Інструментальні та лабораторні методи діагностики.

Рентгенологічна діагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних (опосередкованих) ознаках.

До прямих ознак належать симптом ніші, виразковий вал, рубцево-виразкова деформація стінок шлунка і дванадцятипалої кишки — конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожнинний шлунок у вигляді пісочного годинника.

Опосередкованими рентгенознаками ВХ є: гіперсекреція, симптом де Кервена, симптом вказівного пальця — втягування слизової оболонки на протилежному від виразки боці, відсутність фази формування ампули, наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина, барій), гіперперистальтика, пілороспазм, перигастрит, перидуоденіт.

Відносно легко рентгенологічно розпізнаються "старечі" виразки, як правило, великих розмірів, тоді як рентгенодіагностика виразок ампули дванадцятипалої кишки часто утруднена через наявність гіперсекреторного шару і газу в порожнині ампули, перидуоденальні зрощення і рубцеві зміни в її м'язовому шарі, часткову втрату рухової функції стінок кишки. Варто зазначити, що частота помилок під час виявлення виразок шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою рентгенологічного дослідження, за даними різних авторів, становить від 18 до 30%.

Найнадійнішим методом діагностики ВХ шлунка і дванадцятипалої кишки є ендоскопічне дослідження, яке дозволяє виявити навіть невеликі за розмірами дефекти слизової оболонки, визначити їхній характер — доброякісний чи злоякісний, контролювати темпи загоєння виразки, виявити супутні ураження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту. Це єдиний метод виявити площинні виразки та ерозії шлунка.

Виразки шлунка можуть бути різних розмірів — від 0,5—1,5 см до 3—4 см, а в деяких випадках вони досягають 6—10 см. Великі виразки розташовуються переважно на малій кривині і задній стінці шлунка, де його спаювання із прилеглими органами може тривалий час перешкоджати перфорації у разі прогресування виразки.

При гастроскопічному дослідженні виразка шлунка в стадії загострення має досить яскраву картину. Форма виразки частіше округла, рідше — еліпсоїдна або щілинна. Край, звернений до кардії, виступає над дном виразки, немов підритий, а край, звернений до воротаря, частіше згладжений, похилий. Виразковий вал збільшується за рахунок набряку, внаслідок чого поглиблюється дно виразки, вкрите фібриновими відкладеннями, які найчастіше мають жовтий колір. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована і набрякла.

Ендоскопічна картина виразки, що загоюється, характеризується зменшенням гіперемії прилеглої слизової оболонки, запальний вал навколо виразки згладжується, зменшується, сама виразка стає менш глибокою, дно її очищається і вкривається грануляціями.

Зовнішній вигляд виразки дванадцятипалої кишки в стадії загострення досить характерний: форма частіше неправильна — багатокутна або щілиноподібна, дно неглибоке, вкрите жовтим нальотом, краї нерівні, набряклі, із зернистими вибуханнями, легко кровоточать. Слизова оболонка виразки різко гіперемована, легко ранима. У стадії початкового загоєння і стихання запальних явищ розміри виразки зменшуються, вона, як правило, набуває лінійної форми, дно виразки сплощується, нерідко повністю очищується від нальоту, краї стають гладенькими, менш набряклими, часто виявляється конвергенція складок слизової оболонки до виразки. Зони гіперемії навколо виразки зменшуються як щодо протяжності, так і щодо інтенсивності і частіше мають вигляд обідка навколо виразки. Деформація стінки кишки в зоні виразки стає менш ригідною, вона легше розправляється при роздуванні повітрям.

У разі потреби ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на ВХ доповнюється прицільною біопсією з наступним морфологічним і біохімічним дослідженням біоптатів.

Показаннями до проведення біопсії слизової оболонки гастродуоденальної зони при цьому є:

• визначення НР-інфікованості;

• контроль ефективної ерадикації гелікобактерної інфекції;

• визначення ступеня активності запального процесу слизової оболонки;

• необхідність виключення неопластичного процесу.

У разі повного загоєння визначається рубець білого кольору, частіше у вигляді лінійного втягнення. Слизова оболонка навколо може бути ледь гіперемована. Загоєння невеликих виразок може відбуватися без утворення рубця.

У період загоєння виразки результати рентгенологічного і ендоскопічного досліджень нерідко розходяться: у стадії загоєння, коли виразка стає плоскою, рентгенологічно її часто не виявляють, тоді як при ендоскопії ще виявляють поверхневий дефект слизової оболонки. В інших випадках при рентгенологічному дослідженні визначають деяку ригідність стінки, неправильний контур, конвергенцію зморшки до значно зменшеної в розмірах ніші, а при ендоскопії — невелику деформацію на місці дна загоєної виразки. Рентгенологічна картина в таких випадках зумовлена рубцевим втягненням на місці колишньої виразки, що симулює симптом ніші.

Інфікованість бактеріями Helicobacter pylori з використанням методів, описаних у главі "Хронічний гастрит", виявляється у 90-95% хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації і у 65—70% зі шлунковою локалізацією виразки.

Дослідження шлункової секреції у хворих на ВХ необхідне не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень шлунка. Тільки значне підвищення кислотопродукції (дебіт базальної секреції хлоридної кислоти понад 12 ммоль/л, дебіт після субмаксимальної стимуляції гістаміном понад 17 ммоль/год; рН 0,9—1,5 у тілі шлунка при внут- рішньошлунковій рН-метрії) варто враховувати як діагностичну ознаку ВХ. Встановлення істинної ахлоргідрії при рН-метрії практично виключає дуоденальну локалізацію пептичної виразки. Рівень гастрину плазми крові при виразковій хворобі, як правило, не змінюється.

Дослідження протеолітичної активності шлункового соку при ВХ указує на значне (у декілька разів порівняно з нормою) збільшення Ка, особливо в разі дуоденальної локалізації виразки; при цьому Кз натще знижується до 1,2+0,09. Позитивна динаміка змін Ка пепсину і Кз шлункового соку свідчить про перехід активної стадії захворювання в стадію ремісії.

ВХ супроводжується вторинним імунодефіцитом, тому доцільно до і після лікування хворих на ВХ досліджувати клітинну і гуморальну ланки імунітету з обов'язковим вивченням кількості і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, вираховуванням основного імунорегуляторного індексу Тх/Тс.