Класифікація. Робоча класифікація виразкової хвороби (пептичної виразки) шлунка та дванадцятипалої кишки:

1. За наявності НР.

1. НР-позитивна;

2. НР-негативна.

2. За локалізацією'.

1. Виразка шлунка (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу);

2. Виразка дванадцятипалої кишки (ампули, позаампульного відділу);

3. Поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

4. Виразка гастроентероанастомозу.

3. За розмірами виразкового дефекту.

1. Мала виразка (до 0,5 см);

2. Середніх розмірів (0,6—1,0 см);

3. Велика (понад 1см);

4. Гігантська — понад 3 см для шлунка, понад 2 см для дванадцятипалої кишки.

4. Стадії:

1. Загострення;

2. Рубцювання (стадія "червоного" та "білого" рубця);

3. Ремісії;

4. Рубцево-виразкова деформація шлунка та дванадцятипалої кишки.

5. За перебігом:

1. Вперше виявлена;

2. Легкий (частота рецидивів — один раз на рік і рідше);

3. Середньої тяжкості (частота рецидивів два рази на рік);

4. Тяжкий (частота рецидивів понад два рази на рік або наявність ускладнень).

6. Ускладнення:

1. Стеноз антрального відділу шлунка;

2. Пенетрація;

3. Перфорація;

4. Кровотеча;

5. Перигастрит та перидуоденіт;

6. Малігнізація.

7. Симптоматичні виразки:

1. Стресові;

2. Медикаментозні;

3. При ендокринних захворюваннях (синдром Золлінгера—Еллісона, гіперпаратироз);

4. При захворюваннях внутрішніх органів (гепатогенні, панкреатогенні, при XH3JI, атеросклерозі).

Клінічна картина.

Симптоматичні виразки — це неоднорідна за патогенезом група, об'єднана однією ознакою: утворенням дефекту слизової оболонки шлунка та/або ДПК у відповідь на дію різноманітних ульцерогенних чинників. До симптоматичних виразок належать:

• стресові виразки;

• виразки, які виникають при низці захворювань внутрішніх органів;

• медикаментозні виразки;

• ендокринні виразки.

При симптоматичних гастродуоденальних виразках один чинник або група чинників стають основними в ульцерогенезі.

Переважне значення в ульцерогенезі стресових виразок належить ішемії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки в умовах розладу мікроциркуляції, гіповолемії, плазмовтрати та гіпотонії, збільшенню при стресі продукування адренокортикотропних гормонів, кортикостероїдів, катехоламінів, гістамінів, порушенню гастродуоденальної моторики.

Гастродуоденальні виразки можуть виникати на тлі інших захворювань і бути патогенетично з ними пов'язаними, наприклад, великі виразки шлунка утворюються в разі атеросклеротичного ураження черевного відділу аорти внаслідок недостатності регіонального кровопостачання.

Нестероїдні протизапальні препарати впливають на захисний бар'єр слизової оболонки, пошкоджуючи його, змінюючи кількісний і якісний склад слизу, пригнічуючи синтез ендогенних простагландинів.

Підвищення рівня гастрину в крові при гастриномі та, як внаслідок, постійна висока гіперсекреція хлоридної кислоти лежать в основі синдрому Золлінгера—Еллісона.

Виразкоутворення при гіперпаратирозі пояснюється збільшенням продукування паратгормону, що призводить до гіперкальціємії, активізації секреторної та моторної функцій шлунка. Негативну дію на слизову оболонку має і сам паратгормон.

Клінічна картина і клінічні варіанти перебігу виразкової хвороби. Правильно зібраний анамнез має не менше значення, ніж лабораторне та інструментальне дослідження. Основними клінічними проявами ВХ є больовий і диспепсичний синдроми.

При виразковій хворобі дуоденальної локалізації біль характеризується періодичністю (чергуванням періодів загострення і ремісії), ритмічністю, пов'язаною зі споживанням їжі, сезонністю (весняні та осінні загострення). Біль виникає натще (часто вночі) і зменшуються чи повністю минає після їди і антацидних препаратів, холінолітиків. Диспепсичний синдром цим пацієнтам менше властивий, ніж больовий.

При виразковій хворобі шлунка сезонність захворювання виражена менше; больовий синдром триваліший; антациди менш ефективні, а їжа швидше провокує біль, ніж усуває його. Ранній біль властивий виразкам, розташованим у верхньому відділі шлунка, для виразок шлунка в ділянці воротарної печери і для виразок дванадцятипалої кишки характерний пізній (через 1,5— 2 год після іди) і нічний біль, який може бути і "голодним", він зменшується або навіть припиняється після споживання їжі.

Локалізація болю при ВХ різна і не завжди визначається місцезнаходженням виразки. Та все ж у разі розташування виразки на малій кривині біль частіше виникає в ділянці надчерев'я, при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці — у надчеревній ділянці праворуч від середньої лінії, а при виразках кардіального відділу шлунка — за мечоподібним відростком.

