3.5 Хирургическая тактика при повреждении сосудов.

Повреждение вен.

Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].

Повреждение артерии.

Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].

Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].

Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:

- Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.

- Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.

- Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.

Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].

4. Повреждения периферических нервов.

Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1,5 до 4 % от всех травм. Результаты лечения пациентов с последствиями

повреждений периферических нервов конечностей в ряде случаев остаются неудовлетворительными. Поврежденные нервные волокна без хирургического вмешательства не срастаются, при этом периферическая

часть поврежденного нервного ствола подвергается закономерному дегенеративному процессу. Регенерация нерва после шва представляет сложный и длительный процесс, поскольку средняя скорость роста аксонов

у человека составляет 1–2 мм/сут. В настоящее время нет единого подхода к определению тактики ведения пациентов с травматическими нейропатиями периферических нервов. Стратегия лечения травмы периферической нервной системы претерпевает изменения, направленные на снижение хирургической

агрессии. Все шире применяются стимуляционные методы: внутритканевая электростимуляция и прямая электростимуляция нервных стволов.

Частота повреждений нервов связанных с переломом длинных трубчатых костей в зависимости от локализации повреждения по данным Campbell's Operative Orthopaedics (11th ed.) – 2007) [14]. :

Конечность	Кость	Нерв	Частота повреждения в %
Верхняя 74%	Плечевая	Лучевой Срединный Локтевой	70 8 22
	Лучевая и/или локтевая	Лучевой Срединный Локтевой	35 24 41
Нижняя конечность	Бедренная	Седалищный Большеберцовый Общий малоберцовый	60 20 20
	Большеберцовая и/или малоберцовая	Большеберцовый Общий малоберцовый Сочетанное повреждение	7 70 23

При переломах плечевой кости лучевой нерв повреждается в 14% случаев, из них: при переломе плечевой кости в средней трети 33%, 50% при переломе в дистальной части, 7% надмыщелковые переломы и 7% при вывихе гловки лучевой кости. Повреждения локтевого нерва происходят в 30% случаев (при переломе медиальнго надмыщелка). Срединный нерв травмируется только в 15% случаев (при вывихе локтевого сустава, в кистевом туннеле при травмах запястья или дистальных отделов плечевой кости). Травмы подмышечного нерва происходят в 5% случаев ( при вывихе плеча). Малоберцовый нерв чаще травмируется при переломе большеберцовой кости или при вывихе коленного сустава.

4.1 Анатомо-функциональная роль периферических нервов и признаки нарушений их повреждениях [6, 12,14].

1. Лучевой нерв – обеспечивает чувствительную роль тыла наружной части кисти, первого, второго и половину третьего пальцев, двигательную функцию кисти и названных пальцев.

При повреждениях лучевого нерва нарушается чувствительность на тыле наружной поверхности кисти и двигательные расстройства в зоне иннервации лучевого нерва, в результате развиваются признаки нарушения функции кисти и пальцев кисти с характерными признаками – висячая кисть, нарушение отведения первого пальца.

2. Локтевой нерв – обеспечивает чувствительную функцию на тыле кисти – половины третьего пальца, четвертого и пятого пальцев, а на ладонной поверхности половину четвертого, пятый палец и кисть на их уровне. Сгибательно-разгибательная функция осуществляется частично в третьем, четвертом и пятом пальцах.

При повреждении локтевого нерва нарушается сгибание и разгибание в четвертом и пятом пальцах. Нарушение чувствительности в зоне иннервации нерва – «когтеобразная» кисть.

3. Срединный нерв – осуществляет чувствительную иннервацию ладонной поверхности первого, второго, третьего и частично четвертого пальцев, а двигательную роль осуществляет в сгибателях. При повреждениях срединного нерва возникают нарушения в сгибания в первом, втором, третьем пальцах и выпадение чувствительности на ладонной поверхности лучевой стороны кисти, в результате кисть уплощается и приобретает вид «обезъяньей» кисти.

4. Бедренный нерв – обеспечивает чувствительную и двигательную функцию передней поверхности бедра и разгибателей голени ( переднюю группу мышц).

При повреждениях возникают нарушения сгибания голени из-за выключения иннервации четырехглавой мышцы бедра и передне-внутренней поверхности голени.

5. Малоберцовый нерв – иннервирует разгибатели, пронаторы пальцев стопы. Чувствительная функция осуществляется по наружной поверхности голени.

При повреждении малоберцового нерва нарушается разгибание пальцев стопы, а так же пронация стопы. Нарушается чувствительность наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

6. Большеберцовый нерв – иннервирует сгибатели голени и стопы, а так же супинаторы и является антагонистом малоберцового нерва. Обеспечивает супинацию и сгибание стопы, а чувствительные волокна иннервируют заднюю поверхность голени.

Повреждение большеберцоывого нерва вызывает нарушение сгибания стопы и пальцев стопы.

7. Седалищный нерв – обеспечивает иннервацию двигательную и чувствительную.

Однако не всегда повреждения бывают одинаковыми по характеру ранения, по мере воздействия и объему поражения ствола.

Поэтому повреждения могут быть полными и неполными (частичными), возможны внутриствольные повреждения (гематома, ушиб), которые затем дают функциональные неврологические расстройства, вплоть до полного выпадения функции нерва [11].