Введение

Боль в спине – одна из самых частых жалоб пациентов на приеме невролога или терапевта. Около четверти взрослого населения страдает от периодически рецидивирующих болей в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделах, либо их сочетанные формы.

К наиболее частым причинам относят боли, обусловленные патологией позвоночника: вертеброгенные боли в результате пролапса или протрузии межпозвонковых дисков, спондилеза, задних и боковых остеофитов, сакрализации, люмбализации, изменений в фасеточных суставах, анкилозирующего спондилита, спинального стеноза,нестабильности позвонково-двигательного сегмента, остеопороза, опухоли и т.д.

Боли в спине могут быть связаны с причинами невертеброгенного характера: миофасциальным болевым синдромом, психогенными болями, отраженными болями при заболеваниях внутренних органов.

Частота заболеваний ПНС в значительной степени обусловлена входящими в ее состав структурами, которые имеют большую протяженность, обычно лишены костных прикрытий и потому подвержены травматическим поражениям. Их незащищенность гематоэнцефалическим барьером способствует значительной уязвимости ПНС к различным токсическим воздействиям. Являясь одной из главных причин временной нетрудоспособности, поражения ПНС имеют большую социальную значимость.

Причина заболеваний ПНС может быть различной: травматическое повреж-дение (закрытая или открытая травма), компрессия, ишемия, метаболические, иммунные, некоторые наследственные болезни, инфекционные и аллергические поражения, соматогенные токсические влияния, экзогенная, в частности алкогольная и лекарственная, интоксикация. В связи с этим неоднозначен патогенез поражений периферической нервной системы и возможности оказания при них медицинской помощи.

Для распознавания заболеваний вертеброгенного и невертеброгенного характера существует большое количество лабораторных и инструментальных методов исследования. Каждый их них дает достаточно объективную дополнительную информацию о состоянии болезни пациента.

Для более грамотного и последовательного изложения вопросов предложенного учебно-методического пособия, целесообразно следовать следующему принципу:

1. Общие представления о строении и функции позвоночного столба человека.

2. Анатомо-физиологические особенности отделов позвоночника:

2.1. шейный отдел позвоночника

2.2. грудной отдел позвоночника

2.3. пояснично-крестцовый отдел позвоночника

3. Общая характеристика клинических синдромов при вертеброгенной патологии

3.1. Шейный отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

3.2. Грудной отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

3.3. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: рефлекторные, корешковые синдромы (клинические формы);

4. Общая характеристика клинических синдромов при заболеваниях периферической нервной системы (ПНС). Поражения нервных корешков, узлов, сплетений:

А. Уровень поражения:

4.1. Шейный отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

4.2. Грудной отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

4.3. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

Б. По патогенезу:

4.1. Аксонопатии

4.2. Миелинопатии

В. Множественные поражения корешков, нервов

Г. Поражения отдельных спинномозговых нервов

Д. Поражения черепных нервов

5. Методы диагностики заболеваний позвоночника, и периферической нервной системы.

6. Вопросы дифференциальной диагностики

7. Принципы лечения: медикаментозное и немедикаментозное и др.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

Составленное учебно-методическое пособие соответствует плану проведения практических занятий студентам IV курса медицинского факультета по темам: «Вертеброгенные заболевания нервной системы» и «Заболевания периферической нервной системы».

Учебно-методический материал в данном пособии может быть полезен для врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей, занимающиеся вопросами веретебрологии, патологии периферической нервной системы.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕРВНО-ПОЗВОНОЧНОГО КОМПЛЕКСА

Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика.

Выполняет четыре основных функции: опорную (опора для головы, плечевого пояса и рук, органов грудной и брюшной полостей; величина позвонков увеличивается в размере от шейных до крестцовых); защитную, амортизационную (мышцы, связочный и суставной аппараты, межпозвоночные диски, наличие кривизн(кифозы и лордозы) и двигательную (за счет функционирования межпозвоночных суставов, которые обеспечивают движение вокруг трех осей – фронтальной, сагитальной и вертикальной).

Под действием силы тяжести сформированы в детстве физиологические изгибы позвоночника кпереди (лордозы) в шейном и поясничном и кзади (кифозы) – в грудном и крестцово-копчиковом отделах. Правильная конфигурация позвоночника свидетельствует о хорошем состоянии костно-мышечной системы. В позвоночнике выделяют передний и задний комплексы (рис.1).

Передний комплекс образован телами позвонков и расположенными между ними межпозвоночными дисками. Вдоль переднебоковой поверхности позвоночного столба натянута передняя продольная связка. Задняя поверхность дисков ипозвонков укреплена узкой задней продольной связкой, волокна которой тесно связаны с фиброзным кольцом диска.

Рис. 1. Позвоночный двигательный сегмент:

передний комплекс позвоночного столба (тела позвонков, межпозвоночные диски, передняя и задняя продольные связки);

задний комплекс позвоночного столба (нижний суставной отросток; связки заднего комплекса (надостная, межостистая, желтые связки); верхний суставной отросток)

Передний комплекс принимает на себя около 80% осевой нагрузки на позвоночник. Диск, состоящий из эластичного ядра и плотного фиброзного кольца, вплетенного в края смежных позвонков, выполняетфункцию гидравлического амортизатора, равномерно распределяя нагрузку на площадки позвонков.

В шейном отделе позвоночника важной анатомической структурой переднего комплекса являются унковертебральные суставы, которые образованы боковыми отделами площадок тел смежной пары позвонков за счет наличия костных выступов на верхней площадке нижерасположенного позвонка.

В состав заднего комплекса входят отходящие от заднебоковых поверхностей тел ножки позвонков, пара верхних и нижних суставных отростков, задние отделы дужек с перекидывающимися между ними желтыми связками, остистые и поперечные отростки с соответствующими связками.

Этот отдел позвоночника обеспечивает его подвижность и принимает на себя 20% нагрузки по вертикальной оси при нормальной форме вертебрального столба.

Рис.2 Позвоночный двигательный сегмент (ПДС).

Пара тел позвонков, соединенная диском, суставами, связками, представляет собой функциональную единицу позвоночного столба и называется «позвоночным двигательным сегментом» или ПДС. Задняя поверхность тел, слегка выступающего фиброзного кольца диска, прикрытого задней продольной связкой, а также дужки позвонков, соединенные сзади желтыми связками, образуют позвоночный канал, в котором расположен покрытый твердой мозговой оболочкой спинной мозг.

Ниже второго поясничного позвонка в дуральном мешке находятся корешки конского хвоста, обеспечивающие иннервацию ног и тазовых органов.

Межпозвоночные отверстия ограничены спереди заднебоковыми краями тел и диска, в шейном отделе – унковертебральным отростком, сзади – суставной парой, сверху и снизу – вырезками дужек позвонков.

Через межпозвоночное отверстие проходят корешки спинного мозга, сопровождающие их сосуды, здесь же залегает чувствительный узел (рис. 3).

В шейном отделе нумерация корешка соответствует нижерасположенному позвонку, в грудном и поясничном – вышерасположенному.

Наиболее подвижны шейный и поясничный отделы позвоночника, в грудном отделе движения ограничены ребрами, поперечными и остистыми отростками.

Сгибание в шейном и поясничном отделах приводит к удлинению позвоночного канала, разгибание – к укорочению и уменьшению его переднезаднего диаметра за счет выпячивания диска и желтых связок. Наклон в сторону уменьшает вертикальный размер межпозвоночного отверстия почти наполовину. Максимальный наклон шеи сопровождается расплющиванием спинного мозга, механическим напряжением в зоне передних и боковых столбов. При разгибании спинной мозг расширяется в переднезаднем направлении, компрессии подвергаются задние столбы; боковой наклон сопровождается сдавлением сосудисто-нервного комплекса в межпозвоночном отверстии.

Рис.3 Межпозвоночное отверстие

межпозвоночный диск (1)

студенистое ядро (2)

фиброзное кольцо (3)

передняя продольная связка (4)

нижняя суставная поверхность (5)

поперечный отросток (6)

дугообразное соединение (7)

поперечный отросток (часть удалена) (8)

надостистая связка (9)

межостистая связка (10)

желтая связка (11)

остистый отросток (12)

межпозвоночное отверстие (13)

задняя продольная связка (14)

тело позвонков (15)

К анатомическим структурам, жестко стабилизирующим позвоночный двигательный сегмент относят:

- межпозвоночный диск;

- две пары фасеток дугоотростчатых суставов смежных позвонков;

- межостистая связка

Рис. 4. Вскрытый спинной мозг.

Исходя из особенностей биомеханики позвоночника наибольшее значение для спинного мозга и его корешков имеет размер сагиттального диаметра позвоночного канала, который оказывается наименьшим в нижнешейном и нижнепоясничном отделах (14–15 мм).

Узкой частью канала является также среднегрудной отдел, где площадь его сечения не превышает 2,3 см². Эти уровни являются опасными в отношении компрессии нервных структур при любой патологии позвоночника.