Іррадіація болю різна: при виразках верхнього відділу шлунка він іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліву лопатку, що вимагає диференціальної діагностики зі стенокардією; у разі дуоденальної локалізації виразки чіткої іррадіації не спостерігають. Інколи спостерігають іррадіацію в поперекову зону, що симулює попереково-крижовий радикуліт. Інтенсивність больового синдрому в разі неускладненої виразки незначна і найчастіше не потребує призначення знеболювальних препаратів. Патогенез болю при ВХ, найвірогідніше, пов'язаний зі спазмом непосмугованих м'язів антрального відділу шлунка та з клінічно-тонічними скороченнями, що поєднуються з гіперсекрецією.

Нудота, відсутність апетиту і блювання більше властиві шлунковій локалізації виразки. Регулярне щоденне блювання, особливо ранкове залишками напередодні з'їденої їжі, властиве порушенням евакуації через набряк та спазм воротаря і особливо стеноз антрального відділу шлунка. Блювання кольору кави та мелена властиві такому ускладненню виразкової хвороби, як кровотеча; больовий синдром на висоті кровотечі зникає. Слід зазначити, що мелена з'являється через 2 доби, а лабораторні дані, які свідчать про наявність анемії, — через 1 добу від початку шлунково-кишкової кровотечі.

Ранніми клінічними проявами кровотечі є порушення гемодинаміки (тахікардія, артеріальна гіпотонія, зомління, шок). Приховані кровотечі, як правило, супроводжують періоди загострення захворювання, характеризуються періодичністю і в періоди ремісії не спостерігаються.

Із диспепсичних явищ при ВХ найчастіше виникає печія (у 60—80% усіх хворих на ВХ), причому не тільки в періоди загострень. Печія може протягом багатьох років передувати періодам загострень. Вона має ті самі типові риси, що і біль (періодичність, сезонність). Печія пов'язана з порушенням моторної функції стравоходу і шлунка і є ознакою наявності у хворого шлунково-стравохідного (гастроезофагального) рефлюксу.

Апетит у хворих на виразкову хворобу збережений, а інколи навіть значно посилений. Оскільки біль найчастіше пов'язаний зі споживанням їжі, то інколи у хворих з'являється страх перед їдою. У деяких хворих на ВХ періодично спостерігається посилене слиновиділення, якому передує нудота.

Закрепи незалежно від локалізації виразки частіше виникають у період загострення ВХ і зумовлені характером харчування хворих, ліжковим режимом і, головним чином, нервово-м'язовою дистонією товстої кишки вагусного походження. Іноді закрепи виникають або посилюються внаслідок уживання антацидних препаратів, зокрема солей кальцію.

Проноси зустрічаються рідко і зумовлені супутніми ураженнями тонкої кишки, що супроводжуються порушенням функцій переварювання і всмоктування.

Втрату маси тіла відзначають майже в усіх хворих у період загострення, а відновлення її часто асоціюється з початком ремісії.

Анемія у хворих на ВХ є наслідком кровотечі з виразки, причому вона може бути непостійна, незначна, прихована, яку виявляють під час лабораторного дослідження калу.

Під час огляду порожнини рота у хворих на ВХ часто виявляють каріозні зуби, а також супутній періодонтит і (або) пародонтоз, які негативно впливають на якість механічного оброблення їжі. Це може сприяти загостренню ВХ, особливо шлункової локалізації.

Язик у хворих на ВХ із супутнім гастритом може бути вкритий білувато-жовтим нальотом, а в разі прогресування атрофічного гастриту зі зниженою секреторною функцією шлунка загладжуються сосочки язика. Як показали ендоскопічні дослідження, біль часто зникає раніше, ніж рубцюється чи загоється виразка.

Під час поверхневої пальпації при загостренні ВХ часто визначають локальну помірну болючість у надчеревній ділянці зліва (при медіогастральних) або справа (при пілоричних або дуоденальних виразках) від середньої лінії, а іноді (в разі локалізації виразкового дефекту в кардіальному і субкардіальному відділах шлунка) — безпосередньо біля мечоподібного відростка.

Болючість під час поверхневої пальпації живота у хворих на ВХ часто поєднується з помірною резистентністю м'язів передньої черевної стінки в обширі верхньої третини правого (при дуоденальній локалізації виразки) або лівого (при медіогастральних виразках) прямого м'яза живота, що пов'язано з реакцією пристінкової (парієтальної) очеревини.

Певне значення в діагностиці загострення ВХ має позитивний симптом Менделя: поява чіткої локальної болючості під час ривкової пальпації в надчеревній ділянці. Позитивний симптом Менделя зникає після затухання загострення захворювання. Але загалом фізичне дослідження хворого на ВХ малоінформативне.

У хворого на ВХ можуть проявлятися різноманітні функціональні порушення: астенічні, неврастенічні, істероформні, афективні та ін..