VIII. Особенности мониторинга состояния новорожденного

ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ШОКА

Следствием шокового состояния может быть повреждение и дисфункция многих органов и систем. В связи с этим после стабилизации состояния необходимо:

1. Ежедневно:

1. контроль диуреза

2. своевременная коррекция объема вводимой жидкости, состава парентерального питания, дозировки нефротоксичных препаратов в зависимости от функции почек.

2. 1 раз в 3-4 дня в течение первой недели:

1. биохимия крови - креатинин, электролиты, белок, печеночные ферменты

2. общий анализ мочи

3. мониторинг сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики

4. УЗИ головного мозга

3. 1 раз в неделю

а. Гемостазиограмма

Шоковое поражение кишечника может привести к желудочно-кишечным кровотечениям некротизирующему энтероколиту (особенно у недоношенных новорожденных). Энтерально!

питание может быть возобновлено после стабилизации состояния с небольших объемов через 48 72 часа после эпизода шока. В группе высокого риска находятся дети, получавшие в период терапии шока гидрокортизон в сочетании с адреналином и, в особенности, норадреналином.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД -	Артериальное давление
АОЛКА -	Аномалия отхождения левой коронарной артерии
вдг -	Врожденная диафрагмальная грыжа
ВПВ -	Верхняя полая вена
ВПС -	Врожденный порок сердца
ГВ -	Гестационный возраст
ИВЛ -	Искусственная вентиляция легких
ЛА -	Легочная артерия
МАС	Синдром мекониальной аспирации
МКБ -	Международная классификация болезней
ОАП -	Открытый артериальный проток
ОНМТ -	Очень низкая масса тела
ОЦК -	Объем циркулирующей крови
ПДКВ -	Положительное давление в конце выдоха
ПЛГН -	Персистирующая легочная гипертензия новорождённых
РДС -	Респираторный дистресс синдром
СВ -	Сердечный выброс
СрАД -	Среднее артериальное давление
УЗИ -	Ультразвуковое исследование
ЭКМО -	Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭНМТ -	Экстремально низкая масса тела

