Клинические синдромы заднебоковых грыж дисков Грыжи шейных дисков

Клиническая картина грыж шейных дисков во многом зависит от уровня поражения, направления смещения вы­павшего секвестра, анатомических особенностей шейного отдела позвоночника и в первую очередь от глубины позво­ночного канала.

Срединные грыжи шейных межпозвоночных дисков вызывают компрессию вентральной поверхности спинного мозга и расположенной здесь передней спинальной артерии. Наиболее часто срединное выпадение диска на­блюдается на уровне C_V – С_VI, (около 50 %), С_III – C_IV (25 % случаев), далее следуют по убывающей частоте уровни С_VI – С_VII, С_VII - Тh_I, и С_II—С_III. Имеются единичные сообщения о сдавлении спинного мозга грыжей диска на уровне зубо­видного отростка (Rosenberg et al., 1991). Авторы считают, что в этих случаях происходит перемещение грыжевого ма­териала в краниальном направлении под задней продольной связкой.

Клиническая картина в хронической стадии весьма по­лиморфна и трудноотличима от таковой при сдавлении спин­ного мозга задними остеофитами тел позвонков в условиях стеноза позвоночного канала.

Поэтому диагностический ключ к грыже диска следует искать в анамнезе. Как правило, уда­ется выяснить, что первые симптомы появились после не­ловкого движения, наклона вперед, во время рубки дров, поднятия тяжести. Больные в этот момент ощущают боль, прострел, чувство прохождения тока вдоль позвоночника, в руки и ноги, покалывание, онемение в руках.

Дальнейшее течение болезни может быть различным. В легких случаях при наличии достаточной глубины позвоночного канала кли­нические проявления ограничиваются цервикалгией, ожив­лением сухожильно-надкостничных рефлексов. При значительном пролабировании секвестров диска в канал подостро развивается синдром псевдомиелополирадикулоневрита. Преобладает болевой синдром с локализацией боли в шейно-грудном отделе позвоночника, в руках и но­гах. Боли усиливаются при движениях, наклоне и разгиба­нии головы. Отмечаются парестезии, термические дизестезии, снижение глубокой чувствительности в пальцах рук. Снижена вибрационная чувствительность в ногах. Умеренно выражены симптомы Нери, Ласега-Кернига. Сохранены сухожильно-надкостничные рефлексы. В половине случаев отмечаются патологические стопные знаки, тазовые нару­шения. Течение, как правило, регрессирующее. Однако в ¼ наблюдений возможны рецидивы заболевания, развивается стойкий болевой синдром с негрубыми мозаичными сен­сорными и двигательными симптомами выпадений. Такая картина заболевания обусловлена реактивным эпидуритом, арахноидитом спинного мозга. Синдром рассеянного склероза проявляется слабостью и скованностью в ногах с наличием гиперрефлексии, клону­сов, патологических кистевых и стопных знаков, отсутствием или снижением брюшных рефлексов. Поверхностные виды чувствительности сохранены, снижена вибрационная чув­ствительность в ногах. В большинстве случаев у больных оп­ределяется или имеется в анамнезе симптом Лермитта, па­рестезии в руках. В 1/3 случаев обнаруживается горизонталь­ный нистагм. Течение ремиттирующее, через несколько ме­сяцев или лет присоединяются парезы рук, негрубые тазо­вые нарушения, атаксия. Этот вариант характерен для высо­кой локализации грыжи — на уровне двигательных сегмен­тов С_III – С_VI и С_II - С_III в сочетании со стенозом позвоноч­ного канала и гиперлордозом.

Таким образом, в ранней стадии синдром срединной гры­жи шейного диска представлен цервикалгией, симптомом Лермитта, парестезиями в конечностях, пирамидной недо­статочностью, тетрапарезом, нарушениями глубокой и виб­рационной чувствительности.

Условно можно выделить синдром псевдомиелополирадикулоневрита, который чаще развивается при срединных грыжах нижнего шейного уровня (преимущественно C_V - С_VI) в условиях достаточной вместимости позвоночного ка­нала, и синдром рассеянного склероза при локализации гры­жи в среднем шейном уровне (чаще С_II – C_IV) в сочетании со стенозом позвоночного канала. Для срединных грыж харак­терно симметричное или асимметричное двустороннее поражение. Исходом заболевания могут быть выздоровление (та­кие случаи чаще всего правильно не диагностируются) или профессирование в миелопатию, спинальный арахноидит с разнообразными синдромами спинального поражения, ими­тирующими рассеянный склероз, сирингомиелию, боковой амиотрофический склероз, фуникулярный миелоз, спино-церебеллярные дегенерации, опухоль спинного мозга.

