті, тахікардія, порушення акомодації, порушення сну, роздратованість та ін.) рідко застосовують у лікуванні хворих на ВХ. На зміну їм прийшов селективний блокатор М-холінорецепторів гастроцепін (піренцепін), який вибірково блокує ацетилхолінчутливі рецептори залоз слизової оболонки дна шлунка і суттєво не впливає на М₂-холінорецептори непосмугованих м'язів серця, кишок, сечового міхура та інших органів. Препарат у дозі 0,025—0,05 г 2 рази на день майже не має побічної дії. Окрім пригнічення секреції хлоридної кислоти і пепсиногену він посилює захисні властивості слизової оболонки і покращує шлунковий кровообіг, що забезпечує можливість застосування його при легкому і середньої тяжкості перебігу ВХ на тлі невираженої гіперсек- реції хлоридної кислоти, особливо в разі поєднання з дискінезією жовчних шляхів та хронічним панкреатитом у стадії загострення. При вираженому больовому і диспепсичному синдромах, при кровотечах з верхніх відділів травного тракту гастроцепін по 10 мг 2—3 рази на день можна вводити внутрішньом'язово або внутрішньокраплинно.

Побічна дія гастроцепіну виражена слабко (у 1—5% хворих може з'явитися сухість у роті, розлад акомодації, які минають після зниження дози препарату).

Більш потужну антисекреторну дію мають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну. Препарат 1-го покоління цієї групи циметидин поряд з антисекреторним ефектом може спричинювати чимало побічних явищ (ураження ЦНС, печінки, нирок, системи кровотворення, антиандрогенна дія), тому зараз його майже не застосовують. Нові покоління блокаторів Н₂-рецепторів (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин) не дають названих вище небажаних ефектів і чинять не лише антисекреторну, а й цитопротекторну дію. Під їхнім впливом збільшується слизоутворення і секреція бікарбонатів, покращується мікроциркуляція в слизовій оболонці шлунка, збільшується кількість ДНК-синтезувальних клітин, завдяки чому стимулюються репаративні процеси. При цьому в клінічній практиці частіше використовують ранітидин у добовій дозі 300 мг одноразово на ніч або по 150 мг 2 рази на день та фамотидин одноразово в дозі 40 мг або по 20 мг 2 рази на день.

Однак лікування блокаторами Н₂-рецепторів гістаміну повинне бути тривалим, що супроводжується розвитком резистентності до них, а підвищення дози цих препаратів призводить до появи побічних ефектів.

Із антагоністів гастринових рецепторів у клінічній практиці застосовують лише проглумід (мілід) у дозі 0,2—0,4 г 3 рази на день. Показанням до призначення препарату є гіпергастринемія, яку виявляють у 10% хворих на ВХ, гіперплазія G-клітин антрального відділу шлунка. Однак через недостатню ефективність препарат не набув значного поширення.

Кожна з наведених вище груп антисекреторних препаратів блокує лише один вид рецепторів, що є недостатнім для ефективного гальмування кислотопродукування, оскільки секреція хлоридної кислоти, хоч і меншою мірою, та все ж відбувається шляхом стимуляції вільних, незаблокованих, рецепторів. Одночасне призначення декількох препаратів для повної блокади всіх рецепторів небажане і навіть небезпечне через високий ризик побічних ефектів. Крім того, значно зростає вартість лікування.

У разі ж блокування фінальної стадії продукування хлоридної кислоти і виходу водневих йонів з парієтального гландулоцита можлива повна блокада всього секреторного процесу без розвитку побічних ефектів, властивих пре­паратам гуморального і рецепторного впливу. Це визначає перевагу інгібіторів шлункової Н+-, К+-АТФази, або ІПН парієтальних гландулоцитів (парієтальних обкладкових клітин), які є найактивнішими інгібіторами шлункової секреції. Усі ІПН (1-го покоління — омепразол; 2-го — ланзопразол; 3-го — пантопразол; 4-го — рабепразол; 5-го — езомепразол) у лікарській формі перебувають у неактивному стані і є своєрідними "проліками", які набувають фармакологічних властивостей після надходження їх до парієтальних гландулоцитів шлунка. Як слабкі основи вони швидко захоплюються і накопичуються в кислому середовищі секреторного канальця парієтальних гландулоцитів, де відбувається їх протонування (приєднання протона). У формі зарядженої сполуки вони погано проникають у цитозоль і утворюють тетрациклічну активну форму — сульфенамід, який реагує з сульфгідрильними групами ділянки Н+-, К+-АТФази, зверненої в просвіт канальця, і блокує виштовхування Н+ з парієтального гландулоцита в просвіт шлунка.

При цьому пантопразол і рабепразол діють швидше, ніж омепразол, що забезпечує їм швидке утворення активної речовини, яка, селективно інакти- вуючи Н+-, К+-АТФазу, суттєво не впливає на інші функції протонного насоса. Пантопразол, рабепразол і езомепразол не взаємодіють із системою цитохрому Р450, тому впливають на метаболізм у печінці інших медикаментозних засобів.

Із наведених вище груп препаратів тільки ІПН забезпечують рівень рН, необхідний для рубцювання пептичних виразок і ерадикації HP.

Для антигелікобакгерної терапії були опрацьовані й апробовані спеціальні схеми, у разі використання яких у переважній більшості випадків (понад 95%) ерадикація HP-інфекції поєднується із загоєнням пептичних виразок, відсутністю рецидивів і виникнення ускладнень (Маастріхтська угода III, 2005).

Схема лікування вважається прийнятною, якщо ерадикація досягається не менше ніж у 80% хворих, кількість побічних ефектів становить менше ніж 5 %, уживання ліків є зручним, а курс лікування — дешевим.

Як першу лінію лікування пептичних виразок рекомендують дві схеми "потрійної" терапії, які добре себе зарекомендували в Україні:

1. ІПН (омепразол 20 мг, або ланзопразол 30 мг, або пантопразол 40 мг, або рабепразол 20 мг, або езомепразол 20 мг) 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день в разі, якщо первинна резистентність до кларитроміцину в даному регіоні нижча ніж 15-20%;

2. ІПН в стандартній дозі (див. пункт 1) 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + метронідазол 500 мг (тинідазол 500 мг) 2 рази на день, якщо резистентність до метронідазолу в регіоні нижча ніж 40%.

14-денне призначення ерадикаційної терапії збільшує частоту успішної ерадикації на 12 % порівняно з 7-денним (Маастріхтська угода III, 2005).

Залежно від клінічної ситуації тривалість лікування "потрійними" схемами становить 7—14 днів; при цьому залежно від кислотопродукувальної функції шлунка замість ІПН можна використовувати фамотидин 20 мг 2 рази на день, ранітидин — вісмуту цитрат.

У разі відсутності ерадикації через 4 тиж. після першочергового антигелікобактерного лікування рекомендується друга "резервна" лінія лікування — "четвертна" терапія (квадритерапія) упродовж 7 днів: ІПН у стандартній дозі 2 рази на день + препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день.

Квадритерапію з колоїдним вісмутом можна також застосовувати як альтернативу терапії першої лінії.