Спинной мозг кровоснабжается, главным образом, через передние корешково-спинальные артерии, основные из которых попадают в позвоночный канал с корешками С₆, Тh₆, Тh₁₀–Тh₁₂, L₅ или S_I, чаще слева. Это следует учитывать при оценке клиники вертеброгенных заболеваний, так как ограничение пространства на уровне указанных выше межпозвоночных отверстий может привести к тяжелым повреждениям спинного мозга ишемического типа.

Рис. 5 Вскрытый спинной мозг (поперечный срез)

Основной характеристикой биомеханики позвоночника является его стабильность – способность выносить нагрузки с ограниченным объемом смещения позвонков, что предотвращает повреждения дисков, связок позвоночного столба и находящихся в нем спинного мозга и его корешков. Пассивная стабилизация обеспечивается костными элементами путем опоры смежных позвонков на их тела и пару фасеток дугоотростчатых суставов.

Состояние равновесия поддерживается эластическими свойствами, тургором диска за счет равномерного распределения нагрузки на фиброзное кольцо диска и замыкательные пластинки тел. Динамическая стабилизация обусловлена вязкоэластическими свойствами фиброзного кольца, капсул суставов и связочного аппарата позвоночника. Мощная система паравертебральной мускулатуры, мышц живота реализует активную произвольную и рефлекторную стабилизацию позвоночника.

В течение жизни позвоночник подвергается значительным статическим и динамическим перегрузкам, постоянной микротравматизации, в нем происходит естественный процесс изнашивания, старения, возникают патологические дистрофические изменения, которые проходят известные стадии. Последовательно во времени развертываются фазы дисфункции, нестабильности и рестабилизации.

В фазе дисфункции поражаются самые подвижные, несущие наибольшую осевую нагрузку, нижнешейные инижнепоясничные двигательные сегменты.

Процесс может протекать скрыто, бессимптомно или проявляться болевым синдромом.

Шейный прострел, цервикалгия, люмбаго или люмбалгия провоцируются:

- физическим перенапряжением,

- пребыванием в неудобном положении,

- неловким движением,

- переохлаждением.

П оявление боли свидетельствует о повреждении структур позвоночника, имеющих болевые нервные рецепторы, которые обнаружены в телах и надкостнице позвонков, в связочном аппарате, особенно в задней продольной связке, передней стенке твердой мозговой оболочки, наружной трети фиброзного кольца диска, в капсулах суставов.

Передний комплекс позвоночника, заднюю продольную связку, фиброзное кольцо диска, твердую мозговую оболочку, дужки и тела позвонков иннервирует синувертебральный возвратный нерв. Он отходит от спинномозгового нерва дистальнее межпозвоночного ганглия и, присоединив к себе серые симпатические ветви, возвращается в позвоночный канал.

Задние структуры позвоночника, и прежде всего капсулы дугоотростчатых суставов, содержат окончания медиальных нервов, происходящих из задних ветвей спинальных.

Рис.6 Примеры заболеваний межпозвоночных дисков

Инъекции гипертонического раствора в область диска или сустава сопровождаются иррадиацией боли в конечности; при раздражении других структур позвоночника возникает локальная боль (Dwyeretal., 1990).

Нарастающая дисфункция является следствием микротравматизации, повторных компрессионно-ротационных перенапряжений дисков и суставов, растяжения, надрывов связок позвоночника. Вначале болевой синдром в основномобусловлен рефлекторным спазмом паравертебральной мускулатуры на уровне одного-двух сегментов, позже в результате повреждения фиброзного кольца, капсул суставов боль иррадиирует в конечности –цервикобрахиалгия, люмбоишалгия.

Поломка стабилизирующих структур позвоночника приводит к патологически избыточной подвижности в пострадавшем двигательном сегменте –стадия нестабильности.

Разболтанность дугоотростчатых суставов вследствие слабости капсул, эрозии фасеток при ориентации суставных щелей в сагиттальной плоскости вызывает переднее соскальзывание позвонка – спондилолистез. Преимущественное повреждение диска и его фиброзного кольца в случаях расположения осей суставов ближе к фронтальной плоскости способствует заднему смещению позвонка –ретролистезу.

Результатом сочетанного поражения суставов и фиброзного кольца диска является ротационная нестабильность. Для этой стадии характерна динамическая, возникающая при движениях травматизация сосудисто-нервных структур позвоночного и корешкового каналов с рецидивирующим болевым синдромом и неврологическими знаками.

Исходом дистрофического процесса является рестабилизация двигательного сегмента за счет фиброза и остеофитоза тел позвонков и суставов. Резкое ограничение подвижности, или анкилоз, тел соседних позвонков приводит к функциональному выключению соответствующего двигательного сегмента. При хорошей пластичности опорно-двигательного аппарата, отсутствии аномалий развития, широком позвоночном канале может наступить клиническое выздоровление и боли в позвоночнике исчезнут.