Л

Приложение 1

ЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ТЕРАПИИ ШОКА

Допамин
Доза и введение		Стартовая доза 2-5 мкг/кг/мин (для детей с ЭНМТ 1-2 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин - увеличение дозы на 1-2 мкг/кг/мин (возможно одномоментное увеличение на 3-5 мкг/кг/минуту). Максимальная доза - 20 мкг/кг/мин. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии в центральную вену. Выпускается во флаконах - 40 мг/мл, 80 мг/мл и 160 мг/мл. Открытый флакон хранить в холодильнике и использовать в течение 24 часов. Должен вводиться через светонепроницаемую систему. Несовместим с гидрокарбонатом натрия.
Действие		В низких дозах стимулирует допаминовые и бета- адренорецепторы, мало влияя на системное сосудистое сопротивление и значительно увеличивая органную перфузию. В высоких дозах действие на альфа-рецепторы приводит к увеличению легочного и системного сосудистого сопротивления. Повышает системное АД за счёт повышения общего периферическое сосудистого сопротивления. Увеличивает силу сокращения за счет прямого действия на рецепторы миокарда, а также за счет высвобождения норадреналина из симпатических окончаний сердечно-сосудистой системы. Увеличивает эффективный ОЦК, снижая емкость венозного русла. Увеличивает почечный кровоток, что приводит к увеличению скорости клубочковой фильтрации и повышению экскреции фосфата, бикарбоната, натрия и воды. Имеются противоречивые данные о влиянии на скорость мозгового и мезентериального кровотока. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина
Показания		Шок различного генеза, острая сердечно-сосудистая недостаточность различного генеза, артериальная гипотензия
Противопоказания		Г ипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, феохромоцитома
Побочное действие		Эктопический ритм, тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция, гипотензия, редко - нарушение внутрисердечной проводимости.
Адреналин
Доза и введение		0,1-0,5 мкг/кг/мин (для детей с ЭНМТ стартовая доза 0,05 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин, максимальные дозы при шоке - 3-5 мкг/кг/мин. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии в центральную вену. Должен вводиться через светонепроницаемую систему.
Действие		Воздействует и на альфа - и на бета-адренорецепторы. Влияние на бета-рецепторы (преимущественно в невысоких дозах) приводит к увеличению сердечного выброса. При увеличении дозы начинает преобладать альфа-эффект - значительное повышение сосудистого сопротивления и некоторое снижение сердечного выброса, в меньшей степени повышается легочное сосудистое сопротивление. Инотропный эффект значительно выше, чем у допамина.
Показания		Асистолия, критическая брадикардия, артериальная гипотония и шок.
Противопоказания		Дилятационная кардиомиопатия.
Побочное действие		Нарушения ритма, диспноэ, гипертензия, гипервозбудимость, гипергликемия, лактат-ацидоз, тахикардия, вазоконстрикция
Норадреналин
Доза и введение		Начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг/мин. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Несовместим с натрия гидрокарбонатом
Действие		Основный эффект - вазоконстрикция. Увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса. Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровообращения. Противоречивые данные о применении при ПЛГ. В бОльшей степени, чем адреналин, вызывает констрикцию мезентериальных и почечных сосудов. Не применяется как монопрепарат при нарушении сократимости миокарда.
Показания		Острая гипотензия.
Противопоказания		Противопоказан - при гиповолемии, тромбозе мезентериальных сосудов, потенциально опасно его применение при НЭК.
Побочное действие		Может вызвать анурию при передозировке. При длительном применении - возможен синдром отмены - артериальная гипотония. Брадикардия, гипертензия, нарушения ритма, диспноэ, гипергликемия, тремор, гангрена.
Добутамин
Доза и введение	Стартовая доза с 5 мкг/кг/мин, увеличивая на 2 - 5 мкг/кг/мин каждые 15 мин, максимально до 20 мкг/кг/мин. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Флаконы по 20 мл, содержащие 250 мг препарата (12,5 мг/мл) либо флаконы с сухим веществом, содержащие 250 мг препарата, которые необходимо разводить в 20 мл физиологического раствора, с тем чтобы достигнуть концентрации 12,5 мг/мл. Раствор хранится в течение 6 часов при комнатной температуре и 48 часов в холодильнике. Незначительное изменение цвета не говорит об утрате эффективности препарата.
Действие	Кардиоселективный симпатомиметик с а- и Р-адреномиметическим эффектом. Прямой инотропный эффект (а). Снижает ОПСС (Р) - этот эффект у новорожденных выражен слабо. Чем ниже ГВ, тем ниже выраженность эффекта. Не поддерживает лактат-ацидоз . В высоких дозах может увеличить потребность миокарда в кислороде (James L. Wynn, MDa and Hector R. Wong, Clin. Perinatol 2010, June, 37(2).
Показания	Низкий сердечный выброс, нарушение сократительной функции миокарда.
Противопоказания	Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиопатия с угрозой обструкции выходного тракта
Побочное действие	Тахиаритмии, гипертензия, эозинофильный (аллергический) миокардит, экстрасистолия, диспноэ, лихорадка, гипокалиемия
Дексаметазон
Доза и введение (при шоке)	Внутривенно струйно 0,5 мг/кг, при неэффективности - повторное введение каждые 2-6 часов.
Действие	Дексаметазон - синтетический кортикостероид с глюкокортикоидной активностью, в 25-30 раз сильнее гидрокортизона. Не обладает минералокортикоидной активностью. Оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Замедляет фагоцитоз и расширение артериол, препятствует развитию реакций гиперчувствительности. Повышает чувствительность сосудов к прессорным агентам. Усиливает эритропоэз, увеличивает количество нейтрофилов в крови, способствует перераспределению лимфоцитов (относительное уменьшение числа в кровяном русле) и их апоптозу (абсолютное уменьшение). Стимулирует глюконеогенез, снижает утилизацию глюкозы на периферии: повышает запасы гликогена в печени, приводит к гипергликемии, устойчивости к инсулину. Усиливает действия катехоламинов.
Показания	Шок (в составе комплексной терапии). Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний
Противопоказания	Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность
Побочное действие	Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, отрицательный азотистый баланс, тромбоэмболия, гипертрофическая кардиомиопатия (у недоношенных), артериальная гипертензия, ретинопатия недоношенных, вторичные грибковые или вирусные инфекции, крапивница, эритема, петехии, риск перфорации кишечника, НЭК, язвенный эзофагит, задержка натрия и воды, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, гипокальциемия, лейкоцитоз. При применении у ОНМТ и ЭНМТ в первую неделю жизни - в отдаленных последствиях - задержка нервно-психического развития.
Г идрокортизон
Доза и введение (при шоке)	Внутривенно (Солу-кортеф) 1-2 мг/кг каждые 6 часов с увеличением дозы до 2-2,5мг/кг каждые 3-4 часа по показаниям.
Действие	Оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, противоаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие, обладает минералокортикоидной активностью Повышает чувствительность сердечно-сосудистой системы к действию катехоламинов , что улучшает сократимость миокарда и повышает системное сосудистое сопротивление. Снижает продукцию простациклинов, которые являются эндогенными вазодилятаторами. Подавляет продукцию эндогенного оксида азота Оптимизирует работу капилляров, увеличивая эффективный ОЦК.
Показания	Шок (в составе комплексной терапии). Терапия надпочечниковой недостаточности при шоке. Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний.
Противопоказания	Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность.
Побочное действие	Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, повышение АД, тошнота, рвота, аритмии, кровотечения и перфорация ЖКТ, редко - повышение печеночных трансаминаз и ЩФ, аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), гипокалиемия, гиперкоагуляция, тромбозы, судороги, гипокальциемия, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), задержка жидкости и Na+ (периферические отеки), гипернатриемия, судороги при быстром внутривенном введении.
Г идроксиэтилкрахмал
Доза и введение (при шоке)	Внутривенно в виде инфузии 10-15 мл/кг в течение 20 мин
Действие	Плазмозамещающее действие. За счет способности связывать и удерживать воду обладает продолжительным по времени волемическим действием, увеличение ОЦК при этом почти эквивалентно введенному объему препарата.
Показания	Лечение гиповолемии и шока
Противопоказания	повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (в т.ч. к крахмалу); -гипергидратация; гиперволемия; застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких; тяжелые нарушения свертывающей системы крови; внутричерепное кровотечение; состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно­электролитного баланса (при использовании препарата на фоне дегидратации возможно развитие анурии, связанной осмотическим градиентом в канальцах за счет высокого содержания ГЭК в первичной моче). почечная недостаточность тяжелой степени, сопровождающаяся повышением уровня креатинина, олигурией или анурией; применение у пациентов, находящихся на гемодиализе; гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия.
Побочное действие	- в редких случаях могут возникать реакции повышенной чувствительности разной степени тяжести. во время введения возможно повышение уровня амилазы в сыворотке крови. при высоких дозах может отмечаться эффект дилюции (четкая зависимость от дозы), проявляющийся снижением гематокрита протеинов плазмы и факторов коагуляции. В связи с этим во время инфузии может быть снижена активность фактора VIII Виллебранда, могут увеличиваться время кровотечения и другие показатели свертываемости крови. Восстановление нормальных показателей происходит через 6 ч после инфузии (исследования на взрослых пациентах) введение больших объемов ГЭК может влиять на реакцию агглютинации и давать ложные результаты при определении группы крови. -при совместном применении с аминогликозидами возможно усиление их нефротоксического эффекта (описано для Рефортана).