Парамедианные грыжи чаще представлены корешково-пирамидным синдромом. В анамнезе у больных, как правило, имеются указания на шейные прострелы и рецидивирую­щую цервикобрахиалгию. Во время очередного обострения болевого синдрома присоединяется пара- или гемипарез, иногда развивается типичный или обратный синдром Броун-Секара. В большинстве случаев имеются двусторонние пато­логические стопные знаки. Радикулярный синдром на сто­роне выпадения диска выражен нечетко, часто представлен лишь снижением или выпадением соответствующего реф­лекса, болью, парестезиями, небольшими участками гипестезии в зоне автономной иннервации. Умеренно ограничен объем движений в шейном отделе позвоночника. В ⅓ случа­ев наблюдается подострое прогрессирование заболевания с появлением амиотрофий рук, нарастанием нижнего парапареза, который, однако, длительное время остается асиммет­ричным. При отсутствии слабости в ногах синдром напоми­нает невралгическую амиотрофию плечевого пояса.

Боковые грыжи в шейном отделе подразделяются на чи­сто боковые, проникающие через зону унковертебрального сочленения в сторону позвоночной артерии, и заднебоковые — фораминальные, которые компремируют находящи­еся в межпозвоночном отверстии корешок и сопровождаю­щие его сосуды.

Чисто боковые грыжи дисков изредка являются причи­ной сдавления или окклюзии вертебральной артерии на уров­не позвонков С_II – С_VI, что может привести к нарушениям кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

Фораминальные грыжи межпозвоночных дисков с пора­жением корешка в 80 % случаев возникают на уровне C_V – C_VI и C_VI-C_VI, при этом соответственно повреждается ко­решок С₆ (в 30 %) и С₇ (в 50 % наблюдений). До 10 % случаев приходится на заднебоковые грыжи C_VII - Тh_I, по 5 % - на C_III – C_IV и C_IV-C_V.

Клиническая картина шейного дискогенного радикулита довольно типична. У большинства больных в анамнезе име­ются шейные прострелы, цервикалгия. В ⅔ случаев заболевание развивается остро. Проснув­шись утром, больной обнаружива­ет, что не может повернуть голову из-за резкой боли в шее. В течение нескольких часов боль нарастает, распространяясь в надплечье, лопат­ку, грудную клетку или руку. Каж­дый третий больной связывает по­явление боли с неловким движени­ем или травмой шеи.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и в сторону, противоположную лока­лизации боли. Резко ограничен объем движений в шее. Разгибание голо­вы, наклон в сторону поражения, осевая нагрузка на голову усилива­ют боль. Положительны симптомы Нери, Дежерина.

Пальпация позволяет обнаружить болевые точки на уровне поражен­ного двигательного сегмента: межостистой связки, паравертебральной, точки выхода спинального нерва из желоба поперечного отростка.

Локализация боли, парестезии ха­рактерны для поражения того или иного корешка:

С₃ - угол нижней челюсти - ухо;

С₄ - боковая поверхность шеи - надпле­чье;

С₅ - наружная поверхность плеча - лопатка;

С₆ - наружная поверхность предплечья - большой и указатель­ный пальцы;

С₇ - средний палец - по всей руке;

С₈ - мизинец — медиальный край кисти и предплечья;

Тh_I - медиальная поверхность плеча.

Вытяжение шеи уменьшает боль и парестезии. Через 1 - 2 недели обнаруживаются мышечные гипотрофии без выра­женных парезов, снижаются или выпадают соответствую­щие преимущественной корешковой иннервации сухожиль­но-надкостничные рефлексы. Обычно боль уменьшается к третьей неделе, выздоровление наступает в 75 % случаев через 1,5 - 2 мес. В 25 % наблюдений заболевание принимает затяжной характер, присоединяются нейродистрофические и вегетативно-сосудистые нарушения.

Даже незначительные изменения в шейном отделе позвоночника диктуют необходимость снабжения ортезом.

ОРТЕЗИРОВАНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Применение ортезов является базовым компонентом комплексного лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями шейного отдела позвоночника. Использование ортезов позволяет:

• компенсировать дефицит опорности;

• предотвратить дальнейшее смещение в ПДС;

• снизить травматизацию корешков нервов, позвоночных артерий;

• препятствовать асимметричному сокращению мышц;

• при необходимости имитировать собственный несостоятельный мышечный корсет;

• удержать шейный отдел в физиологически правильном положении;

• закрепить достигнутую коррекцию после сеансов массажа и мануальной терапии.

В зависимости от степени выраженности патологии, наличия осложнений назначаются ортезы: мягкоупругие (шина­воротник типа Шанца) либо жесткоупругие (головодержатель типа «Филадельфия»). При использовании соответствующих ортезов, осуществляется фиксация, стабилизация и разгрузка шейного отдела, чем достигается снижение нагрузки на все элементы ПДС.

Выбор шейного ортеза и режим пользования зависят от патологии позвоночника. Необходимо также учитывать возраст, род занятий пациента, степень выраженности мускулатуры.

Чем незначительнее повреждение позвонков, тем короче время использования ортеза: оно ограничивается несколькими часами в день (при поездках в транспорте, занятиях в школе, длительной статической нагрузке) или несколькими днями в период обострения патологического процесса до стихания болевых ощущений.

Обязательно следует предупредить пациента, что клинический эффект ортеза сам по себе может вызывать дискомфорт, даже при легком ограничении подвижности будет отмечаться сужение полей зрения пациента, и он вынужден будет использовать компенсаторные движения туловища. По мере использования шейного ортеза у пациента постепенно выработается правильный стереотип движений.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА

Одной из основных причин образования грудного остеохондроза выступает сколиоз (деформации позвоночника). Все предпосылки к развитию будущего остеохондроза формируются в школе. Грудной отдел является малоподвижным, поэтому симптомы такого остеохондроза заметно отличаются от симптоматики остеохондроза других типов. Во множестве случаев главное отличие грудного остеохондроза – отсутствие острой боли спины. В наличии лишь ноющие и тупые боли.

Основные симптомы остеохондроза грудной зоны таковы:

• Грудная боль, причем она значительно усиливается при движении и дыхании. Во множестве случаев боли при подобном остеохондрозе опоясывающего характера;

• Онемения, чувство, что в груди ползают мурашки;

• Сердечные, печеночные и желудочные боли. Грудной остеохондроз часто замаскирован под другие заболевания (например, язвенная болезнь, стенокардия, инфаркт, гастрит);

• Нарушения половых функций.

Из остеохондроза всех видов, грудной протекает не очень заметно. Грудной остеохондроз причиняет разрушительные изменения в межпозвонковых хрящах (дисках) этого отдела позвоночника, одновременно с вторичными изменениями самих позвонков. Грудная часть малоподвижна, поэтому там очень редко бывают смещения позвонков и образования грыж, которые способны вызвать остеохондроз. Это заболевание чаще всего бывает среди тех людей, которые придерживаются малоактивного образа жизни. Группа риска включает тех людей, которые работают сидя или очень продолжительное время проводят у компьютера, постоянно сутулясь и не меняя при этом положения корпуса.

Грудные корешковые синдромы

Корешок Т₂.Боль от второго грудного позвонка распрост­раняется в глубь шеи, в подключичную и подмышечную область.

Корешки Т₃-Т₆. Опоясывающая боль в виде полукольца иррадиирует от пораженного двигательного сегмента по со­ответствующему межреберному промежутку до края груди­ны. У женщин патология именно этих корешков является частой причиной масталгии (болей в молочной железе) или кардиалгии.

Корешки Т₇-Т₈. Боль распространяется от позвонков, рас­положенных ниже угла лопатки, по соответствующему межреберью до эпигастральной области. Может быть снижен верх­ний брюшной рефлекс.

КорешкиТ₉-Т₁₀.Характерна межреберная невралгия с распространением боли по нижнему краю реберной дуги в пупочную область. Ослаблен средний брюшной рефлекс.

Корешки T₁₁-Т₁₂.Боль от нижних грудных позвонков рас­пространяется по боковой стенке грудной клетки и живота в надлобковую и паховую область. Отмечается снижение нижнего брюшного рефлекса.