У людей с конституциональной узостью позвоночного канала дистрофический процесс вызывает дополнительное критическое стенозирование вертебрального и корешкового каналов с соответствующими клиническими проявлениями.

В зависимости от характера и распространенности дистрофического процесса в позвоночнике стеноз захватывает один (при остеохондрозе) или несколько (при спондилоартрозе, первичном деформирующем остеоартрозе) сегментов. Может наступить избирательное сужение позвоночного или корешкового канала или развиться их сочетанное поражение.

Р ис. 7 Основные патологиче­ские процессы, развиваю­щиеся при дегенеративно-дис­трофическом процессе.

Таким образом, вследствие прямохождения позвоночник человека испытывает значительные механические перегрузки, что приводит к относительно быстрому его изнашиванию. Уже на втором десятилетии жизни диски начинают подвергаться дистрофическим изменениям, и этот процесс, прогрессируя во времени, захватывает всё новые сегменты. Практически каждый человек в течение жизни отмечает тот или иной дискомфорт в различных отделах позвоночника. Заболевания и неврологические осложнения возникают при образовании грыж дисков, грубом остеофитозе в области тел, суставов позвоночника, при некоторых аномалиях его развития, дисплазиях позвоночника, узости позвоночного канала, осложнениях травм, вторичных спондилопатиях, деформациях позвоночного столба.

Клинические проявления ряда первичных болезней позвоночника зависят от их локализации в том или ином отделе вертебрального столба, стадии дистрофического процесса в позвоночнике, размеров позвоночного и корешковых каналов, от того, какой комплекс позвоночника (передний или задний) захвачен патологическим процессом. Например, поражения шейного и грудного отделов позвоночника приводят к сдавлению спинного мозга, в поясничном отделе повреждаются корешки конского хвоста. При узости канала симптомы заболевания позвоночника и неврологические осложнения развиваются быстрее, чем обычно. Поврежденный дистрофическим процессом диск чаще поражается гнойной инфекцией, но может в этой же ситуации долго сохранять свою высоту (на спондилограммах) при наличии опоры на мощные переднебоковые остеофиты между телами позвонков. Повреждение переднего комплекса иногда длительно протекает бессимптомно, лишь пролабирование в канал фрагментов диска, утолщение задней продольной связки, значительный эпидуральный процесс угрожают спинному мозгу; если же поражены суставной отросток, дужка, унковертебральное сочленение, желтая связка, у больного сразу же развивается корешковый болевой синдром.

Абсолютное большинство вертеброгенных заболеваний нервной системы связано с дистрофическими поражениями позвоночника. Традиционно все разнообразные дегенеративно-дистрофические процессы обозначаются термином «остеохондроз» (в англоязычной литературе – «спондилез»). Такой подход сложился исторически и связан с большим опытом, накопленным в результате хирургического лечения грыж дисков. В настоящее время хорошо известна клиника дискогенных корешковых синдромов (так называемых радикулитов), изучаются биохимические нарушения в дисках в процессе их дистрофии и возникающие при этом иммунологические изменения.

Наличие остеохондроза, в том числе осложненного грыжей диска, что в настоящее время легко доказывается с помощью КТ, МРТ позвоночника, далеко не всегда коррелирует с клинической картиной заболевания (даже крупные выпячивания и грыжи могут протекать бессимптомно).

Рентгенологи, невропатологи, ортопеды, обращая внимание на очевидные признаки остеохондроза, нередко упускают из виду скрытую патологию в соседних сегментах позвоночника.

Спондилоартроз, первичный деформирующий остеоартроз, оссифицирую­щий лигаментоз имеют свои патогенетические, морфологическиеи клинические особенности, что позволяет выделять специфические клинико-рентгенологиче­ские синдромы, знание которых расширяет наши представления о вертеброген­ных неврологических проявлениях и дает возможность правильно решать во­просы дифференцированной терапии, прогноза, экспертизы трудоспособности при данной патологии.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

К анатомическим особенностям шейного отдела относятся:

1. Слабый мышечный корсет в области шеи.

2. Небольшие размеры и низкая механическая прочность позвонков шейного отдела.

3. Отсутствие межпозвонковых дисков на уровнях между первым позвонком и черепом, первым и вторым позвонками.

4. Наличие менискоидов. Капсула, окружающая межпозвонковый сустав, как бы вдается в суставную межпозвонковую щель, ее наружные отделы выполнены своеобразным кольцом коллагеново­хрящевой структуры, которое по своему строению и функции напоминает мениск коленного сустава, оно названо менискоидом. При неожиданно возникших резких движениях может травмироваться менискоид, что приведет к функциональной блокаде ПДС, острой простреливающей боли, а затем рефлекторному напряжению околопозвоночных мышц.

5. Расположение позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. Эти сосуды осуществляют кровоснабжение мозжечковых, стволовых, затылочных отделов головного мозга. При смещении позвонков вследствие механического воздействия уменьшается просвет позвоночных артерий, снижается кровоток, что может привести к серьезным последствиям – ­ангиоэнцефалопатиям, кохлеовестибулярным (головокружения, тошнота, ощущение шума или звона в ушах) и визуальным расстройствам.

6. Наличие относительно узких межпозвонковых отверстий, уменьшение которых (например, при снижении высоты диска) может стать дополнительным фактором риска компрессии нервных корешков.

7. Строго горизонтальное положение нервных корешков на выходе из межпозвонковых отверстий, в связи с чем они легко травмируются костными разрастаниями в области межпозвонковых суставов.

8. Наличие в шее образований, непосредственно влияющих на состояние равновесия, сосудистых структур (каротидные и позвоночные артерии), сердечнососудистой системы.

При остеохондрозе шейного отдела пациенты испытывают боль, обусловленную корешковым, вегетативно­-дистрофическим, спинальным синдромами. Эти синдромы могут встречаться у больных изолированно или сочетаться. Кроме того, больные жалуются на ограничение подвижности шеи, хруст при движениях. Объективно можно определить крепитацию (поскрипывание, хруст) и выраженную болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков.

В зависимости от уровня поражения боль может иметь разную локализацию. При расположении патологического очага на уровне C_II-­C_III боли возникают в области шеи, затылка, ключицы, надплечья и плеча; на уровне С_IV­-C_V - распространяется по всей руке с иррадиацией в пальцы кистей; С_VI-­C_VII - захватывает переднебоковую часть грудной клетки.

Вегетативно-­дистрофический синдром характеризуется появлением синдрома передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо-кисть, синдромом позвоночной артерии, висцеральным кардиальным синдромом.

Позвоночные артерии выходят через отверстия позвонков и образуют базилярные артерии, осуществляющие питание жизненно важных областей центральной нервной системы. Наличие нестабильности в ПДС приводит к формированию остеофитов (краевых костных разрастаний), артрозов межпозвонковых суставов, которые раздражают сплетения позвоночных артерий или их сдавливают, что ведет к развитию недостаточности в вертебробазилярной системе. Компрессия позвоночных артерий спазмированными мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы), костными образованиями (при врожденных аномалиях, например, платибазии) приводит к развитию типичного синдрома позвоночной артерии ­ головные боли, шум и звон в ушах, головокружение, двоение в глазах, повышение артериального давления. Нередко развиваются вестибулярные расстройства, вегетативно­-сосудистые пароксизмы.

Кардиальные расстройства возникают у больных с поражением седьмого шейного и первого грудного позвонков, поскольку на этом уровне расположен спинальный отдел эффекторного аппарата симпатической нервной системы. Ирритация из этого отдела приводит к возникновению болевых ощущений в области сердца – «шейной стенокардии». Боли могут быть различной продолжительности и интенсивности. Они усиливаются или ослабевают при изменении положения шейного отдела позвоночника. Иногда по клинике эти боли трудно отличить от стенокардитических. В таких ситуациях должен быть подтвержден или отвергнут, прежде всего, коронарный генез болей. В пожилом и старческом возрасте сочетание остеохондроза и ишемической болезни сердца является закономерным. Спинальные синдромы могут сопровождаться парестезиями (ощущение онемения кожи), нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и рефлексов.

СТАДИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с рентгенологической картиной дал основание выделить основные отличительные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника:

I стадия - выпрямление физиологического лордоза.

II стадия – нестабильность в ПДС с развитием в нем подвывиха и торсии позвонков, снижения высоты межпозвонкового диска (МПД) I степени (степени снижения дисков примечание см. ниже).

III стадия –­ снижение высоты МПД II ст., субхондральный склероз, наличие передних, задних и задне­боковых компактных краевых разрастаний (остеофитов), спондилоартроз, сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

IV стадия – значительное снижение высоты МПД III ст., массивные задние остеофиты, спондилоартроз, значительное сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Примечание: Высота МПД измеряется на боковых рентгенограммах. В норме она увеличивается сверху вниз. Различают три степени снижения высоты МПД:

I – высота пораженного МПД равна высоте вышележащего;

II – высота пораженного МПД на ¹/₄ меньше вышележащего;

III – высота пораженного МПД в 2 раза меньше расположенного выше диска.