Разрешены для применения у новорожденных в РФ следующие препараты:

Инфукол 6% (ГЭК 200/0,5) - синтетический коллоид, получаемый из картофельного крахмала.

Рефортан 6% (ГЭК 200/0,5) - производное частичного гидролиза восковидного кукурузного крахмала.

Волювен 6% (ГЭК 130/0,4) - раствор ГЭК, который получают из амилопектина кукурузы восковой спелости.

Приложение 2

Пример расчета вазоактивных препаратов

1. Допамин 4%

Количество Допамина рассчитывается по формуле:

Масса тела( фактическая)х5х1440/40000

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин Клинический пример. Вес новорожденного 2 000г, доза Допамина 5 мкг/кг/мин.

Количество Допамина: [2*5х1440)/40000=0,36

Следовательно нужно взять * 0,4 мл Допамина 4%, развести до 12 мл физиологическим раствором и начать инфузию со скоростью 0,5 мл/ч, что будет соответствовать скорости поступления Допамина 5 мкг/кг/мин. При увеличении скорости введения до 0,6 мл/ч, скорость поступления увеличится до 6 мкг/кг/мин и т.д.

Допамин 0,5%

Количество Допамина рассчитывается по формуле:

Масса тела( фактическая)х5х1440/5000

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин

2. Добутамин 1,25%

Количество Добутамина рассчитывается по формуле:

Масса тела( фактическая) х 5x1440/12500

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин

3. Адреналин 0,1%

Количество Адреналина рассчитывается по формуле:

Масса тела( фактическая) х0,5х1440/1000

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин