ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНЕИЕ «НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

РЕФЕРАТ

Тема: «ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ»

Специальность: травматология и ортопедия

Выполнил: клинический ординатор

Строганов Николай Владимирович

Куратор клинической ординатуры: д.м.н. Рерих Виктор Викторович

Новосибирск, 2016г.

Содержание:

1. Вступление.

2. Классификация.

2.1 Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF).

2.2 АО классификация повреждения мягких тканей при переломах.

2.3 АО классификация повреждение мышц/сухожилий.

3. Повреждение сосудов.

3.1 Классификация

3.2 Диагностика повреждений сосудов.

3.3 Принципы лечения повреждений сосудов.

3.4 Хирургические доступы.

5. Хирургическая тактика при повреждении сосудов.

4. Повреждение периферических нервов.

4.1 Анатомо-функциональная роль периферических нервов и признаки их нарушений при повреждении.

4.2 Классификация.

4.3 Виды повреждений периферических нервов.

4.4 Принципы лечения повреждений нервов.

4.5 Оперативное лечение.

5. Заключение.

6. Литература.

1. Вступление.

Перелом –нарушение целостности кости, вызванное высоким кратковременным механическим напряжением, относительно длительно действующим напряжением (перелом от усталости) или вследствие уменьшения прочности кости в случае заболевания (метастаз опухоли).

Каждый перелом имеет локальные или системные последствия. К локальным последствиям относят повреждения кожи, нарушающее механизм защиты от внедрения патогенных бактерий, значительное повреждение мышц, ведущее к нарушению кровоснабжения кости. Потеря костной субстанции ведет к дефекту кости, разрыв нерва – к нарушению моторики и чувствительности, разрыв сосуда – к потере конечности. Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов, называются осложненными [1].

Как описывает Соколов В.А [10]. системные последствия переломов определяются в первую очередь потерей крови. Величина кровопотери обычно зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков. При переломах бедренной кости кровопотеря достигает 2000 мл, костей голени – 600-1000 мл, плечевой кости – 300-700 мл, костей предплечья – 100-300 мл. У молодых пациентов закрытая потеря крови, в отличии от видимого кровотечения, скрывается из-за четко выраженной фазы компенсации. Потеря объема циркулирующей крови (особенно при закрытом повреждении) часто недооценивается у старых пациентов.

Тяжелой формой системной реакции на травму является травматический шок, ведущими причинами которого являются афферентная импульсация из очага повреждения, уменьшение объема циркулирующей крови вследствие кровопотери, нарушение функции жизненно важных органов, психоэмоциональный стресс.

Перелом, как любая травма, введет к освобождению катехоламинов и медиаторов. Возможным последствием может быть диффузное нарушение интравенозного свертывания крови [1,8,10].

Лечение переломов иммобилизацией обуславливает стаз в венозной системе, способствующий возникновению тромбоза, с последующей эмболией легких. Непрямыми последствиями переломов могут быть пневмония, у лежачих больных – пролежни и инфекция мочевыводящих путей.

Недостаточные лечебные мероприятия, способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

Каждое повреждение опорно-двигательной системы является причиной возникновения профессиональных, социальных и других проблем. Пострадавшему сложно привыкнуть к профессиональному отставанию, длительному нарушению функции, которое может сделать невозможной профессиональную деятельность, к необходимости частого лечения и отсутствия в семье и дома, неуверенности в профессиональной перспективе [1,5].

2. Классификация.

   1. Классификация переломов длинных трубчатых костей (ao/asif).

Существуют классификации переломов, такие как классификация по Каплану (1968), классификация по C.S. Neer (1970).

В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993г.), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения (Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер) [8].

Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?... Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.

Анатомическая локализация.

Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента.

Длинные кости, локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости:

1 = плечевая

2 = локтевая/лучевая

3 = бедренная

4 == большеберцовая/малоберцовая.

Сегменты кости.

Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости. Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент. Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости. До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе

центр его можно определить лишь после репозиции. Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра [5,8].

По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся

на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками

после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный

перелом) — имеется некоторый контакт, С (сложный перелом)

— контакт отсутствует.

Простой перелом (тип А) — одиночная циркулярная линия перелома

диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее

10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они

не влияют на лечение и прогноз. А1 — спиральный перелом, А2 — косой

перелом, A3 — поперечный перелом.

Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с

одним и более промежуточными фрагментами, при котором после

репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 — клиновидный спиральный перелом, В2 — клиновидный сгибательный

перелом, ВЗ — клиновидный фрагментированный перелом.

Сложный перелом (тип С) — оскольчатый перелом диафиза с одним

и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции

отсутствует контакт между проксимальным и дистальным

отломками, С1 — сложный спиральный перелом, С2 — сложный сегментарный

перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.

Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с

наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления

конечности. Переломы типа С — наиболее сложные повреждения

с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество

несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур

крупных суставов.

Проксимальный и дистальный сегменты

Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо «внесуставными» (тип А) или «внутрисуставными». Внутрисуставные переломы являются либо «неполными суставными» (тип В) или «полными суставными» (тип С).

С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Miiller et al. 1987) с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, Closed Integument = закрытый кожный покров, Open Integument = открытый кожный покров; МТ=Muscles, Tendon=повреждения подлежащих мышц и сухожилий.