Р ис. 9 Локализация боли при дегенеративно-дисторфических процессах в грудном отделе.

Особенности клиники грудных корешковых синдромов – отсутствие заметных двигательных и объективных чувстви­тельных нарушений из-за наличия зон перекрытия между соседними корешками, преобладание симпаталгических и висцеральных проявлений ввиду широкого представитель­ства в них афферентных волокон от плевры, брюшины и диафрагмы. Боли усиливаются в положении сидя, лежа на спине, при резких движениях, нагрузке на позвоночник при переносе тяжестей, при кашле, чиханье.

Пальпаторно определяется болезненность паравертебральных точек на уровне пораженного двигательного сегмента и в межреберных промежутках по подмышечной и парастернальной линиям.

Грудные синдромы

Грудной прострел возникает при неудачном резком по­вороте головы, туловища, выполнении физических упраж­нений и проявляется резкой болью в нижнешейном или грудном отделе позвоночника. Кроме того, она локализует­ся в области лопатки, передней поверхности грудной клет­ки, в области сердца (при патологии нижнешейного отдела позвоночника), под лопаткой и в нижней трети грудины (при поражении позвонков Т_II-Т_VI). Повреждения нижнегрудно­го отдела позвоночника сопровождаются болями в передней брюшной стенке: в эпигастрии (T_VII-T_VIII), в подреберьях, вокруг пупка (Т_IХ-Т_Х), в подвздошно-паховых и надлобко­вой областях (Т_XI-Т_XII,). Подвижность позвоночника ограни­чена на уровне шейно-грудного или пояснично-грудного перехода. Отмечается напряжение паравертебральных и аб­доминальных мышц. Пальпация выявляет болезненность в зоне пораженного двигательного сегмента. Если источник болевой импульсации – реберно-позвоночное сочленение, больной отмечает резкое усиление боли при глубоком дыха­нии. Продолжительность боли при грудном простреле – от нескольких часов до двух недель.

Торакалгия клинически характеризуется хронической бо­лью в грудном отделе позвоночника, которая при обостре­нии достигает умеренной интенсивности в течение 1-2 недели сохраняется до 1-2 месяцев, затем наступает ремиссия на несколько месяцев. Чаще поражается средне- или нижне­грудной отдел позвоночника. Наиболее распространенной патологией является кифосколиоз, осложненный спондилоартрозом. Объективное обследование устанавливает локаль­ный гипертонус паравертебральной мускулатуры и болез­ненность в зоне вовлеченного в патологический процесс двигательного сегмента. В отличие от прострела боль менее острая, глубинная, мышечная, нет также выраженного ог­раничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника. С годами торакалгия может осложниться миофасциальным синдромом, абдоминалгией, висцеральными нарушениями.

Грыжи грудных дисков

Среди грыж дисков грудного отдела 75% приходится на срединные, или парамедианные, выпадения на уровне Т_ХI-L_I, наиболее часто поражается диск Т_ХI-Т_ХII (около 50%), далее следуют грыжи в среднегрудном отделе; крайне редко встречаются клинически значимые грыжи в верхнегрудном отделе позвоночника. Предрасполагающие факторы – юно­шеский или старческий кифоз, кифосколиозы, травмы по­звоночника, занятия тяжелой атлетикой, контактными ви­дами спорта.

Первый симптом у половины больных – тупая, плохо локализованная боль в спине, которая может быть одно-или двусторонней, опоясывающей. Боль умеренно выраже­на, нарастает при движениях, облегчается в положении лежа. Вскоре появляется онемение в ногах, парестезии, которые нарастают, распространяясь в восходящем направлении от стоп на голени, бедра и туловище. Некоторые больные ис­пытывают ощущения «обруча», «пояса», часто они соответ­ствуют уровню проводниковой гипестезии. В большинстве случаев слабость в ногах нарастает постепенно, присоединя­ются тазовые нарушения. Вегетативно-сосудистые расстрой­ства представлены отеками на ногах, цианозом, гипотерми­ей, нарушениями потоотделения. Выраженный спастический парапарез развивается обычно на 2-5-й год заболевания.

Однако примерно у трети больных отмечается ремиттирующее течение за счет преходящих нарушений спинального кровообращения или возникает инсульт с синдромом поперечного поражения спинного мозга.

Полное выздоровление наступает крайне редко, но в 20% случаев наблюдается длительная стабилизация процесса, со­храняются лишь болевые, сенсорные и вегетативные рас­стройства.

Из-за отсутствия типичных неврологических проявлений клиническая дифференциация срединных и парамедианных пролапсов грудных дисков затруднена. Необходимо подчер­кнуть возможность безболевых вариантов, формирования синдрома сирингомиелии, изолированной заднестолбовой атаксии при срединных грыжах и наличия выраженных асим­метрий неврологических нарушений, синдрома Броун-Секара, односторонних болей при парамедианных выпадениях дисков.

Боковые торакальные грыжи межпозвоночных дисков вызывают изолированный радикулярный синдром. Поставить диагноз боковой грыжи очень сложно. Это связано с несколькими факторами: во-первых, наличие зон перекры­тия в иннервации соседних дерматомов приводит к тому, что объективное обследование не обнаруживает расстройств чувствительности; во-вторых, практически невозможно вы­явить монорадикулярные мышечные нарушения в области грудной клетки и живота; в-третьих, вовлечение сегментар­ного аппарата вегетативной нервной системы сопровождает­ся симпаталгией и висцералгией, что является источником ошибочной диагностики заболеваний внутренних органов.

Ввиду отсутствия рефлекторного сколиоза, слабой выра­женности мышечно-тонических реакций в малоподвижном грудном отделе позвоночника, относительной непродолжи­тельности (2-3 недели) острого болевого синдрома большин­ство случаев фораминальных грыж грудного отдела не ди­агностируется.

Симптомы монорадикулярных поражений изложены под­робно в разделе «Грудные корешковые синдромы», здесь же уместно напомнить, что боль при торакальных радикулярных синдромах локализуется в области грудной клетки, живота, в паховой области, в половых органах. В 25% на­блюдений латеральные грудные диски могут осложняться хроническим симпаталгическим синдромом. Этот факт зас­тавляет заострить внимание на своевременной диагностике данной патологии и важности проведения активной тера­пии в острой стадии заболевания.

Торакальная миелопатия

Торакальная миелопатия встречается в неврологической и нейрохирургической практике реже, чем цервикальная. Это объясняется, с одной стороны, меньшей частотой остео­хондроза и грыж дисков на данном уровне, с другой – гиподиагностикой этой патологии за счет отнесения нижне­го спастического парапареза к поражению шейного отдела спинного мозга, а парестезий, болей в ногах, симптомов перемежающейся хромоты – к проявлениям поясничного остеохондроза. С учетом существующей в норме анатомичес­кой узости торакального позвоночного канала можно пред­полагать большую возможность его дальнейшего стенозирования при различных заболеваниях позвоночника.

Анализ клинической картины позволяет выделить у боль­ных с торакальной миелопатией четыре синдрома: корешково-пирамидный, амиотрофический, заднебокового и по­перечного поражения спинного мозга.

При корешково-пирамидном синдроме боли, парестезии, преимущественно постуральные, рецидивирующего харак­тера локализуются в грудной клетке, внизу живота, в паху, по переднебоковой поверхности бедер, чаще с одной сторо­ны. Объективное обследование обнаруживает зоны гипалгезии или гиперестезии корешково-сегментарного и провод­никового типов. Последний вариант с локализацией гипестезии на стопе и по наружной поверхности голени симули­рует поражение корешков L₅ и S₁.

В начале заболевания нередко отмечаются преходящие парезы стопы. В развернутой стадии имеется асимметричный спастический парапарез ног с патологическими стопными знаками. В ²/₃ случаев слабость преобладает в проксимальных мышцах ног. Симптомы натяжения слабоположительны у большинства больных. Функция тазовых органов существенно не страдает. Заболевание характеризуется хроническим ре­цидивирующим течением с медленным прогрессированием. Рентгеномиелографические данные указывают на полисег­ментарный стеноз на уровне дегенеративного кифосколиоза в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника.

Амиотрофический синдром чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела. Заболевание развивается подостро, в течение 3-4 недель прогрессирует слабость, появляются ат­рофии мышц преимущественно в области тазового пояса, разгибателей бедер, аддукторов. Угасают коленные рефлек­сы, снижается вибрационная чувствительность в ногах. Та­зовых нарушений не наблюдается. Со временем состояние стабилизируется. Амиотрофии стойкие. Развивается типич­ная для больного с миопатией «утиная походка». В половине случаев имеются фасцикуляции в мышцах ног, патологи­ческие стопные знаки. Характерные спондилографические проявления – деформирующий спондилез и выраженный спондилоартроз в нижнегрудных и верхнепоясничном отде­лах позвоночника.

Реже торакальная миелопатия проявляется заднебоковым синдромом. Возникают боли в нижнегрудном отделе позвоночника, в пояснице, парестезии в ногах, в течение 1-2 месяцев нарастают слабость в ногах, сенситивная атаксия. Выпа­дает глубокая чувствительность в пальцах стоп. Снижаются ахилловы рефлексы. На высоте заболевания определяются гипалгезия проводникового типа, непостоянные патологи­ческие стопные знаки. На спондилограммах и КТ выявляет­ся картина грыж дисков в нижнегрудном отделе с локаль­ным стенозом позвоночного канала. Почти у каждого тре­тьего больного в анамнезе имеются указания на травму по­звоночника с непродолжительным болевым синдромом.

Синдром поперечного поражения грудного отдела спин­ного мозга с тазовыми нарушениями может развиться остро после легкого ушиба позвоночника, прыжка с высоты или на фоне коллаптоидного состояния, перегревания в бане (¹/₃ наблюдений). В остальных ²/₃ случаев симптомы нарастают в течение нескольких недель или месяцев. Половина больных отмечают преходящие парестезии, слабость в ногах при ходьбе задолго до параплегии. Вялая плегия ног, проводниковая анестезия с выпадением всех видов чувствительности, за­держка мочи наблюдаются в развернутой стадии заболева­ния. Болевой синдром резко выражен у больных с воспали­тельными и опухолевыми поражениями позвоночника, в меньшей степени – при грыже диска. Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от его этиологии и степени преобладания компрессионного или сосудистого фактора в патогенезе миелопатии у каждого больного. Медленно нара­стающая компрессия мозга может длительно компенсиро­ваться. Инфаркт спинного мозга в связи с окклюзией арте­рии поясничного утолщения сопровождается необратимой деструкцией спинного мозга.

Наиболее частой причиной поперечного поражения спин­ного мозга в грудном отделе являются грыжи дисков, ту­беркулезный и гнойный спондилит, гемангиомы, остеобластомы, болезнь Шейерманна-May и другие деформации позвоночника в сочетании с конституциональной узостью позвоночного канала. Эти доброкачественные процессы при­ходится дифференцировать с метастазами рака в позвоноч­ник и миеломной болезнью.

Торакалгия

Боли в передней части грудной клетки обусловлены мио-дистрофическими изменениями в большой и малой грудных мышцах, в лестничной, грудино-ключично-сосцевидной, под­ключичной, а также в подвздошно-реберной и наружной косой мышце живота.

Левостороннее поражение большой грудной и подключич­ной мышц может имитировать боли в сердце, приступ сте­нокардии.

Справа между 6-7-м ребрами на 3 см кнаружи от края грудины в большой грудной мышце может находиться триггерная точка, активность которой сопровождается аритмией сердца.

Очаг миофиброза в грудинной мышце имитирует загрудинную боль при инфаркте миокарда. Выраженность боли не зависит от движений туловища.

Локализация боли в верхнем отделе спины в области лопатки с захватом задней поверхности зоны плечевого су­става и плеча характерна при вовлечении в процесс верхней задней зубчатой и подлопаточной мышц.

В межлопаточной области боль возникает при поражении лестничных мышц, подостной, трапециевидной, верхней задней и передней зубчатых мышц, а также многораздельной и под­вздошно-реберной мышц.

Наличие патологических очагов в лестничных мышцах приводит к широкому распространению отраженной боли, которая захватывает переднюю поверхность грудной клетки (тупая длительная боль в молочной железе у женщин), ме­диальный край лопатки и межлопаточную область, иррадиирует через надплечье в плечо (наружнозадняя поверхность), предплечье и на тыл кисти.

Боль в нижнезадних отделах грудной клетки обусловлена нейродистрофией паравертебральных мышц, нижней задней зубчатой мышцы, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота. Боль в боковых отделах грудной клетки наблюдает­ся при миодистрофии передней зубчатой и широчайшей мышц спины.